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标题: 谈三仁汤轻开上焦肺气


laozhongyi

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发表于 2016-3-22 16:31  资料  个人空间  短消息  加为好友 
谈三仁汤轻开上焦肺气

    

    《温病条辨》“三仁汤方:杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”
    书中并没有对三仁汤做详细方解,只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”
    当代方书对本方的解读,多从以药解方的角度,认为本方有“宣上畅中渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出:“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热,以利其下。虽然三焦兼顾,其实偏重中焦。”陈潮祖在《中医治法与方剂》一书中也说:“方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热,数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳化燥湿于中。”
    上述方解似无不通之处,临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但,有一个问题必须面对,就是创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”?当然,有一点可以肯定的是,作者绝不是无意或者笔误。
    细读原文,在本方证论述中,有这样一句话:“(湿温)上焦最少,病势不甚显张。中焦病最多,详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容,人参泻心汤方证中有“此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也”的论述。读及此,我们可以明白,三仁汤所治证为邪在上焦之表,如邪入中焦之里,则当治以“通降”之法。当然,“三焦均受病者,则用分消”尚有“邪从上焦来,还使上焦去”一法。
    这样,我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫,闭阻阳气,病位偏于肺表,治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”,治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”,通过“气化”以达“湿化”。而反过来,诸症表现为“气不化”,“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的,而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。
    读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案:“又前日左关独浮而弦,系少阳头痛,因暑而发。用清胆络法。兹左关巳平其半,但缓甚。舌苔白厚而滑,胸中痞闷,暑中之热已解,而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿:生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显,本案用方为三仁汤加减方,案中治法为“宣上焦气分之湿”。
    这时,笔者想到了后世的那句名言:“湿热治肺,千古不易。”(这里的“肺”,不是“脾”之笔误)。
    我们可以再一次体会到温病学家用药的轻灵自有他轻灵的妙处。

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