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标题: 从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤


laozhongyi

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发表于 2016-7-14 16:19  资料  个人空间  短消息  加为好友 
从两则湿疹病案谈黄连茯苓汤

    

    陈无择《三因方》黄连茯苓汤,本为六丙年岁水太过,寒气流行、水胜土复所立之方,而细细玩味文中二则病案,一成人,一小儿,发病时、加重时、迁延时、就诊时,都不离少阴君火。细读龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解,缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”,方义之“专利水清热”,则黄连茯苓汤之治少阴君火病机,不言自明矣,故用之多效。
    乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症,甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端,笔者学用紫菀汤、备化汤等乙未年运气方于儿科临床,亦每获奇效。2016进入丙申年岁首,连遇两则首诊失治的湿疹病案,去年临床常用多效之方,今却全然无效,百思莫解。困顿之下,试用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤,不意药到病除,拨云见日。现将此二则病案记录于下,附加个人浅薄心得,以期抛砖引玉,通过讨论,加深对黄连茯苓汤和三因司天方临床应用的认识。
   【病案一】
    赵某,男,59岁。2016年2月11日初诊。
    患者全身皮疹伴瘙痒两年。两年内,患者先后反复数次门诊、住院治疗,静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数,外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂,甚至形成静脉点滴激素依赖,亦曾多方问诊于中医,服中药近百剂,但均无明显效果。因听闻笔者治愈小儿顽固性湿疹,遂来儿科门诊求治。刻诊患者全身密集黄豆大小红斑、丘疹,背部尤重,表面多有溃破及大量鳞屑附着,抓痕明显,全身皮肤干燥、脱屑,瘙痒剧烈,入夜尤甚,辗转难眠。舌暗红,苔黄厚腻,脉滑。诊断:湿疹。
    笔者尝读顾植山教授临证医案,凡症见风疹燥痒者,喜用当归饮子加味,窃闻同门临证摹仿,皆多速奏功。笔者去年师法学步,收效甚著,未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉,不禁暗喜,此非为营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属?自谓成竹在胸,便从容遣方,期覆杯而愈。
    处方:西当归15克,干生地15克,北口芪15克,炒白术15克,大川芎15克,白蒺藜15克,西防风15克,制首乌12克,荆芥穗12克,生甘草9克,紫草根10克,土茯苓12克,粉丹皮6克,薏苡仁15克,5剂,每剂水煎成300毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。
    二诊(2016年2月16日):患者述皮疹继有新萌,此起彼伏,诸症一如既往,未见逆转,且近日腹胀不适,大便失调。笔者闻已便惑,当归饮子,屡试不爽,为何此例竟无寸功,莫非辨证失当?
    细察患者新疹略带水泡状,舌苔较前更加厚腻,脉滑数,酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方,惴惴然以期改观。
    处方:广藿香10克,苏叶梗(各)10克,川黄连6克,白僵蚕10克,净蝉衣10克,干生地30克,川厚朴10克,制苍术10克,薏苡仁30克,绵茵陈15克,西升麻10克,炒枳壳10克,炙甘草10克,嫩青蒿(后下)15克,5剂,每剂水煎成300毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30克,日1剂,煎汤放凉冷敷患处一日数次。
    三诊(2016年2月22日):患者仍述症状如故,唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果,夜间瘙痒转为阵发,虽能勉强入睡,但痒甚时仍有惊醒,一夜数次。常规辨证,内服上方,似亦无功。
    正愁眉不展时,忽忆顾植山教授讲座中曾述及,北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好,但金元以后,用圣散子方多无效,当时刘完素的解释是“此一时,彼一时,奈五运六气有所更,世态居民有所变”。前用当归饮子有效,今则无效,难道也是此一时彼一时?
    又再详加问诊,患者2014年(甲午)2月初起皮疹,是岁少阴君火司天;2015年(乙未)5月后明显加重,时恰值二之气少阴君火客气加临;此时就诊,又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云:“谨守病机,各司其属。”此患皮疹瘙痒,病机十九条云“诸痛痒疮,皆属于心”。张介宾《类经·疾病类·一》注曰:“热甚则疮痛,热微则疮痒。心属火,其化热,故疮疡皆属于心也。”三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设,尤适用于丙申年“少阳在上”,“寒盛火郁之会”(见龙砂医家缪问有关黄连茯苓汤之方解)。
    道理虽通,但疗效究竟何如,未见临床实例,心中无底,蹀躞不下。然既无方可用,抱着不妨一试的想法,遂处方如下。
    处方:川黄连10克,赤茯苓12克,麦门冬12克,车前子(包煎)10克,细通草10克,炙远志10克,法半夏10克,淡黄芩10克,生甘草10克,薏苡仁30克,广藿香10克,制苍术10克,建泽泻6克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成300毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。
    四诊(2016年2月27日):患者喜述几无新疹出现,瘙痒明显减轻,发病加重至今年余,首次一觉天明。药既中的,遂守方再进,予上方续服5剂。
    2016年2月29日电话随访,皮疹大部分结痂,瘙痒症状大为减轻。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望,斩获首功,消其痌瘝,长吾志气!
    【病案二】
    赵某,男,3.5岁。2016年2月19日初诊。
    患儿全身皮疹伴瘙痒两年余。患儿自2013年9月起全身散在皮疹,随年龄增加,不轻反重。两年多来,去过多家西医院求治,反复住院治疗,效果不显。目前除外涂各种药膏暂时可缓解剧烈瘙痒外,即使激素冲击治疗亦无法控制病情发展。患儿家长哭诉,患儿自皮疹后几未进食过任何蛋白质,肉蛋奶等对此患儿皆属奢望。因多方求治西医无效,似已无处寻药,今首次就诊中医,虽对中医中药将信将疑,但见患儿每日之痛苦,实属无奈,只得一试。
    刻诊患儿面色萎黄,身形瘦小,全身散发大小红斑、丘疹,部分融合成片。表面因搔抓多有溃破,流脓流水,瘙痒剧烈。双手最为严重,多处溃破,几无完好皮肤。指缝、甲缝亦有皮疹渗出脓水,十指指甲全部增厚、变形,甲板浑浊如同灰指甲(笔者于初心头颇为疑惑,此儿时年尚幼,何染如此严重之灰指甲?因好奇问及家长,方知经多家三甲西医院多次检查并检测确诊,此并非灰指甲,正乃严重湿疹所致)。舌暗红,苔薄黄腻,脉濡数。察患儿刻下证候舌脉,处当归饮子加味,似无不当。因而故技重施,信手拈来。
    处方:西当归12克,干生地15克,北口芪9克,杭白芍15克,大川芎9克,白蒺藜15克,西防风15克,制首乌9克,荆芥穗9克,生甘草9克,广藿香12克,土茯苓12克,炒白术12克,制苍术9克,建泽泻6克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。
    二诊(2016年2月24日):患儿皮疹渗出及瘙痒几无改观,搔抓不停,不思饮食,舌尖红赤,舌苔较前稍厚腻,略黄,舌中部尤为明显,脉濡数。
    当归饮子治疗风疹瘙痒一向神效,此患儿已是近日来第二例用之无效的病案,家长对中医中药本抱偏见,如今也未见效,似更增疑虑。当时,案一赵某已经三诊开了黄连茯苓汤,然尚未四诊,疗效未知,但对该方在理论上已经有了印象。于是耐心询问,患儿2013年(癸巳)9月发病,时值四之气客气少阴君火加临,《圣济总录》谓“气与运同,灼化所居,湿热相搏”;2014年(甲午),少阴君火司天,“少阴之化热,若热淫所胜,即怫热至,火行其政,民病皮肤痛,……甚则疮疡胕肿”;2015年(乙未),岁运少商金,火乘其敝,“宜以苦燥之温之,甚者发之泄之,不发不泄,则湿气外溢,肉溃皮坼,而水血交流”。抑或此正该患经久难治,迁延至今,不轻反重之因?此偶然耶,必然耶?
    此时就诊,恰值丙申初之气客气少阴君火加临时段,于是再予黄连茯苓汤一试。不求应手辄痊,但愿减其苦痛。
    处方:川黄连9克,赤茯苓10克,麦门冬10克,车前子(包煎)9克,细通草9克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,生麦芽9克,春砂仁6克,薏苡仁15克,生姜片3克,大红枣5克,5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。
    三诊(2016年2月29日):患儿皮疹大部分结痂,瘙痒明显减轻,患儿已不再搔抓。家长更是喜极而泣,不知如何表达。
    彼时,案一赵某已经四诊,其既数剂收功,此儿获效自当不疑。上方已然见功,理应守方,酌加芳香化湿之广藿香6克,再服5剂,以固疗效兼运脾开胃。
    2016年3月2日电话随访,家长喜述皮疹结痂,渐与周边正常皮肤平复,几无瘙痒,肤色渐变,明显向正。
    【分析与讨论】
    陈无择《三因方》黄连茯苓汤,本为六丙年岁水太过,寒气流行、水胜土复所立之方,而细细玩味此二则病案,一成人,一小儿,发病时、加重时、迁延时、就诊时,都不离少阴君火,此何故哉?笔者请教了顾植山教授,细读了龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解:“岁水太过,寒气流行,邪害心火。此而不以辛热益心之阳,何耶?按六丙之岁,太阳在上,泽无阳焰,火发待时。少阴在上,寒热陵犯,气争于中。少阳在上,炎火乃流。阴行阳化,皆寒盛火郁之会也。故病见身热,烦躁,谵妄,胫肿,腹满等证,种种俱水湿郁热见端。投以辛热,正速毙耳。丙为阳刚之水,故宗《内经》气寒气凉,治以寒凉立方,妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降,寒能胜热者,平其上下之热。更以黄芩之可左可右,逐水湿清表里热者,泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻,专疗浮肿。车前色黑,功达水源。甘草为九土之精,实堤御水,使水不上凌于心,而心自安也。心为君主,义不受邪,仅以远志之辛,祛其谵妄,游刃有余。心脾道近,治以奇法也。但苦味皆从火化,恐燥则伤其娇脏,故佐以麦冬养液保金,且以麦冬合车前,可已湿痹,具见导水功能。土气来复,即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙,岂思议所可及哉。”
    缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”,方义之“专利水清热”,则黄连茯苓汤之治少阴君火病机,不言自明矣。笔者自忖:临床每遇难治之证,常法常方,百无一效,然施以运气方,不出数剂辄愈,前乙未年之紫菀汤、备化汤如是,今丙申之黄连茯苓又复如是,五运六气之高妙,“岂思议所可及哉!”

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