老中医论坛_传承中医的力量!
游客: 注册 | 登录 | 搜索 | 统计 | 设为首页 | 帮助


标题: 李克绍《伤寒解惑论》(下) (转载)


laozhongyi

超级版主 
Rank: 8Rank: 8

UID: 1
精华: 1
积分: 13
帖子: 505
经验: 07级 已经发了505篇文章咯快8级咯
阅读权限: 150
注册: 2006-11-14
失踪:
 
发表于 2016-11-1 16:26  资料  个人空间  短消息  加为好友 
李克绍《伤寒解惑论》(下) (转载)

    


  第四章  《伤寒论》六经串解

     《伤寒论》有397法,113方,学者常常感觉庞杂难记。现在把它串起来,使之若网在纲,有条不紊,这对于记忆、掌握、融会贯通来说,是有帮助的。

  一、太阳病串解

     (一)太阳和太阳病

  太,是大的意思。人体法面积,以肤表为最大,所以肤表之阳称为太阳。
  肤表是荣卫循行之地,荣行脉中,卫行脉外。其中主要是卫气,它在荣气的支援下,起着温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合的卫外作用。所以太阳的职能,实际就是卫气行在体表的职能。旧注称“太阳为一身之藩篱,主肤表而统荣卫。”“统荣卫”,就是把太阳的功能,概括为荣、卫的功能。
  太阳既然主肤表而统荣卫,所以外邪中于肤表之后所引起的荣和卫的病理反应就叫做太阳病。譬如卫气为了抗邪,而更全力以赴地趋向于体表,就会脉浮、发热,同时又不能正常的卫外,就必然恶寒。这些体表卫分的异常表现,也就是太阳病的必有症状。
  脉浮、发热、恶寒,虽然是太阳病必见的症状,但是严格说来,这只能叫做表征,仅凭这几个症状来确定太阳病,是不够的。因为在别经受病时,其前驱期,有的也会出现这样的表征。因此要确定太阳病,还必须在表征的基础上再有太阳病所独有的特点---头项强痛,才能说明病不但在肤表,而且也在太阳的经络,才是最典型的太阳病。

    (二)太阳病的分类和治疗

  太阳病在卫气职能方面的改变,不但能表现为发热恶寒,而且还必然影响其司开合的功能而表现为有汗或无汗。在正常情况下,卫气总是能开能合,以适应人体体温的调节和汗腺排泄的需要。但在受邪后就不同了,有的人是卫气但开不合,有的人是卫气但合不开。但开不合的就有汗,有汗就使荣弱而脉浮缓;但合不开的就无汗,无汗荣就不弱而脉浮紧。脉浮紧者必身疼痛,脉浮缓者身不痛。这就形成了太阳病的两大类型,无汗是凝敛的象征,叫太阳伤寒;有汗是疏泄的象征,就叫太阳中风。
  伤寒和中风的关键问题,是卫气有开合之异,随之而来的,又使荣阴有强弱之分。这样就为其以后的发展变化,具备了不同的内在条件,也为其当前的辨证论治,提供了可靠的依据。
  太阳病的发热,在程度上虽然伤寒和中风之间,也有差别(伤寒的发热重,中风的发热轻),但都是卫气受邪后的病理兴奋,这在医学术语上叫作“卫强”,卫强就需要发汗以泄卫,泄卫就是驱邪。无汗脉浮紧的伤寒,关键在于开毛窍,必须用麻黄汤峻汗。而有汗脉浮缓的中风,不但不能用麻黄,而且还要照顾到荣弱,就只能用桂枝汤。桂枝汤中有芍药、甘草酸甘化阴,来配合桂枝、甘草辛甘以缓汗,所以最适用于有汗的太阳中风证。这样,麻黄汤和桂枝汤就成了发汗治太阳病的两大主方。
  《伤寒论》中太阳病的篇幅虽然大,但对于太阳病的分类和治疗就是这样简单,其余都不是单纯或正式的太阳病,而是太阳病的兼证、夹证或变证。

  (三)太阳病的兼证、夹证、变证

  疾病的过程,就是邪正斗争的过程。由于感邪有轻重,体质也有不同,所以不但能出现不同的兼证、夹证,也有不同的斗争结果---变证。有的是痊愈了;有的是接近于痊愈;有的是在表征的同时,又有不同的兼证;也有的表征虽然消失,却出现了另一些症状;平时的宿疾隐患,也可能随着太阳病而复发。总之病的发生不是千篇一律的,而且也不可能老是停留在一定的症状上。下面扼要的讲一讲太阳病兼证、夹证和变证的症状与治疗。

  1、兼证   伤寒脉浮紧、身疼痛、不汗出而兼见烦躁的,是阳气被郁太重,麻黄汤的辛温不利于烦躁,必须在此基础上,倍用麻黄,再加入石膏、姜、枣,变为辛凉重剂的大青龙汤,以发越郁阳。
  阳气郁闭的时间较长,荣卫滞涩,以致脉象由浮紧变为浮缓有力,身虽不痛,却不轻矫、不灵活,但也能乍有轻时,和少阴病不同的,表示外邪已有顽固难拔之势,也用大青龙汤。
  太阳病兼项背强几几的,是邪入经输,无汗用葛根汤,有汗用桂枝加葛根汤,兼解经输之邪。
  太阳中风兼喘的,或者太阳病误下之后,表征未解,同时又出现微喘的,用桂枝汤都要加入厚朴、杏仁。
  2、夹证    身体痛烦,不能自转侧,脉浮虚而涩的,是风中夹湿。小便不利。大便不能成硬的,用桂枝附子汤。小便自利,大便成硬的,用去桂枝加白术汤。关节疼痛,小便不利,或身微肿的,用甘草附子汤。
  伤寒表不解,发热而喘、咳,是夹水气,用小青龙汤,解表兼散水。
  头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利的,是心下夹有水饮,用桂枝去桂加茯苓白术汤。
  3、变证:太阳病的变症,有是自然演变的,有是治疗不得当而造成的。为了叙述上的方便,把前者叫作“自变”,把后者叫做“治变”
    (1)自变   是指病情自然发展所起的变化。自变是从量变到质变,一般是渐变,所以病后日数的多少,有着极为重要的参考价值。例如:
  ①愈,愈也是变
  ②将愈,是变轻了。
  伤寒变轻,是由整日的发热恶寒,变为间歇发作。一日二三度发,面有热色的,用桂枝麻黄各半汤。若仅仅是日再发,面无热色,是表邪更轻,改用桂枝二麻黄一汤。
  中风变轻,是由整日的发热汗出,变为间歇的时发热自汗出,这仍是卫气不和,可在估计其将要发热自汗出之先。服桂枝汤发汗,也有发热已不明显,却常自汗出而不愈的,也是病在卫分,也用桂枝汤。
  以上都是将愈未愈时的残留症状。
  无汗脉浮紧的伤寒,可能出现衄血。衄,也是将愈的表现。但也有点滴不成流,衄而不愈的,仍要发汗。
  ③水的代谢异常:在三焦气化本来就不很充实的患者,在患中风过程中,由于常自汗出,或患伤寒后经过发汗而表仍未解,都可能进一步减弱其决渎的功能,使水但能上行外泛,而不能充分地下输膀胱。但这又不能泛出体外,就必然停蓄体内而形成蓄水症。蓄水形成后,其主要症状是小便不利、消渴,甚至水入即吐,形成水逆。表征未解,也必兼有脉浮、微热等。应用五苓散温通三焦,化气行水,表里两解。
  ④血的循行异常   上述之衄,就是热行异常,除此以外,又因足太阳膀胱的经脉,络肾属膀胱,所以太阳经中之热,有可能循经入腑,结于下焦、膀胱部位的血分,形成蓄血症。血结在小腹部位,便会出现小腹硬满或拘急、小便自利、如狂或发狂等症。小腹拘急,其人如狂的,其血尚未凝固,有可能自下而愈。不自下的,必须用桃核承气汤下之。小腹如果不是拘急,而是硬满的,是血已凝固,不攻不能自下,其人发狂的,用破血重剂抵挡汤攻之。尚未发狂的,可以峻药缓攻,改用抵挡丸。
  ⑤转属:是病已离开太阳,转入另一经。出现往来寒热,胸胁苦满等症的,是转入少阳。濈然汗出,大便秘结等症的是转属阳明。既然已经转入别经,就当按别经的原则论治。
     (2)治变  这里所说的治变,并不包括治愈,而是专指治疗不得当,使病情更加复杂,向坏的方向所起的变化。
  因治疗不当所促成的变化和自然演变不同,它不是渐变,而是突变,因此,日数的参考价值,就不如自变者那样重要。但是误治之后所致成的结果,除了关系到所采用的治则和方剂外,也取决于内因,而内因条件的形成,总是也与日数的或多或少有些关系。
  治变可分为伤正和邪陷两类。
  ①伤正  不是伤阳,就是伤阴,或者阴阳两伤。
  伤阳轻的,只是阳气轻微受挫,其向外的气机未变,这样就仍当解表。如下之后其气上冲者、“微喘者”都是。这都当仍用桂枝汤解表,只是喘者当再加厚朴、杏仁以宣降肺气。如下之后“脉促胸满”者,是阳气受挫较重些,外邪已接近内陷的边缘,用桂枝汤就得就得减去酸敛的芍药,使之更有利于宣通胸阳;又有发汗太过,遂漏不止的,是伤了肤表的卫阳,当用桂枝加附子汤。加附子的目的,是助卫阳以固表止汗。以上这些方剂,还都没有越出桂枝汤的加减范围。
  伤阳重的,则多表征消失,转虚转寒,甚至阳虚不能温化而导致水饮内动。例如出现“叉手自冒心,心下悸欲得按”的,是心阳虚,用桂枝甘草汤壮心阳。心阳伤而兼有烦躁,或甚至惊狂的,多由火劫所致,兼烦躁的用桂枝甘草龙骨牡蛎汤;变惊狂的,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。发汗后服胀满的,是脾阳虚而气滞,用厚朴生姜半夏甘草人参汤建中除满。脾阳伤而吐逆不止的,用甘草干姜汤温中。汗下后下利清谷。是伤脾肾之阳,用四逆汤温脾肾;汗下后昼日烦躁不得卧,夜而安静的,是阴盛格阳,用干姜附子汤引阳归阴。这都是平素体质不同,哪一脏的脏气不足,就会出现哪一脏阳虚的症状。
  因阳虚而水饮内动的,多是伤及脾、肾之阳。因为脾主散精,肾为水脏,所以伤及这两脏时,就会导致水饮为患,例如吐下后,心下逆满,气上冲胸的茯苓桂枝白术甘草汤症,就是脾阳伤不能散水而形成的,又如发汗后,其人仍发热,心下悸、头眩、身闰动、振振欲擗地的,是肾阳虚而水上泛,论中用真武汤扶阳镇水。还有,脐下悸,欲作奔豚的,是肾阳虚不能蜇藏,肾水有上凌的趋势,当用茯苓桂枝甘草大枣汤以降冲镇水。此外还有的用烧针疗法,针处被寒,引致奔豚发作,气从小腹上冲心的,与桂枝加桂汤以镇冲气,暖水脏。又有水停胃中,汗出不渴的,可用茯苓甘草汤温胃散水。
  伤阴,伤的仅仅是津液轻度耗损,如发汗后轻度口干,或暂时行小便量少,可以静待津液恢复,不治自愈。较重的则耗阴伤血,如发汗后身疼痛、脉沉迟的,用桂枝新加汤益血和荣卫;脚挛急的,用芍药甘草汤养阴舒筋。特别是内因已有蕴热的患者,发汗伤阴之后,更容易化热化燥,加速其转属阳明。如大汗出、脉洪大、口干舌燥的,用白虎加人参汤清热生津。发汗不解,反蒸蒸发热的,与调胃承气汤釜下抽薪。
  阴阳两伤的,当扶阳与益阴兼顾。如“发汗若下之,病仍不解,烦躁者”用茯苓四逆汤。方中四逆汤扶阳,又加人参茯苓,养阴益气以安神。又如“发汗病不解,反恶寒者”,也是阴阳两虚,与芍药甘草附子汤,方中芍药甘草益阴,附子助阳。
  ②邪陷   邪陷是和伤正分不开的,正气不伤,邪气就不能内陷。邪陷多是误治造成的,但也有自然演变的,邪陷后的变症,有协热利、虚烦、痞、结胸等。
  协热利:协热利是表邪未解,而同时又出现下利的症状。下利有热利、寒利的不同,所以治法也不同。如太阳病,外症未解,而数下之,以致下利不止,心下痞硬,表里不解的,是挟热寒利,当温中和表,桂枝人参汤主之。太阳病,桂枝症,医反下之,遂热利不止,脉促、喘而汗出的,是挟热热利,当请里解表,葛根芩连汤主之。
  虚烦  虚烦是邪热乘宗气之虚陷入胸膈所致,热邪内扰,所以心烦不眠,甚至反复颠倒,心中懊恼。进一步还可能胸中窒塞、心中结痛。但未与有形之痰水相结,所以心下按之不硬。本症舌苔黄白厚腻,多伴有身热不去。治疗当清热除烦,栀子豉汤主之。呕者,栀子生姜汤;气息不足,栀子甘草汤;下后心烦腹满的,是气机不畅,栀子厚朴汤;大下后身热不去、微烦、上热下寒的,栀子干姜汤。
  痞   痞是病人自觉心下满闷,痞塞不通。有气痞与痞硬两种,气痞都是胃部受下药挫伤后,无形之热,郁聚心下所致,所以虽觉塞闷,但按之不硬,可用大黄黄连泻心汤泻热、消痞。兼有恶寒的,当辨清是表未解,还是表阳虚。表未解的多兼有表热,当先解表,后攻痞;表阳虚的,是无热汗出,当用附子泻心汤。
  痞硬则与前者不同,它是脾胃气机呆滞,脾不升清,胃不降浊,以致湿浊壅聚心下,所以按之较硬,但不是石硬。清气不升浊气不降,就会兼有呕吐或泄泻。治法当健脾和胃,辛开苦降,用半夏泻心汤。兼食伤干嗳食臭的,用生姜泻心汤。吐泻过于急迫,干呕不止,心烦不安,下利频繁的,用甘草泻心汤。
  此外还有一种痞硬,既不吐又不泻,却嗳气不止,嗳出的气,又没有伤食的气味,这是痰阻气逆所致,当消痰开结,用旋复代赭汤。
  结胸  结胸是热邪内入与痰水相结。根据病情的轻重,可分为大结胸和小结胸。大结胸症或结在胸中或结在心下,或联及小腹,按之石硬,疼痛拒按,不按亦痛,,并兼有短气、懊恼、烦躁等症,脉多沉紧。治法当泻热逐水。结在胸中偏上的,用大陷胸丸;结在心下或下连小腹的,用大陷胸汤。小结胸症,正在心下,范围狭小,按之则痛,不按不痛。这是热与痰结,脉多浮滑,当用小陷胸汤荡涤除热。
  此外还有寒实结胸,它是寒痰内结,并无热邪,随意虽然硬痛却没有烦躁、头汗、舌苔黄等阳热症状。应用温下法,与以三物白散。

  (四)汗法综述

  太阳病变症中的全部和夹症中的一部分,其治法都是为了纠偏救弊,而不是太阳病的正治法。太阳病的正治只是发汗。所以要掌握太阳病的治法,只要把发汗法作一归纳就够了。

   1、太阳病的发汗,首先要辨脉辩症。发热、汗出、恶风,脉浮缓的,是卫强荣弱,宜桂枝汤。发热、恶寒、无汗、脉浮紧的,是卫强荣不弱,宜麻黄汤。其中尤其重要的是脉象,桂枝汤的主脉是浮弱,如果脉象浮弱,就是无汗也得用桂枝汤。麻黄汤的主脉是浮紧。如果要用麻黄汤,除了要有无汗这一症状外,脉象至少也得浮而不弱。各方的主脉,也就是另一方的禁忌脉。
  2、方剂随症灵活加减。例如桂枝汤的加减方就有:加厚朴、杏子,加附子,去芍药,去芍药加附子,加葛根等汤。就连葛根汤,也是桂枝汤加葛根、麻黄而成。又如大青龙汤、小青龙汤,都是麻黄汤的加减方。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤,又都是二方合成的复方。所以只有灵活加减,才能适应各种特殊的情况。
  3、发汗应掌握先后缓急。例如表兼里实的,要先发汗后下,否则就有邪随下药而内陷的可能。表兼里虚里寒的。应先温补,后发汗,或温汗兼行,或补中寓汗(法)。不然就会发汗伤阳,里虚更重,出现吐利腹胀满等变症。
  4、掌握禁忌症。发汗须有充足的津液,并由阳气来鼓舞。因此凡阴虚、血少、阳虚、里寒的患者,都忌发汗。必须发汗时,需要配入其他益阴或助阳的药物。
  5、熟悉汗解的几种可能。太阳病除了服药发汗以外,还有可能正气恢复,外邪自解。这能出现以下几种情况:  
  (1)不战不汗出而解者。这是邪衰正复,阴阳自和。
  (2)不战而汗出解者。这是正气充实,邪衰不能与正气相争。
  (3)郁冒汗出而解者。这是正气稍虚,邪又不重,所以汗出不甚顺利。
  (4)战而汗出解者。这是正气本虚,驱邪吃力,所以发战。
  (5)发狂而汗出解者。这是外邪较重,正气由虚转实,两不相容,所以出现狂汗。
  后两种作汗形式激烈,得汗则生,不得汗则危

  二  阳明病串解


  (一)阳明和阳明病

  阳而曰明,就是阳气极盛的意思,所以阳明也称盛阳。结合到人体脏腑具体功能来说,唯有胃肠消化道能腐熟水谷,化生荣卫,热能最大,所以生理上的阳明,实际是指的胃家。
  胃家,即整个消化道。它不但肩负着腐熟水谷的消化作用,而且也肩负着排泄粪便的传导作用。在健康情况下,热能正常,消化正常,传导也正常,便没有症状出现,但受邪后就不同了,盛阳感邪,其热愈炽,热炽于里,蒸发于外,就会身热、汗自出、不恶寒、反恶热。影响传导就必宿食、粪便留滞,形成“胃家实”。前者是阳明病的外症表现,后者是阳明病内在的实际情形。

  (二)阳明病的类型与治疗

  阳明病因传导失职会形成里实,因邪热炽盛会形成里热,因此阳明病的特点就是既热且实。但是由于里实的程度不尽相同,里热的程度也不尽相同,这就使阳明病在临床上能表现为许多类型。其中最常见的可划分为两种:一是偏重于里实的,主要是宿食、粪便留滞在肠胃之中,腹满、便秘是主症,现在都习惯称之为腑症;一是偏重于里热的,主要是无形之热亢盛于躯壳之里,身热、自汗是主症,现在都习惯称之为经症。先分述如下

  1、阳明腑症的分类与治疗:阳明腑症,就是《伤寒论》中所说的“胃家实”。它的形成,出现在以下几种情况
  有在未病之先,就津液素亏,感邪后未经任何治疗,即大便不行的,叫做太阳阳明;有病后治疗不当,津液耗伤,以致大肠干燥,大便不行的,叫做少阳阳明;有里阳素盛,感邪后又与肠胃中宿食、粪便相结的,叫做正阳阳明。前二者是津亏里实,不是热;后者是热盛里实,关键是里实又加里热。由此可见。腑症的本身,又可因有热或无热,大实或小实,再次分为不同的类型。
  (1)太阳阳明的症治:太阳阳明的形成,有两种情况,一是其人津素亏,感邪后,津液的调节,相形见绌,就导致肠道更形干燥,大便不行,此种患者,寸口脉必浮而兼芤。浮表示阳有余,芤表示阴不足,以有余之阳,消烁其不足之阴,津液内竭,大便即硬。
  另一种情况是其人胃气素强。胃强就能化湿,小便必利。胃强则脾受其制约,不能摄持津液以滋润大肠,却任其下趋膀胱,大便就会硬而不行。此种患者,趺阳脉必浮而兼涩,浮即表示胃气亢进,涩即表示津液由小便丧失。
  前者是脾无津液输布而穷约;后者是脾受胃的制约,有津液也不能输布。所以太阳阳明,也就是脾约症。
  脾约症有一特点,即其人并无热邪内结,不过由于津液不继而便秘,所以即使多日不大便,也无所苦。当润肠通便,用麻子仁丸。
  (2)少阳阳明的症治
  少阳阳明,是指病人经过发汗或利小便等治疗以后,津液耗伤,肠道干燥,因而出现里实、内烦、大便难等阳明症而言。“少阳”是阳明腑症中的一个词,并不是专指少阳病误治后形成的阳明病。其兼内烦的,治法与正阳阳明相同。内无烦热,仅仅是排便困难的,可用导法---即灌肠法,促其排便。
  少阳阳明大便难的形成,和脾约一样,都是由于津液不足,但是两者的病机不同。脾约症是津液素亏,少阳阳明的大便难是津液由耗伤而亏。津液素亏的,脉或芤或涩,而治疗伤津的,只是暂时性津液不继,脉非但不芤不涩,而且也不浮。因此在症状上,二者同样是无所苦,但是脉芤脉涩的,必须用润肠药,不能等待其自欲大便,而后者则可待其自欲大便时,临时导而通之。
  (3)正阳阳明的症治
  正阳阳明,是宿食、燥粪与热邪相结。它不是无所苦,而是兼有腹满、腹痛、潮热、心烦、谵语等症。所以正阳阳明比脾约、大便难为重,也可以说是最典型的胃家实。
  胃家实的同时,又兼有腹满、腹痛、潮热等症状,这说明不仅仅是内实,也是内热。这就不是单纯用润法或导法排出大便就能取效的,必须在通便的同时,又要泻热,才最为理想。这就必须改用攻下法。
  下法是为肠胃中的实热开了一下出之路。但是由于热的程度不同,实的程度也不同,所以方剂也应有缓下、峻下的区别。调胃承气汤、小承气汤、大承气汤,就是根据这一情况制定出来的不同方剂。下面把三方的作用和适应症,概括起来介绍如下
  ①调胃承气汤的运用:调胃承气汤,有芒硝涤热,大黄去滞,甘草和胃,无枳实、厚朴等气分药,是和胃缓泻剂,所以适用于里虽有热,但不甚实,虽有结滞,大便却不甚坚硬的患者。例如患者大便不算硬,但却心烦或谵语,说明是阳明有热,就应以本方和胃泄热。又如发汗后出现蒸蒸发热者,或用吐法后出现腹胀满者,一是里热外蒸,一是胃燥失降,但都不至于因汗法或吐法而致成大便硬,因此都当用本方。一以釜下抽薪,一以和胃降气。
   ②小承气汤的运用:小承气汤比调胃承气汤多枳、朴,无芒硝、甘草。其涤热之力,次于调胃承气汤和大承气汤,通便之力,优于调胃承气汤,加大用量。则接近于大承气汤,所以适用于里热不甚而大便已硬者。例如凡出现谵语或心烦,是阳明里热,同时又大便已硬者,用本方。又如宿食内结,心下烦躁、硬满,是结在胃而不在大肠,只可和胃,不可峻攻,也用本方。又如腹大满不通,本当用大承气汤,但其热未潮,或虽已潮热,而同时又有大承气汤的禁忌脉,如脉弱、脉滑而疾等,都应以小承气汤代之。
  此外还有的在服大承气汤泻下之后,大便不久又硬的,但其量必少。这样就不需要大承气汤峻攻,亦可改用本方,消除未尽之邪。
  ③大承气汤的运用:大承气汤是小承气汤加重了枳实、厚朴的用量,以气药为君,又加芒硝。其煎法又是后入大黄,使其气锐行速。因此它是峻下剂,应用于里热较甚而又大满大实的患者。其具体运用,有通便泄热和攻下燥屎两个方面。
  通便泄热是在大便已经成硬,发热恶寒等表症已不存在,同时又兼见潮热、谵语、手足浆浆汗出,又无脉弱、脉滑疾和阴津欲竭等弱点的情况下用之。其中最主要的两个症状是潮热和大便硬,凡大便硬而热不潮,是小承气汤症;热已潮而大便不硬,是调胃承气汤症,都不能用大承气汤。攻下燥屎,燥屎是由宿食逐渐煎熬、积存而形成的异常干硬的粪块。它不同于一般的大便硬,燥屎常滞留于肠道折叠处,或受阻于溃疡、斑痕、憩室。大小多少不等,顽固难下,有时虽然腹泻,燥屎亦不下行,所以极易形成肠梗阻,是阳明病中极为严重的病变。燥屎在临床上常能出现这样一些情况:一是患者丝毫不能进食,甚至嗅到臭味,即不能耐受,这是屎气上熏所致。二是阵发性绕脐剧痛,这是肠欲传导而燥屎不动。三是病人小便不利,大便乍难乍易。乍难时兼有喘促、昏冒、不能安卧等症状,其乍易是未结者旁流时出,不等于梗阻消失;其大便乍难,才是肠梗阻的真实情况。四是燥屎内结,再兼有目睛不和,视觉昏花,是自身中毒;身热汗多,是即将脱水;发汗之后,腹更满更痛,是无水舟停。这些都是更为严重的急下症。
  凡燥屎症,都顽固难下,攻燥屎,又多是为了抢救,因此不能象下硬便那样从容不迫,只要确诊是燥屎,即使不兼有潮热,也要用大承气汤。

  2、阳明经症的治疗

  经症和腑症相比,腑症是有形之里实,经症是无形之里热。腑症可以直指为胃家实,而经症非但不能说成是胃家实,也不能局限为胃家热,而只能泛指为里热。由于里热外蒸,能表里俱热,所以在《伤寒论》中本来叫做三阳合病。但是表热来自里热,阳明主里,又是盛阳,因此后世注家把这一类型,叫做阳明经症,比起三阳合病这一名称,更为恰当。
  阳明经症既然是里热炽盛,脉必洪大有力,或浮而滑大;里热外蒸,必表里俱热,身热汗出,热盛神昏,也能出现谵语,当用清法,宜选用白虎汤。有热炽伤津,口干舌燥,大渴欲饮的,当兼养津液,白虎加人参汤主之。

  (三)阳明中风和中寒

  阳明经症和腑症,都是已经定型的阳明病。当经症和腑症尚未定型之前,又往往能有一段既不同于腑症,又不同于经症的发展过程。所以必具有阳明里症的初步症状,如口苦、咽干、腹满、微喘等,和表症的残留症状,如发热、恶寒、脉浮等。这一过程,是以化热化燥的面目发展着,属于阳邪,所以《伤寒论》中称之为阳明中风。
  阳明中风,从一开始就以化热化燥的面目进行着,这就和能明显分出表里症状的并病不同,不能采取先汗后下法。也与一经为主。同时波及别经的合病不同,不能分清哪是主。哪是次。这就必须清里透表,表里兼顾。古方用栀子豉汤,近代用防风通圣散、三黄石膏汤之类。这实际属于后世温病的范畴。
  兹举201条“阳明病,脉浮紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出”为例,说明阳明中风的发展过程。
  脉浮而紧,紧是敛束,是向内。进一步身热变为潮热,浮紧也必变为沉实。同时腹微满称为腹满,微喘至于“而喘”,口苦咽干演变为“渴”,就定型为腑症。脉但浮者,浮是向外,无汗变为盗汗,进一步变为自汗,身热变为大热,浮脉也必变为洪大,这就定型为经症。
  阳明病在形成腑症或经症的过程中。其化热化燥的迟速,和最后所能达到的里实里热的程度,取决于患者胃阳本身的盛衰。胃阳素盛者,是直线向前转化,这就是前面所讲的阳明中风。有些胃阳不足的患者,就化热迟缓,化燥费力,其结果也是出现一些极不典型的症状。这些就叫阳明中寒。例如:
  1、大便不能成硬,却溏硬混杂而成“固瘕“
  2、蒸不出汗来,却身痒如虫行皮中。
  3、虽亦腹满,却燥气不足,湿气有余,热与湿合,欲作谷疸。
  4、甚至胃寒生浊,食谷欲呕。
  5、或阳气时盛时衰,水气时上时下。或呕而咳,或不呕不咳;时而手足厥、头痛,时而手足不厥、头不痛,也可能阳气积渐而盛,驱逐阴邪,狂汗而解。
  以上诸症,都是胃阳素虚,燥气不足,并且有的已接近于太阴症,只是尚未出现吐利,所以仍算作阳明病。这些病不但忌清忌下甚至应当温阳化湿,温胃祛寒。《伤寒论》之所以提出这样一些症状,目的是让人们认识到:无论哪一经症状,既有其有余的一方面,也要注意其不足的一方面,这样才能学得更好,但究其实际,这些应属于杂病的范畴。

  (四)阳明病的兼症、夹症、变症

  阳明病除自发者外,都是由别经转属而来,因此多兼有它经的症状。又因患者或素有宿疾、某些脏器素有弱点,在里热的情况下,又能出现不同的夹症和变症。如:

  1、兼症:阳明病,从太阳病转属而来,能兼有恶寒、发热、身疼痛等太阳表症。古法还不会表里两解,都是先解表后攻里,有汗用桂枝汤,无汗用麻黄汤。
  病由少阳转属阳明,少阳之邪未尽,兼有胁下痞硬的,用小柴胡汤先解少阳之邪,少阳解后,根据情况,再治阳明。痞硬不在胁下而在心下的,改用大柴胡汤。
  2、夹症  阳明主里热,太阴主里湿,湿郁热蒸,就构成了发黄的条件。所以发黄症,是阳明兼太阴,是里热夹湿症。
  发黄的条件既然是热与湿合,所以它的病机必是无汗而同时又小便不利。因为如果有汗,则热有出路,小便自利,则湿有出路,有热无湿,或有湿无热,都不能发黄。只有既湿又热才可能发黄
  发黄仅凭湿热,还是不够的,要一定发起黄来,还必须湿热阻遏了胆汁的正常输泄,以致凌于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,才能发黄这在《金匮要略》黄疸篇中叫做“脾色必黄,淤热以行”又因胆液受到阻遏时,往往会出现心中懊恼或热痛这一症状,所以论中又说“心中懊哝者必发黄”柯韵伯把发黄的这一病机,总结为“无汗、小便不利,是发黄之源,心中懊恼是发黄之兆”非常恰当。
  发黄既然是湿热郁结后的变症,所以治疗原则就必须清热、利湿。但是重点不同,方剂就要有针对性:重点在于小便不利的,其腹必满,至少也是微满。里热重于表热,就会渴饮水浆,小便赤涩,或郁热上蒸,但头汗出,当利湿泄热,茵陈篙汤主之。重点在于无汗的,腹满多不显著,亦不至于渴饮水浆,而身热则比较突出,当利湿散热,麻黄连翘赤小豆汤主之。又有介于二者之间,表里分不出主次的,当利湿清热,栀子柏皮汤主之。
  又有里热夹湿,不影响胆汁的输泄,不懊恼,也不发黄,却脉浮、发热、渴欲饮水、小便赤涩不利、舌赤苔黄腻的,这是湿热充斥表里三焦。在这种情况下,退热不在发汗,而在利小便,当以猪苓汤主之。
  3、变症  阳明的经脉,起于鼻,环口唇。所以在脉浮发热的同时,如果又有口干、鼻燥,或但欲漱水,不欲咽等症时,便说明是热在阳明的经络,在血分,不在气分,是将要出现鼻扭的特征,这是阳明病的变症。
  治阳明之扭和治太阳之扭不同。太阳之扭,是由于表邪郁闭,解表就能止扭,所以应当发汗。而阳明之扭,是由于血热,凉血才能止扭。后世的犀角地黄汤,可以补足这一症治。
  里热之在血分者,除能上行致扭外,还能影响子宫而前阴下血。子宫本名血室,所以热入血分,最容易影响子宫。子宫血热妄行,便会下血;热从血室随冲脉上冲,又能但头汗出,肝主藏血,凡血热上冲,肝脏必实,肝实又能谵语。这样就当针刺泻肝的幕穴期门,使经络疏通,子宫之热能上行外散,就会然汗出而愈。

  三、少阳病串解

  (一)少阳和少阳病

  阳气敷布于体表以卫外,叫做太阳;盛于中焦以腐熟水谷叫做阳明。除此以外,也充斥于表里之间,流布于三焦上下,生发活动,对人体起着温煦长养的作用。阳气的这种作用,不亢不烈,便叫少阳,又称少火。由于生发活动,流通畅达,也称“游部”。
少阳取名“游部”,意思是要不郁不结。郁则化火,结则烦满痞硬,这就是少阳受邪后所必出现的两大病理特点。

  (二)少阳病的类型和治疗

  少火既然有或郁或结的不同,那么郁和结的不同症状表现,也就自然而然地成了少阳病分类的依据。
  少阳被郁,郁则化火。火性炎上,上寻出窍,其主症表现为口苦、咽干、目眩。少阳内结,结有部位。少阳的经脉走胁肋,结而不肿,就会胁下苦满或痞硬。少火被郁,是少阳气化之为病,是自发的,是典型的少阳病。邪结胁下,是少阳的经络之为病,多由太阳转属而来,《伤寒论》中不叫少阳病,却称之为“柴胡症”。现分别叙述如下:
  1、少火被郁:少火之所以被郁,是由于风寒外邪所致。风和寒的属性不同,因此在口苦咽干目眩的同时,也必各有不同的特点。风为阳邪,就会两耳如蝉声乱鸣,影响正常听觉;目赤、胸中满而烦。这是风热之邪,挟少阳本经之火循经上煽所致,这叫少阳中风。
  2、寒为阴邪,就不会出现上述目赤烦满等症状,却能表现为头痛、发热、脉搏弦细。这叫少阳伤寒,少阳伤寒的头痛,并不兼有项强,其发热,既不象太阳病那样恶寒,也不象阳明病那样恶热。其脉细,也只是说,不如太阳之浮,阳明之大,而只是相对的为细,更不是少阴病的沉细,弦是指下端直有力,也接近于太阳伤寒的紧脉。这些就是少阳外感寒邪的特点。
  无论少阳中风还是少阳伤寒,既然出现了口苦、咽干、目眩,就说明已经化火。虽然头痛发热,但脉象弦细而不浮,就不可发汗。若误用辛热的麻桂发汗,就会伤津化燥,导致胃不和而谵语,甚至出现心烦、心悸等变症。少阳中风的心中满而烦,也不是痰食等有形的实邪,所以也不可吐下。若误用吐下,则非但风火不能外出,反能挫伤胸阳,导致神虚火扰,出现悸而惊等变症。由于这些原因,治少阳病就有汗、吐、下三禁。
  少阳病既然禁汗、禁吐、禁下,所以只有“火郁发之”才是正当的治法。小柴胡汤有柴胡以散郁,有黄芩以清火,是最理想的方剂。
  2、邪结胁下:胁下属于半表半里,也是少阳的经络所过之处。邪结胁下,一般是邪在太阳阶段,失于治疗,气血逐渐消耗,外邪趁虚而入所致。邪气结于此处,患者必胸胁苦满,甚或胁下痞硬。这就是邪气已经结的主要症状。邪气既结,少阳不能条达,郁于膻中,就会胸中烦满、默默不语。胁与胃相近,木火犯胃,就不欲饮食,且常常作呕。邪气结于胁下,说明正气已从太阳退居第二道防线。邪向内迫,就不发热而恶寒;蓄极而通,阳气向外,又发热而不恶寒,这样又能形成以恶寒开始,以发热告终,发作不定次数,也毫无规律的往来寒热。邪在胁下,不在表,发汗就不能解决问题;不在里,吐下也不能解决问题。仍当用小柴胡汤,以柴胡从半表之中,散邪于外,以黄芩从半里之中,清火于里。

  (三)少阳主方小柴胡汤的应用
  
  从以上可以看出,无论少火被郁,或是邪结胁下,都需要用小柴胡汤,所以小柴胡汤就成了治少阳病的主方。也可以说只有会运用小柴胡汤,才会治少阳病。因此总结一下怎样运用小柴胡汤,还是必要的。
  1、一症便是:由于少火被郁,尤其是邪入半表半里,其可能出现的症状,有如上述之多,而这些症状又不一定同时都出现,因此运用小柴胡汤就有一条原则是“但见一症便是,不必悉俱”。“一症便是”便是什么?“便是”邪在半表半里,便是少火被郁。这样这个一症就必须是有分析的,因而也就有其局限性。兹列举几个“一症便是”的例子如下
  (1)“呕而发热者,柴胡汤症具”
  发热是邪连于表,呕是邪迫于里。在外感热病中,由表热逐渐发展而形成的发热而呕,舌上白苔者,就是外邪已入半表半里,迫近胃周围,就是柴胡症,
  (2)往来寒热。
  (3)胸胁苦满。
  (4)热入血室
  除了见于上述的邪结胁下之外,再举妇女外感病中的热入血室证为例,加以说明。
  有的妇女,在患太阳中风期间,适遇行经,至七八日,却出现了如疟状的往来寒热,恰巧经水此时适断。这就是太阳表热,乘经血下行、子宫空虚之际,下陷于血室之中,使未尽之经血结而不下,其往来寒热,就是血室之热欲外出而枢转不利的缘故。这就应当用小柴胡汤解热散结。
  还有的妇女,在患太阳中风发热恶寒的同时,经水适来。到了七八日之后,表热逐渐消失,脉搏转迟,身体凉和,看似病已好转,但却出现了胸胁下满,如结胸状、谵语者,这也是表热随月经下行之际陷于血室之中。血室与肝有关,热从血室上实于肝经,所以才胸胁下满,如结胸状,可刺泄肝的幕穴期门,随其热之所实处,就近而泻之。胸胁也是半表半里的部位,因此不善刺的,根据这一症状,也可以改用小柴胡汤
  此外也有的妇女患伤寒发热,本来不到月经期,却经水来潮。其人昼日明了,暮则谵语,胡说八道,这也是热入血室。其经水适来并不是正常月经,实际是子宫出血,颇有似于太阳病之衄。但这样热也就有了出路,不郁不结,就不出现柴胡症,也就可以热随血泻,不治自愈。
  以上热入血室证的往来寒热和胸胁下满,都不是同时出现,也不需要别的柴胡症作旁证,就能够说明是邪在半表半里,就都用小柴胡汤,这就是“一症便是”。
  热入血室,并不是少阳病,但是血室的部位,是在躯壳之里,肠胃之外,也属于半表半里,其所出现的症状,如寒热往来,胸胁苦满,又都是小柴胡汤的见证,因此就要用小柴胡汤。可见小柴胡汤不但能治少阳病,而且适用于少阳病之外的一切柴胡证,而这些柴胡证,有时是但见一症便是。
  (5)伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳,指出头痛发热,是为了排除三阴伤寒,弦细是少阳独有的脉象,伤寒只要具备了弦细的脉象,就不必往来寒热,不必胸胁苦满,甚至也不必口苦咽干目眩,都当从少阳论治,予以小柴胡汤。因为在症状并不明显具备的情况下,脉象就是唯一的依据。如论中148条“脉细者此为阳微结”和下条所举少阳兼里虚证,“伤寒阳脉涩,阴脉弦”服小建中汤不瘥者,都用小柴胡汤,就是例子。

  2、药物随证加减    小柴胡汤的加减法,论中已经明白指出的有“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加瓜蒌实一枚;若渴,去半夏加人参合前成四两半,瓜蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩加芍药四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩加茯苓四两;若不渴、外有微热者,去人参加桂枝三两,温复微汗愈;若咳者,去人参大枣生姜,加五味子半升、干姜二两”。除了这些以外,还有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤......实际也是根据“但见一症便是”和“随证加减”这两大原则而变化出来的方剂。这些的方剂下面再详加说明。

  (四)少阳病的兼症 夹症、变症

  1、兼症
  (1)兼太阳。少阳的部位在半表,外与太阳相连,所以太阳病容易转属少阳,少阳病也往往兼有太阳未尽之邪。这样治疗时就得太少两解。譬如小柴胡汤的加减法中,“不渴,外有微热,去人参加桂枝”,就是兼治太阳未尽之邪。
  太阳病向少阳病过度,其残留之邪,如果不仅仅是微热,而是发热、恶寒、肢节疼痛的话,只加一味桂枝就不能解决问题,小柴胡汤必须与桂枝汤合用。论中的柴胡桂枝汤,就是半剂小柴胡汤,又加入半剂桂枝汤以治疗本症的复方。
  (2)兼阳明。 少阳的部位为半里,内与阳明相邻,所以少阳病未罢,又能兼见阳明症。
  凡柴胡汤症,如果不是胁下痞硬,而是心下痞硬,或心下拘急,就是更偏于半里,更靠近阳明胃的周围。胃家受干扰,气不畅达,就常出现呕吐或下利等症。治以小柴胡汤,去人参、甘草之补,再加枳实、芍药以开心下的结气。如果还兼有大便秘结的话,就再加大黄,这就是主治少阳兼见阳明症的大柴胡汤,
  还有,少阳病的胸胁满或呕吐还未消失,同时又出现潮热,其人大便粘溏不硬的,可先用小柴胡汤以治胸胁满或呕,然后以小剂量的小柴胡汤加入芒硝----即柴胡加芒硝汤,以荡涤阳明之热。
  如果胸胁满而呕,其人不潮热,只是不大便的,这不是阳明实热,而是由于呕的关系,致使津液不能下达大肠,肠道干燥,因而大便不行,先不要管大便,仍与小柴胡汤,使胸胁不满,上焦得通,就可不呕。不呕就津液得下,大肠不燥,津液输布,就会濈然汗出,大便也可能正常了,即使还不大便的话,还可以少与调胃承气汤,令其“得屎而解”。
  (3)兼里虚  小柴胡汤的作用,是枢转向外,所以也和发太阳之汗一样,必须里气充实。如果中焦太虚,荣卫不足,就得先补中,后枢转。譬如这样一个伤寒患者:阳脉涩、阴脉弦,腹中急痛。阳脉涩说明是荣卫不充实。荣卫既然不足,气血就不能畅行,所以才腹中急痛,可予以小建中汤,建补中焦,使荣卫的化源充足,阳脉就能不涩;气血畅达,腹痛也会痊愈。弦脉主痛,腹不痛了,阴脉一般也就不弦了。小建中汤本有补中寓汗的作用,轻度外感,服后不但腹痛可以消失,就连外感,也可能自汗而解了。但是也要估计到,弦脉也是少阳伤寒的脉象,腹痛也常是小柴胡汤的兼症,因此在服小建中汤之后,如果阳脉不涩,而伤寒未解,阴脉仍弦,就仍当用小柴胡汤。这就是“但见一症便是”,如果腹痛未止的,也应当随证加减,用小柴胡汤去黄芩加芍药。
  2、夹痰饮   小柴胡汤加减法中的小便不利、心下悸,去黄芩加茯苓,就是兼治水饮。此外又如147条,汗下后仍“胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕,但头汗出、往来寒热、心烦”的,这些症状大多数少阳见症,但小便不利和渴,却是水饮内结,津液不布。这也是少阳病夹有痰饮。应当治少阳兼顾痰饮,用小柴胡汤加减:不呕,不去半夏,是用以祛痰开结;渴,加瓜蒌根以生津化痰;微结,也接近于痞硬,去大枣,加牡蛎,小便不利,是痰结,渗利已经不能解决问题,就不加茯苓,而加入干姜,同牡蛎辛咸合用,以宣化痰饮(既加干姜就不需生姜)头汗出,是阳气郁闭太重,再加桂枝助柴胡以通阳解外。这就是治少阳病夹痰饮的柴胡桂枝干姜汤。
  3、变烦惊   前面所说的少阳中风,吐下后悸而惊,就是少阳病误下后,挫伤胸阳,火邪内扰所出现的变症。基于同样原因,如107条,伤寒八九日不解,郁极化火,出现口苦、咽干、目眩,或胸中满而烦时,不知用小柴胡汤去人参加瓜蒌实以发散郁火,兼驱胸中烦热,而反下之,就能导致胸满烦惊,并挫伤三焦通调水道和少阳枢转向外的功能,以致小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧。这样就应以柴胡加龙骨牡蛎汤救治。
    柴胡加龙骨牡蛎汤,是用小柴胡汤之半(凡治少火被郁的少阳病,柴胡汤的用量,都应当比邪结半表半里的少阳病轻些),加桂枝助柴胡以枢转少阳。加茯苓以镇心,并利小便。加龙骨、牡蛎、铅丹,镇静收敛,以治烦惊。加大黄是泻余热以治惊。本症心下不悸,故不去黄芩,并用以清三焦之火。又因本症之胸满,是火邪,不是虚寒,所以又去炙甘草。这一变症的施治,仍然是但见一症便是,方药随证加减,


  四、太阴病串解

  (一)太阴和太阴病

  人体之阴若从物质上来指实,就有津液、精气和荣血之分,津液来源于水谷。津液之精华,即具有营养价值者为精气。精气之更精专(精纯的意思)者,“行于经隧,以奉生身,莫贵于此”为荣血,因此阴有三阴,三阴的多少和对人体的重要性,也有差别。
  太阴的意思是盛阴,亦即最多的阴,自然是指的津液了。津液的吸取与输送,与脾和肺的关系最为密切。脾与胃有膜相连,主为胃行其津液。《素问》经脉别论就说“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”又说“食气入胃,浊气归心,淫精于肺。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏。”因此,若把太阴结合到脏腑的功能来说,就是指脾肺而言。
  由于脾气散精、肺气流经,津液被利用,人就健康无病。反之,如果脾肺因虚寒而失职,尤其是脾气散精的功能失职,不能为胃行其津液,肠胃的水谷,就会留滞为湿,形成“腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛”等寒湿内盛的症状,这就是典型的太阴病。
  太阴病的病理既然是寒湿,就和阳明病的燥热相反。二者虽然都有腹满症,但是阳明病的腹满属实,不吐不利;而太阴病的腹满属虚,自吐自利,而且越吐利越虚寒,腹满也越重。阳明病口渴,太阴病不渴。可见太阴病是阳明病的反面。即:实则阳明,虚则太阴;热则阳明,寒则太阴;燥气有余,湿气不足,便是阳明病;湿气有余,燥气不足,就是太阴病。二者是一个事物的两个方面,所以二经相表里。

  (二)太阴病的成因与症治

  凡在外感病中出现太阴病,患者必然是先有里寒里湿的因素,因此在出现太阴病的吐、利之先,就会有一些外感夹内湿的特殊症候。如“伤寒脉浮而缓、手足自温”就是,脉浮缓,是浮而怠缓,是表症夹有里湿的脉象。手足不热而温,是脾阳不足的表现,这仅胜于手足寒。这样就具备了向太阴里寒变化的征兆,中医术语叫做“伤寒系在太阴”,也就是太阴伤寒。
  也有脉象浮而兼涩,四肢烦痛的,烦痛是风湿相搏的表现,不是身体烦痛,而是四肢烦痛,这是湿的重点在脾,而且夹有风邪的缘故。这对比前者为阳邪,所以叫太阴中风。
  无论是太阴伤寒,还是太阴中风,只要尚未出现吐利,脉象还浮,便是邪尚在表,就应当发汗。不过里阳不盛,脉搏又不是浮紧,便不可峻汗,只宜用桂枝汤微发其汗,发汗之后,不但表邪解了,而且也避免了外邪引起太阴吐利的出现,这实际也是“治未病”的预防措施。
  伤寒系在太阴,或太阴中风,这仅仅是太阴病初期的暂时现象。其人既然平素就脾阳虚、内湿盛,所以除了脉浮缓、浮涩、手足自温或四肢烦痛以外,还必兼有小便不利、大便不实。因此若初期失治,便能有以下几种后果:
  1、小便不利,表邪外闭,湿气内郁,转成发黄症。
  2、里阳渐盛,化湿有权,小便渐利,七八日后,由湿化燥,大便成硬,由太阴而出阳明。
  3、里阳渐盛,驱湿有权,其湿不从小便而出,竟暴烦下利,日十余行。这是脾气充实,正与邪争,正气驱邪,腐秽自去的缘故。泻后湿去人安,病即自愈。
  4、太阴中风,阳脉若由浮转微,是风邪已去;阴脉虽涩,却应指迢长,这是脾气恢复,行将化湿,为欲愈之侯。
  5、若里阳继续衰退,既不能驱湿,又不能化湿,又不转成发黄,那么内湿只有下趋作利的一条途径了。所以论中说“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此自欲利也”这就形成了正式的太阴病。
  太阴病除了下利以外,还会有呕吐、腹满、腹痛等症。不管这些症状是存在还是不存在,只要是“自利不渴”就已够说明是太阴脾家虚寒,就应当温中祛寒,健脾化湿,理中、四逆辈,都是对症的方剂。

  (三)误治所促成的太阴病的症治

  把以上所述作一概括,可见太阴病包括了腹满、腹痛、吐、利等一系列症状。其宿因,是素秉寒湿;其诱因,是感受外邪;其病理是脾虚脾寒,然而泛论一下太阴病,这些症状,有时只出现其中之一,而不必悉具。其成因有的出于误治,而不是素秉寒湿;其病理,有的是脾实,而不是脾虚寒。因此除了以上所说的典型的太阴病之外,还需要介绍一下另外一些常见的太阴病,这在《伤寒论》中就有:
  1、29条“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。......”
  这是误汗伤脾阳,出现厥和吐逆的太阴病,故用甘草干姜汤温中回阳。
  2、76条“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。”
  这与上条病因病理基本相同,轻的用甘草干姜汤,重的用四逆汤。
  3、91条“伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”救里,就是救的太阴。
  4、66条“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这是汗伤脾阳,太阴气滞,腹胀满为主症。所以用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾导滞。
  5、279条“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”这是太阳病误下,气血内陷,致使脾络郁滞不通所致。气血凝滞在腹内肠外的脉络,是全腹部弥漫性疼痛,不局限在脐周围,按之也决无硬块。轻的由于脾络时通时阻,痛亦时作时止;重的则能持续作痛,痛而拒按。前者可用桂枝加芍药汤,以桂枝汤汤和荣卫,倍芍药以破阴结、通脾络;后者因芍药破结之力太轻,再加入少量的大黄,即桂枝加大黄汤,以破血行郁。
  以上这些,或表现为厥,或表现为吐,或表现为利,或表现为腹胀满,或表现为腹满痛,有的是气滞,有的是血滞,有的属虚,有的属实。但是病机都在于脾,这都是太阴病。


  五、少阴病串解

  (一)少阴和少阴病

  少阴,是阴气较少的意思。人体内有营养成分的精气。来源于津液,而又少于津液,所以在医学上就把津液和与津液活动有关的脾和肺,属于太阴;而把精气和与精气有关的心和肾,属之于少阴。
  精气从形迹上来说,属于水,水是藏于肾的。精气又是热能的物质基础,通过心可以转化为热能。热能从性质上来说,属于火,而火又是心之所主。因此少阴就代表了心、肾,而且水中有火,具有水火二气的妙用,对于人体的健康来说,起着极为重要的的作用。
  水火二气之所以重要,一方面是因为二者能相辅相成;另一方面也因为其相互之间的相制相约。在正常情况下,精气支援心脏,转化为热能。心脏发挥其热能,反过来又促进肾脏对于精气的吸取、储藏与转化,这就是相辅相成与相辅相成,生生不息,人也就体魄健壮,精神饱满,健康无病。另一方面,肾水上承,能使心脏热而不亢;心火下交,能使肾水行而不泛,这就是相制相约。相辅相成,促进了健康的发展,相制相约,又避免了病态的出现。这在医学上叫做“心肾相交、水火既济”。
  反之,如果水火两虚,不相促进,精不足,热能也不足,就会体力疲惫不堪,精神萎靡不振,这叫心肾两虚。或者肾水独虚,不能上济,心火就会炽张无制,以致心烦不眠,若心火独虚,不能下交,又会水邪泛滥,出现吐利、厥冷等症。这些就叫作“水火未济”、“心肾不交”,都是少阴的病态。
  凡少阴病,都是里病。但是少阴的精气与热能----即水与火,不但在体内起到作用,而且也支援了体表之阳,就像《素问·生气通天论》所说的那样:阴藏精而起亟,阳才能卫外而为固。所以少阴水火不虚,则太阳之阳必盛;心肾两虚,则太阳之阳必衰。可见体表和体内,是不可分割的一个整体,少阴其实是太阳的底面。健康时,热能活动在体表,就是太阳;活动在体内,就是少阴。受邪后,热能充实,反应为表热,就叫太阳病;热能不足,反应为里虚,就叫少阴病。太阳和少阴,是一个事物的两个方面,所以二经相表里。

  (二)少阴病的类型与症治

  如上所述,少阴病的病情,既然有水火两虚和水虚或火虚的不同,因而其症状表现和治则也就不同。另外,少阴病也是由外感所引起,所以也往往会有一段表症期。因此,下面分为表症、水火两虚症、火虚症、水虚症四种类型来叙述。
  1、少阴表症:少阴表症,实际是少阴里症的前驱期。由于少阴病都是虚在太阳的底面,所以其前驱期也一般地只是恶寒而发不起热来。不过少阴病也是外邪所引起,外邪总是会郁闭肤表之阳的---即使是很不充实的阳也罢,所以也可能出现较轻微的发热。不过这种热,由于没有少阴水火的充分支援,就不但是热的程度较轻,就是发热的时间也不可能持久,同时,脉搏也必浮不起来而出现沉脉。这就是少阴表症的特点。
  “上工治未病”。当已经出现了少阴病的前期征兆时,就应当及时救治,以预防其发展为里症。无热恶寒、脉沉的,急温之,宜四逆汤。发热、脉沉的,当发汗兼温经。初得时,可用麻黄附子细辛汤。若延至二三日,其热必更轻,但只要还未出现里症,就仍当发汗。可改用麻黄附子甘草汤微发其汗。
  2、水火两虚症:少阴病的前驱期失治,就会出现里症。其中水火两虚症,就是最典型的少阴病。
  水火两虚,就是精气和热能两不足。患者必体力疲惫,精神萎靡、恶寒卷卧,表情淡漠。脉搏也会由于精气不足,不能充实而脉管细小,热能不够,心脏搏动无力而弹力微弱。论中说“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”就是这种严重病情的简要,描述。
  水火两虚尤其明显的表现在患者脉微和“自利而渴”上。脉微、自利,就是火虚,“而渴”就是精虚。因为这种渴,不是有热,而是精虚饮水自救,所以只欲热饮,饮亦不多,而且小便清白不赤。
  水火两虚到了自利、脉微、饮水自救的程度,是够严重了。根据阳生阴才能长的道理,急当温肾通阳,予以白通汤,方以附子暖下焦,干姜温中焦,葱白温通上下内外,疏通水火升降的道理。下焦有了热能,就会蒸发阴精腾达,水火相交,使病情脱离险境。
  本症有寒凝过重,服白通汤反格拒不能吸收,出现厥逆、无脉、干呕、心烦的,可于方中加入猪胆汁、人尿以开格拒。
  除了上述情况外,还有久病久利,出现脉微涩、呕而汗出、屡屡入厕而所下甚少的,也是到了水火两虚的程度。火虚就下利、脉微,水虚就脉涩、所下甚少。屡屡入厕,又呕而汗出,阴阳已有离决之势。这样的危症,虽宜温通,但脉象已涩,阴精将竭,就不宜再用燥烈伤阴的干姜附子,可改用温灸升阳法,温其上,灸百会。
  以上的水火两虚症,都是阴阳将竭的危症,必须随时观察,麻痹不得。
  3、火虚症:火虚症和水火两虚症,都是少阴里寒症,不过水火两虚症,已涉及肾精根本告竭,脉微细或微涩,病情严重。而火虚症只是心火不足,肾水尚有回旋的余地,所以是下利不渴,脉多沉迟、沉紧,而不是微细、微涩,这实际是太阴病的进一步发展。太阴里寒症和少阴火虚症,二者之间,没有本质上的差别,其区别就在于:虚寒还局限在消化道局部时,就叫太阴病。当虚寒发展为全身性症状,如手足厥逆、恶寒卷卧时,就算少阴病。所以这样的少阴病,仍可采用太阴里寒诸方。譬如四逆汤吧,方中的炙甘草干姜温太阴,附子才兼温少阴。
  四逆汤的作用,主要是温太阴,因此用来治少阴病,就有它的局限性。譬如火虚的程度,已出现全身性症状,而且又较为严重的时候,就嫌病重药轻,必须改用通脉四逆汤。这些全身性的严重症状有:一是脉微欲绝,二是四肢厥逆反周身汗出;三是格阳外热,身反不恶寒。这些症状,只要出现其中之一,就表示阳气即将澌灭,或即将脱散,就必须改用通脉四逆汤---即四逆汤倍干姜,并加大附子的用量,以急追亡阳。
  火虚症既然与太阴里虚症没有本质上的区别,所以少阴火虚就能兼有脾虚夹湿,甚至土不制水,形成水气等症状。这样,在温肾的同时,又当健脾以化湿、制水。譬如“少阴病,口中和,背恶寒者”是阳虚湿停,湿遏胸阳,所以背恶寒。又如“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”也是肾阳虚兼脾湿。手足寒、脉沉,是阳虚;身体痛、骨节痛,就是气血被寒湿所阻。二者都当治以附子汤。方以参、附补阳,苓、术化湿,加芍药是为了化湿而不伤阴。为了迅速开通胸阳,前者还可于背部膈腧穴,加以灸法。
  脾肾阳虚过重,不但能形成湿,而且还能形成水气。水气和湿气的区别是:有呕吐、下利、小便不利等症状的就叫水气,没有这些症状的就叫湿,二者也是程度上的不同,没有本质上的差别。因此,治疗上也和附子汤一样,都用附子、苓、术和芍药,所不同的是,治疗水气不用人参之补,却加生姜散水,方名也取镇水之意,改称真武汤了。
  4、水虚症:水虚症是少阴病的变型,是水虚火不虚,所以脉象不是微细、沉迟、沉紧,而是沉细而数。由于是水不上承,心火独炽,所以舌赤少苔、心中烦、不得卧。当补水泻火,以黄连阿胶汤主之。方以黄芩、连泻心火,阿胶、白芍、鸡子黄填精补水。水虚症在《伤寒论》中属于少阴中风,旧注认为是阳邪从心火而化热,所以称为少阴热化症,而把以上的水火两虚症和火虚症,称为少阴寒化症,认为是阴邪从肾水而化寒。只讲从化,不讲水火的制约关系,说服力不大。

  (三)少阴的经络病及其它

  手少阴心的经络上挟咽,足少阴肾的经络循喉咙,所以邪中少阴的经络能出现咽痛。
    咽痛应根据其红肿疼痛的程度,采用不同的方剂。“二三日,咽痛者”最轻,可与甘草汤清火解毒。“不瘥者“必已兼肿,与以桔梗汤。若“咽中伤、生疮、不能语言、声不出者”与以苦酒汤,精润收敛,兼祛痰涎。若红肿闭塞,病情严重的,川半夏散及汤,消痰开结。
  以上这些咽痛,并不伴有少阴里症,所以旧注称为客邪中于少阴经络。此外,又有不是客邪,而是由于下利,导致津液下脱,虚热循经上逆的。足少阴脉,循喉咙、挟舌本,其支者,从肺出络心,注胸中。所以虚热上逆,能出现咽痛、胸满、心烦诸症。既然是虚热,就禁用芩、连、栀、柏等苦寒伤阳、苦燥伤阴的药物,当以凉润善补的猪肤汤主之。
  少阴的经脉络小肠,寒湿如果郁滞在小肠,又能出现下利带血和白冻似脓的症状。当固肠燥湿,与以桃花汤。由于病灶在少阴的经络,所以也可以用针刺的方法,以泻经络之邪。
  以上的咽痛、便脓血,虽然不是心肾水火本身的关系,但都与少阴的经络有关,所以也都是少阴病,却出现了一些吐利厥冷等少阴症状的,应当通过现象看本质,不要滥用回阳补水诸方。譬如:寒浊阻塞胸膈、吐利厥冷、烦躁欲死的,是吴茱萸汤症。阳被湿郁,四逆、腹痛、泄利下重的,是四逆散症。燥屎内结,口燥杨安、自利清水、腹胀不大便的,是大承气汤症。痰结胸中,手足寒,脉弦迟,温温欲吐,复不能吐的,是瓜蒂散症。湿热内扰,下利、咳而呕、渴、心烦不得眠的,是猪苓汤症。这些都不是真正的少阴病。

  六 厥阴和厥阴病

  厥阴又称一阴,意思是三阴中的最后,其阴气于三阴中为最少,因此《素问·至真要大论》称为“两阴交尽”,就是一阳初生之时。因此《素问·阴阳类论》说“一阴至绝,作晦朔。”由晦到朔,这很形象地刻画出厥阴是阴阳的转折点,涵有阴尽阳生、阴中有阳的含义。
  把阴中有阳结合到人体,最适合于说明肝和心包二脏。因为肝和心包,都藏相火,正是阴中有阳。阴中之阳,贵在敷布,贵在条达,尤其贵在生生不息。心包能敷布,肝气能条达,同时又生生不息,此阳即为生气勃勃之少阳。反之,如果不能敷布,不能条达,此阳就会内郁而成邪火,出现气上撞心、心中痛热的上热下寒症。另一方面,此阳既郁,就只能向内,不易向外。还有的,阳虽然不郁,却只消不长,不能生生不息,这又都会出现手足厥冷或厥热往来,上热下寒和厥热往来,既属于肝和心包的病理状态,又都可以用阴中有阳或阴尽阳生来说明,所以都是厥阴病的特征。
  在正常的健康情况下,阴和阳总也是互为消长、互为进退的,这说明人体内的阴和阳,从来也没有绝对的平衡,而是在不断地进行调整,使之达到相对的平衡。相对的平衡了,人也就不出现症状。这种调整的活动,在医学上归纳为厥阴和少阳的作用。譬如按阴尽阳生这一转化过程来说吧,阴尽之前,还属厥阴;阳生之后,就属少阳。又如按阴阳消、长、进、退的现象说吧,消属于厥阴;长就属于少阳;阳气进而向内,属于厥阴;退而向外,就属于少阳;在病情表现方面,同样也是如此。上热下寒,厥热往来,重点在内,就属于厥阴病;胸胁苦满,寒热往来,重点半在外,就属于少阳病。因此可知,厥阴病和少阳病,都是相火病,只是表现的形式不同罢了。临床上常见到:少阳病进,就成为厥阴病;厥阴病退,也可能转化成少阳病。从病理现象,推知生理现象。都说明厥阴和少阳,是一个事物的两种不同的表现。所以二经相表里。

  (二)厥阴病的类型和治疗

  厥阴之脏既然是肝与心包,所以肝或心包病的各种不同症状,就是厥阴病的不同类型。《灵枢·经脉篇》云“心包主脉所生病者,胸满、呕逆、飧泄。”现根据这些症状,把厥阴病分为以下几个类型。

  1、消渴、心中疼热
  “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止、”这是典型的厥阴病,是上热下寒症。心包不能敷布心火,风煽火炽,独盛于上,所以心中痛热,焦灼挛急。厥阴之阴,本来就少,又被火灼,所以舌红少苔,渴思饮水,随饮随消,形成消渴。水虚不能涵木,肝气又因风而动,必气上撞心,凌胃克脾,饥而不欲食,食则呕吐。火炽于上而不下达,肝气又上逆,所以隔上虽然有热,而隔下已隐伏着无形之寒,患者如有蛔虫,就可能趋向隔上,随吐而出。这一系列症状,实际包括了肝的所生病和心包主脉所生病,所以是典型的厥阴病。
  本症的心中痛热,是阴虚火炽,不是实热,所以禁用下法。如果误用了下法,必上热不除,下寒又起,以致泄利不止。本症的对症方剂是乌梅丸。乌梅之酸能补肝体,生津止消渴;细辛、桂枝之辛疏肝用,兼散外邪;连、柏请隔上已现之热;椒、姜温隔下隐伏之寒,人参益气、安五脏;当归益血、养肝阴。使热清寒解,肝气条达,心包敷布,诸症自然消失。
  本症当相火内郁时,其脉必不浮。如果脉象微浮,便是风火有出表之意,不治亦可自愈;不浮,就仍是未愈。本症呈现出风煽火炽之象,所以论中所说的厥阴中风,当是指本条而言。
  2、热利下重    “热利下重者,白头翁汤主之。”“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”这是热邪中于肝经,肝气不能疏泄,挟胆气下迫大肠所致。以白头翁汤清肝胆之火,止湿热之利。
  3、干呕、吐涎沫。 “干呕、吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”这是寒邪中于肝经,不能化热,肝气挟寒邪上逆而成,肝脉与督脉会于颠顶,所以寒邪又能冲头作痛。当温肝降浊,吴茱萸汤主之。
  4、胸胁烦满、默默不欲食   “伤寒热少、厥微、指头寒、默默不欲食、烦燥。数日,小便利色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。”这段说明厥热进退。指头寒,是热微厥亦微。厥是要变化的,若于数日之后,小便清利色白、思食,则热除,厥必自退而愈。若数日之后热不除,指头寒发展为手足厥,心烦发展烦而且燥,不能食发展为呕吐,发展为胸胁烦满,就是热深厥亦深,须用下法,如大柴胡汤之类。失治就有热盛灼阴,出现便脓血的可能。
  以上四条说明:厥阴病有风煽火炽的,也有风中挟寒的。特点是上热下寒或厥热往来。症状多表现为胸满、呕逆、飧泻、烦心、心痛。尤其值得注意的是:厥阴病中的的消渴症,绝不见于太阴病和少阴病,便血一症,也仅见于少阴病移热膀胱,而在厥阴病中,便脓血、吐痈脓,却屡见不鲜。为什么?这是因为,三阴虽然同出一源,但太阴是盛阴,主津液,故自利不渴;少阴之阴较少,主精气,精液不足,虽然也能出现渴,但决不至于消渴。只有厥阴之阴主荣血,是精微中之精微,少而尤少,所以病至厥阴,就不仅是渴,而且消渴,且常出现化痈脓、便脓血这样的变症。

  (三)伤寒上热下寒诸症和治法

  以上所说的上热下寒和厥热往来,都是厥阴病的特点,但是这两个特点,决不限于厥阴病本身,在好多情况下都能出现。这里把伤寒病中不属于厥阴病的上热下寒诸症,列举于下,以便互相启发,互相印证。
  1、蛔厥:手足逆冷并呕吐蛔虫的,叫做蛔厥。古人认为,蛔虫上行入膈,是避寒就温;蛔上入膈,又常使人心烦;乌梅丸中寒热药并用,治蛔厥效果又很好,所以认为蛔厥就是上热下寒症。实际是乌梅丸不仅适用于上热下寒症,还有安蛔的作用,近来常用以治胆道蛔虫,就是证明,但在上热下寒的患者,如果又经常吐蛔,或虫入胆道的话,用乌梅丸就更为理想。
  2、久利:下利不一定是上热下寒。但是久利不止就有可能使津脱于下,热炽于上,促成上热下寒症。乌梅丸能清上温下,坚阴止利,散寒通阳,最适用于久利所导致的上热下寒症。
  3、寒格:本症和下面的泄利唾脓血,都是治疗不当而促成的上热下寒症。
  寒格,是内寒格拒,食不得入的意思。如359条“伤寒本自寒下,医吐下之,寒格,更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”干姜黄芩黄连人参汤,就是清上温下的方剂。
  4、泄利、唾脓血:357条“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”
  大下后出现手足厥逆、泄利不止,就是下寒。喉咽不利、唾脓血,就是上热,麻黄升麻汤,除麻、桂通阳,归、芍、萎蕤养阴和血之外,更以知母、黄芩、天冬、石膏协同升麻清上热,以治喉痹肿痛;干姜协同茯苓、白术温下寒、补脾土,以治泄利不止。
  除了上述几例外,还有173条“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”这也是上热下寒症。方以干姜温腹中之寒,黄连清胸中之热,并以桂枝解表,半夏止吐。参、草、大枣扶正祛邪。本症虽然也是上热下寒症,但只是腹中痛,未出现飧泄;欲呕吐,不是呕逆;并且也没有与厥阴病相对比的价值,所以未收入厥阴篇。

  (四)诸厥及厥热往来

  厥和厥热往来,也和上热下寒症一样,常见于厥阴病 ,却不一定是厥阴病。
  这里重温一下厥和厥热往来的病因和病理,是必要的。前已说过,厥阴是阴阳的转折点,转折点也就是顺接点,因为在逝者为转折,在来者就是顺接。阴阳的顺接,系指其不断地消、长、出入而言。譬如两阴交尽,接着一阳又生;或者阳入于里,接着又能出于外,消而又长,能内能外,便是阴阳气相顺接,就不厥。反之,若寒邪深重,阳气消而不长;或者热邪内结,阳气内而不外,便是阴阳气不相顺接。阴阳气不相顺接,就要手足厥冷,就叫做“厥”。厥的病理。既然有热结于里,阳气内而不外的,又有寒邪深重,阳气消而不长的,所以就有热厥和寒厥之分。下面把一些不是厥阴病,但也有胸满、呕逆、烦心、飧泻这类的症状,并且也能出现厥和厥热往来的,分为热厥和寒厥两类加以介绍。
  1、热厥的症治:热厥既然是热邪深入,阳气结聚,所以热深厥也深,热微厥也微,有的仅仅是指头寒。若热邪向外,又能手足转热。形成厥热往来。热厥的特点是手足虽冷,而体温却高,即使热深厥深时,心窝部也比较正常为热;并且常有舌绛红、苔燥、小便赤涩、大便秘结等里热症状。热厥的治则是或清或下,忌发汗,如果发汗,不但不能退热,反更伤其阴,或迫使热邪上窜,出现口伤烂赤。
   伤寒常见的热厥有:
  (1)伤寒,脉滑而厥的,是里有热,宜白虎汤清之。
  (2)病者手足厥冷,脉乍紧,心中满而烦,饥而不能食,是痰结在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。
  (3)下利后更烦,按之心下软者,为虚烦,宜栀子豉汤。
  (4)下利、谵语、腹满,是热结旁流,宜小承气汤下之。
  以上诸症,热深时厥亦深,热微时厥亦微,热邪向外,又能不厥。既然是热邪在里,就当以里症为主,只要里症存在,厥深时用这样的方剂,厥回时也用这样的方剂。上面的栀子汤和小承气汤两例,原文都未提到厥,不是不能出现厥,是因为在治疗上,厥进时和厥退时没有差别,所以就没有提出的必要。
  2、寒厥的症治:寒厥是阴寒极重,阳气大衰所致。寒重的厥也重,寒轻的厥也轻,阴极阳生,又能不厥。阳回太过,还会手足发热,以致伤阴灼血,出现化痈脓、便脓血等变症。
  寒厥多与下利并见。寒盛时,厥而下利、不能食;阳回时,厥退、利止、能食。寒厥的体温,必低于正常,不渴、小便清,常恶寒卷卧。治疗原则与热厥相反,应温忌下,治同虚家。
   兹将《厥阴篇》中虚寒诸厥,综合介绍如下
  (1)血虚、表寒及里寒诸厥
   ①手足厥寒,脉细欲绝,是血虚表寒,当益血通阳,当归四逆汤主之。若其人内有久寒,例如冷结在膀胱、关元,小腹满,按之痛者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
  ② 手足厥寒,不是脉细欲绝,而是脉促,这是阳虚表寒,可灸之。
  ③腹濡、脉虚复厥者,此亦血虚表寒,当归四逆汤可以酌用。
  (2)水饮及呕秽诸厥:厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤。水去阳通,厥即当回,厥不回,再治厥。有因大吐大下之后,胃中虚冷,复与之水,因致哕的,注家们主张用理中汤加丁香、柿蒂主之。呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥的,阴阳有分驰之势,应以回阳为主,四逆汤主之。
  (3)厥而下利:是阴寒极盛。但是人的元气,有最后挣扎搏斗的力量,所以也有可能阴尽阳生,厥退利止。不过阳气最后的挣扎,已极勉强,病情极不稳定,也可能热退厥进,又复下利。因此,对于寒利的诊断和治疗,可综合为以下三个方面。
  ①厥利并见时,就是少阴病,当温里回阳。四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等,都可选用。   
  ②厥退热回时,是阴尽阳生,但病情尚不稳定,当结合脉症观察:微热、微渴或微似有汗,为阳回,必利止而自愈;脉数者,是阳回太过,利亦当止。但在久利伤阴的情况下,阳回太过容易伤阴灼血,所以利虽止,却出现咽痛的,是热邪上窜,必喉痹;若脉数而利仍不止,咽又不痛,是热邪下窜入肠,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必便脓血。脉沉弦者,必下重,脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止。
  ③厥回无望者死。如手足厥冷,治之仍不温者;下利无脉,灸之,脉仍不还者;阳气脱散,汗出不止者;下利日十余行,真脏脉见,脉反实者;燥而不得卧者;以及脾胃极寒而反能食的除中症等。这些,过去都认为是必死之症。就是现在,见到这些症状,也要特别注意,麻痹不得。
  总而言之,凡伤寒病至最后阶段,观察其厥热进退,在没有现代化诊断仪器的情况下,是有重要意义的。临床经验证明:厥热平者必自愈。厥少热多者,当愈,但也有热太过而化脓痈、便脓血的可能。厥多热少者是病情加重。但厥无热者病危。
  以上诸厥,虽然并不都是厥阴病,但病已到了最后阶段,伤阴又到了伤血的程度,都有“两阴交尽”之意。所以收在厥阴篇里最为理想。

附编   伤寒方古为今用


  应该怎样学习《伤寒论》,前面虽然讲了不少,但这只是讲了一半,而且是不重要的一半,其真正重要的一板,则在于如何灵活地运用于临床。因此,本编再介绍一些临床运用伤寒论理法方药的医案,以作启发。
  这些医案,是根据以下几条标准选择的
   1、尽量采取新医案。凡以前文献中记载过的,杂志刊物报道过的,让读者自己去检阅,本编一般不录用。
  2、医案必须是有启发性的。凡用伤寒方,所治疗的症状,正好和伤寒论中各该方所主治的症状相同,譬如用麻黄汤治了个太阳伤寒,用桂枝汤治了个太阳中风,没有突出的特点,没有启发的价值,这样的医案不录。只有汤症虽然之伤寒论中讲过,但这些症状是容易被人所误诊、所忽视的,仍要采入本编。
  3、必须能突出地说明是伤寒方的功效的。因此,凡中西药用的太杂,这样的医案不录。用药虽然不杂,但所用的伤寒方,药物加减太多,失去原方的意义,对原方的功效说服力不大的,一概不录。
  4、必须突出用伤寒方的灵活性。因为本编医案的选择,不是为了介绍什么方能治什么病,而是让人们通过医案的学习,能由此及彼,举一反三,在临床上能有新的发现,作出新的成绩。如果真能达到这一点的话,即使医案在某些方面不够完整,也要尽量收入本编。

   一、五苓散治验

  (一)尿崩(李克绍医案)
  
  王军,男,7岁,于1975年7月12日,来省中医院门诊,患儿多饮多尿,在当地医院曾检查尿比重为1.007,诊断为尿崩症,治疗无效,遂来济南,经余诊视,神色脉象,亦无异常,惟舌色淡,有白滑苔,象刷了一层薄薄不匀的糨糊似的。因思此症可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿只是水饮所致,属于诱导性的。能使其不渴、少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:白术12克、茯苓9克、泽泻6克、桂枝6克、猪苓6克(按公制计量单位,1钱折合3克)水煎服。  共服二剂,7月14日其家长来述,症状见轻,又与原方两剂,痊愈。


  (二)湿疹(谷越涛医案)
  
  国某某,男,64岁,社员。阳谷县石门宋公社国庄大队人,于1975年3月16日就诊。患者两上肢及颈部患湿疹,已两年多,虽跌经治疗,服中西药甚多,疗效不显,时轻时重,本次发作已月余,症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点,渗水甚多,点滴下流,轻度瘙痒,身微恶寒,汗出较多,口干饮水,大便正常,小便略黄,舌苔薄白,脉濡缓略浮。症属阳虚不能化气利水,湿邪郁于肌表,津液但能向上向外,外出皮毛,而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水,药用五苓散方:茯苓15克、泽泻9克、白术9克、薏苡仁24克(代猪苓)水煎服,三剂。3月19日复诊:患者服第一剂后,患处即明显减少,全身汗出亦基本停止。恶寒消失,口干减轻。此是阳化水降,原方再服三剂。一年后随访,未见复发。
  原按:湿疹在祖国医学文献中未见有此病名,对其论述,散在于“癣”、“疮”、“风”等范围内,其病因病机,一般多由于风、湿、热客于肌肤而成。急性湿疹以湿热为主,慢性湿疹多因病久耗血,以致血虚生燥生风,肌肤失养所致。而本例之病机则是由于阴虚不能化气利水,不能“通调水道,下输膀胱”,津液但能上行外泛,郁于肌表,从皮毛作汗,或从患处渗出水液。气机不降则患处渗水不止,故前虽迭用祛风利湿止痒之剂,终未见效,以致缠绵不愈。五苓散对人体的水液失调有良好地调节作用,故虽不用祛风利湿止痒之品而诸症均除,此不治而治之法,体现出中医“异病同治”的原则和辨证论治的重要性。
  编者按:论中第141条有服五苓散以除心烦、解皮粟的记载。皮粟,俗称鸡皮疙瘩,该条皮粟的形成,是由于当汗不汗,反以冷水噀灌,致使将要作汗的汗液,被冷水所激,不得外出,反郁于皮肤汗孔中所致。五苓散能外通腠理,下达膀胱,通行三焦,化气行湿,所以用之有效。本案的湿疹,虽然在表现上与皮粟不同,但都是湿郁肌表,五苓散能解皮粟,就应想到能消湿疹。伤寒方应用万殊,理本一贯,关键问题是要举一反三,灵活运用。上案方药对症,按语分析详明,确是佳案。
  又按:《伤寒论》中用五苓散的有以下几种症状“脉浮,发热,渴欲饮水、小便不利者”、“水入则吐者”、“伤寒汗出而渴者”、“下后,心下痞。其人渴而口燥烦,小便不利者”、霍乱“热多欲饮水者”。《金匮要略--痰饮咳嗽篇》还有“瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩”者。连同以上两案,都说明五苓散对于人体的水液代谢,有明显地促进作用。由于本方的药性稍偏于温,所以凡是由于水液代谢失调所形成的各种症状,而又宜于温性药的,都可以考虑应用本方。

  二、小柴胡汤治验
  
  低烧(李克绍医案)
  
  张某某,男,年龄50,济南精神病院会计。1973年初夏,发低烧,在楼德治疗无效,返回济南,西医检查,找不出病因、病灶,每日只注射盐水、激素等药物,治疗两月,仍毫无效果。该院西医某大夫,邀余会诊,患者饮食、二便,均较正常,只是脉象稍显弦细,兼微觉头痛。《伤寒论》云“伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳。”因与小柴胡汤原方,其中柴胡每剂用24克,共服二剂,低烧全退,患者自觉全身舒适。该院医师有的还不相信。结果过了三天,患者痊愈,已能上班工作。
  编者按:《伤寒论》云:伤寒、中风,有柴胡症,但见一症便是,不必悉具。”注家往往把这个“一症”,局限于“寒热往来”、“胸胁苦满”、“默默不欲食”、“心烦喜呕”这几个症状上,并称之为柴胡四大主症。临床除了见到这四大主症之外,很少有想到用柴胡汤的。却不知论中还有一条更为重要却容易被人所忽略的原则是“伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳。”为什么这是属少阳呢?因为外感发热,总离不开三阳,头痛、发热是三阳共有的症状,属太阳就应当脉浮,属阳明就应当脉大,如果脉不浮不大而弦细,排除了太阳和阳明,就理所当然地属少阳了。少阳脉的弦细,不一定是沉细弦劲,临床证明,只要够不上太阳之浮,阳明之大,而又指下端直有力,就算弦细,这一点临床时也往往容易忽略过去。至于柴胡,刘完素称“散肌热,去早晨潮热、往来寒热、胆热、妇人产前产后诸热,”足见可以广泛地应用于多种原因的发热上。正由于这样,所以治太阳发热,可加入羌活、防风,治阳明发热可加入葛根、白芷,有人运用小柴胡汤灵活加减,治疗一切外感表热症,就是对于本条深有体会的缘故。

  三、四逆散治验

  (一)肝郁腿痛(谷越涛医案)

  李某某之母,50岁,农妇,住阳谷县石门宋公社国庙大队,于1974年5月27日就诊。主诉:两腿疼痛、酸软无力,渐至不能行走,已月余。病情经过,患者于一月多前,因恼怒出现脘腹串痛,时轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药两天后,腹痛止,但两腿转而感觉酸痛,并逐渐加重。腿痛的情况是,两膝关节阵痛,右侧较重,并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时有牵引两侧向内陷的感觉。手足有时觉凉,背微恶风,近几天腿痛烦乱加重,竟至转侧困难,难以入睡,经常彻夜坐着。饮食锐减,面色萎黄。舌质略红,舌苔薄白,二便正常。左寸脉弦,关脉弦滑,尺脉弱,右脉弦细。分析:本患者症状虽似复杂,但脉象突出是弦脉,尤其是病发生在恼怒之后,这都重点说明是肝气内郁。其所以腿痛烦乱,也正如傅青主所说“手足,肝之分野,......盖肝木作祟,脾不敢当其锋,气散于四肢,结而不伸,所以作楚。”治宜疏肝解郁,宣散气血。方用四逆散加味:柴胡9克、白芍6克、枳实9克、怀牛膝9克、甘草9克,水煎服一剂。
  5月28日复诊:昨日傍晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失、肌跳、疼痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继与上方一剂。
  5月30日三诊:昨晨空腹服第二剂次煎后,呕吐粘痰甚多,呕后感觉全身轻松,今日已可不用拐杖自行一段路。食欲增加,足凉、背恶风均较前减轻。病人甚为高兴,并言过去两小腿皮肤有刺激样发热感觉,现亦减轻。这更说明过去是肝郁气滞,致使相火不能周流敷布,郁于下肢。现热感消失,是肝气已经条达的缘故。舌色正常,两手脉已转缓,尚略沉。又处方,上方加黄柏6克,水煎服一剂。
  5月31日四诊:两题灼热感已基本消失,睡眠、饮食均佳,今日右膝部及右上肢自肩至肘处轻微作痛。病机未变,仍与上方一剂。
  6月5日五诊:右膝及右上肢疼痛消失,已无其它痛苦,唯觉行走乏力,仍与上方一剂。
  6月8日六诊:诸症完全消失,今日可行走较远,唯胃脘略满。治宜燥湿清热,健脾和胃,佐以疏肝理气,处方:苍术9克、川朴9克、橘红9克、茯苓12克、黄芩9克、木通3克、柴胡9克、枳实6克、甘草3克,水煎服二剂。
  8月18日随访:药后诸症均除,已能料理家务。

  (二)发作性精神痴呆症(谷越涛医案)

  胥某,男,49岁,阳谷县大布公社某大队干部,于1977年4月2日就诊。
  因郁怒引起精神痴呆症反复发作已两年余,每发作前,自觉有气自心下上冲至咽喉,遂即口不能言,体不能动,但心中尚能明了,发作后可能移时即恢复正常,也可能持续几分钟。每日可发作一二次,也可能间隔5--20天发作一次不等。发作将止时,患者有吐出大量痰延的幻觉,精神遂即清爽。发作过后,可持续有头痛的感觉达半天,曾到省地医院检查,按癫痫治疗,久服西药,未见效果,服中药百余付,亦未取效。患者常觉身冷、手足凉、胃脘略觉胀满,心烦,口干能饮,饮食尚可,二便正常,舌质红,苔黄厚,脉沉弦有力。
  证属肝郁气滞,胃失和降,湿热内蕴,气机不宜,迫使胃气冲逆,雍塞清窍,遂致如癫痫样发作。宜宣解郁滞,使肝气条达,冲气自易下降。宜四逆散加味,处方:柴胡9克、白芍9克、枳实9克、草决明12克、生赭石18克、半夏9克、甘草3克,水煎服。方中草决明有较强的疏肝行气作用,再佐以赭石、半夏降冲和胃,此三药只有在四逆散疏肝解郁的配合下,才能起到平冲降逆的作用,如果没有四逆散的疏解条达,只知平冲降逆,不仅无效,必激起反作用而冲逆更甚。患者以前也曾服过大剂量赭石之类的药物,但始终无效,其原因就在这里。
  4月7日二诊:上方服五剂,病未再发作。自病后从未矢气,此次药后却腹中作响,觉有气下行,并多次放出矢气,舌苔仍黄厚,知胃气虽已下行,但湿热未消。上方再加苍术9克、橘红9克,嘱令再服四剂。
  4月11日三诊:上次诊病回家后,晚九点又发作一次。但发作时无气上冲的感觉,持续的时间也甚短,发作后头痛消失也快。现身已不觉冷,手足不凉,脉已不沉,舌苔转薄,苔色不黄,舌质略红。因湿热已除,气机已畅,以平陈汤加减续服,巩固疗效。自后此症未再发作。

  (三)急性阑尾炎(谷越涛医案)

  侯某,男,26岁,阳谷县石门宋公社龙虎寨大队社员,1974年8月求诊。
  右下腹持续疼痛已四五天,初时满腹作痛,两天后疼痛局限于脐部右下方,自述已服过治阑尾炎中药三剂,方中有当归、赤芍、公英、双花、乳香、没药等清热、解毒、活血、化瘀之品,未见疗效,疼痛且有继续加重之势,细询病情,知患者恶寒、肢冷,痛处有灼热感,局部疼痛越重,身冷也越明显,食欲不振,轻度恶心,心烦口苦,口干不欲饮,舌质红,苔薄黄,脉弦数略沉。
  证属阳热内郁,气机不畅,局部气血瘀滞,予以四逆散合金铃子散,处方:柴胡9克、白芍12克、枳实9克、元胡9克、川栋子9克、甘草6克。上方一剂后,右下腹热痛明显减轻。身不觉寒,四肢转温,恶心止。继服二剂,诸症消失,随访两年,未见复发。
  按:四逆散有柴胡以升肝解郁,有枳实以降胃导滞,又有芍药甘草以养荣和络,缓急止痛,所以凡由于肝郁克土,胃失和降,或胃肠湿滞,阳受阻遏所导致的一切症状,本方都用之有效。以上三案,主诉虽然有“两腿烦痛”、“癫痫频作”、“肠子=痈腹痛”的不同,但从兼见诸脉症来分析,或身觉微寒,或四肢较冷,或脉弦沉舌赤,或胃脘胀满,或呕吐痰延,和论中四逆散症的“四逆”“腹痛”、“泄利下重”一样,都说明是肝气内郁,肠胃气滞,所以都是本方治疗的范畴。《内经》所谓“伏其所主,先其所因”原则,通过以上诸案,可以深有启发。

  四、当归四逆汤治验

  (一)头目不清爽(李克绍)
  李某某,男性,中年,1966年初夏,到省中医院求诊。主诉:头目不适,似痛非痛,有如物蒙,毫不清爽,已近一年,自带病历一厚本。若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆芥、防风、羌、独等清热散风的药物,几乎用遍,俱无效果。我见他舌红苔少,考虑是血虚头痛,为拟四物汤加蔓荆子一方,三剂。患者第二次复诊时,自述服本方第一剂后,曾经一阵头目清爽,但瞬间即逝,接服二三剂,竟连一瞬的效果也没有了。我又仔细诊查,无意中发现,时近仲夏,患者两手却较一般人为凉。再细察脉搏,也有细象。因想《伤寒论》中论厥证,肢冷脉细,为阳虚血少,属于当归四逆汤症。此患者舌红苔少,也是血少之症,论中虽未言及本方能治头痛,也不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方三剂。患者说,已能恢复工作。
  编者按:余讲伤寒课已有多年,不通过临床,还不知此方能清头目,理论结合实践是多麽重要啊!同时也理解了前服四物汤加蔓荆子方,之所以能取瞬间之效,全在辛散与益血并用。但续服之后,川芎、蔓荆之辛散,远不敌地黄、芍药之滞腻,益血虽有余,通阳则不足,所以也就无效了。

  (二)两足冻疮

  张某某,男年约八旬余。1974年冬诊视
  患者两下肢从膝盖以下,凉至足部,两足颜色紫黯。足趾附近,皮肤干枯,象很厚的死皮一样,表面且有不少散在的小形溃疡,但不甚疼痛。诊视脉象,迟而又细。
  此因1974年的冬天,寒冷期较往年为长,患者虽然睡的火炕,但火力不足,炕里边沿足处温度更低,被褥又不厚。以致两足得不到充足的温暖。加之患者年老,不喜欢下炕活动,连同以上原因,就导致血行不畅、阴寒凝滞而成本病。治宜温经活血,方用当归四逆汤原方加红花。因患者煎药不便,令将药轧为细末,每副二钱,开水冲服,早晚各一服次。服完一剂后,两腿颜色红活,发凉亦转轻,接着又服一剂,死皮开始脱落,溃疡处有极浅表的小脓点破出,又接服一剂,死皮脱尽,溃破点亦愈合而痊愈。

  (三)小儿麻痹后遗症(张灿甲医案)

  杜某某,男,年20余。患者幼年曾患小儿麻痹症,成年后,两下肢较细,并软弱无力,行动吃力,走路要拄双拐。每至冬季,即四肢发凉,尤其两下肢,极不耐冷,最易受冻伤,此乃气血虚弱,抵抗力太差,在冬季阳衰阴盛之际,气血更不能畅行于四末所致。今又值冬令,前症加重。仍宜益血通阳为治。方用当归四逆汤原方。连服数剂,即觉两下肢转为温暖,耐寒力亦有所增强。
  编者按:当归四逆汤方中,有当归、芍药以益血;桂枝畅血行;细辛、通草以散寒通络;甘草、大枣培中土以增强化源。是一张改善毛细血管微循环的方剂。《伤寒论》中用以治“手足厥寒,脉细欲绝者。”王旭高认为本方治寒入营络,腰股腿足痛者甚良,加之以上三案,和本方临床常用以治手足冻疮,足以说明本方对于因寒而致的末梢血微循环不利,有很好的调整作用。此外,据报道,有用本方以治寒凝气滞所致妇女经期小腹痛的,则似应仿《伤寒论》中“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”之例,加入生姜、吴茱萸最好。

   五、吴茱萸汤治验

  (一)食欲不振(李克绍医案)

  一男性,壮年,每日只能勉强进食一二两,不食亦不饿。在牟平县龙泉公社医院住院一个月,多方治疗,与健脾、消导等药,俱不见效。适值余暑假回家,因求我诊视,患者不嗳气,不呕吐,形体不消瘦,言语行动,亦如常人,自诉稍觉满闷,按其脉象,稍觉弦迟,舌质正常,舌苔薄白,但显得非常粘腻,因考虑:弦主饮,迟主寒,舌苔粘腻,当是胃寒挟浊。因与吴茱萸汤加神曲试治。吴茱萸用15克,次日患者来述,服后食欲大振,令其再服一剂,以巩固疗效。
  事后考虑,患者稍觉满闷,实即《金匮要略·呕吐哕下秘篇》中吴茱萸汤症“呕而胸满”之轻者。

  (二)睡后口角流涎(赵恕宾医案)

  王某某,女,老年,每入睡后即口流涎沫,及醒时,枕巾即全湿透。回忆《伤寒论》中吴茱萸汤能治干呕吐涎沫,即予吴茱萸汤原方,竟获痊愈。

  (三)顽固性头痛(张佃民医案)

  谢某某,女50岁,军人家属,1975年12月21日初诊。患者头痛已两年余,痛当颠顶,如有重物覆压,必以手或其它暖物温熨颠顶,才能略觉缓解,最怕冷,冷则剧痛,所以常年戴帽,不敢遇风。痛剧时,干呕、吐涎沫,但不吐食物,亦不吐水,再重则手足厥逆,出冷汗,别人呼唤,亦不答应。曾延请医约40余名,遍及冀鲁豫苏四省,曾服过珍珠、牛黄、琥珀、天麻煮鸡、蝎子、蜈蚣等,药价贵的每剂40余元,但毫无效果。查脑电图正常,脉沉弦,舌苔白薄而腻。
  此是寒浊上逆,厥阴头痛,宜温肝降浊,吴茱萸汤加减主治。处方:吴茱萸9、党参9、生姜3片、柴胡、生白芍、炒枳壳、制半夏各9、羌活、防风各4.5克。水煎服。
  12月25日复诊:上方三剂,痛减,可以脱帽,夜间看篮球比赛表演,亦不甚痛,脉弦像已减,嘱原方续服三剂。
  1976年1月5日,三诊:痛虽减,但有时仍吐,上方加苏梗9克。
  1977年4月12日,四诊:时隔半年,上方前后共服20余剂,已不痛不吐,仅在月经前后,或有数秒或一二分钟的似痛的感觉,饮食如常,自述以往遇冬,必以厚棉絮裹头,而1976年冬季极冷,未戴棉帽子,亦顺利过冬,现在只是有时觉得眩晕。上方再加菊花、钩藤各9克,患者带方回家。
  编者按:吴茱萸汤在《伤寒论》中凡三见:一在阳明篇,“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”一在少阴篇“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。一在厥阴篇“干呕吐延沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”另外,《金匮要略》呕吐哕下利篇还有“呕而胸满者,吴茱萸汤主之”一节,这四节对于吴茱萸汤主症的描述,虽有“欲呕,烦躁,吐延沫,头痛、胸满”等的不同,但其中一个共同的病理是寒浊壅塞,寒浊或在胃上口,或偏近胸中,或聚在胃中脘,病灶的远近和寒浊的多少,以及患者的不同体质,不同的耐受性,构成了这些不同的症状特点,但不管怎样,寒浊不开,症状就不会消失,而吴茱萸汤正是温胃降浊的有效方剂,其中生姜辛温而散,和胃散水,吴茱萸苦温而降,暖胃降浊,是本方的主药。用人参、大枣,是扶正安中,相辅成功,因此,吴茱萸汤对于寒而兼浊者,用之必效,睡后口角流延一案,就是寒浊,所以本方用得恰好。

  六 真武汤治验

  (一)神经官能症(张洪彩医案)

  张桂亭,女47岁,禹城县甘里堡公社双新大队社员,1976年4月28日初诊。患者于产后40天,始觉两臂震颤,以后逐渐加重,发展至全身不自主震颤,已两个半月,阵发性加剧,影响睡眠及饮食,病人就诊时亦不能稳坐片刻,并伴有舌颤、言语不利、憋气,以长息为快。食欲差,曾多次就医,各方求治不验。曾在山东医学院附属医院检查,神经系统无异常,诊断为“神经官能症”,服西药不效,也服过中药,补气养血,柔肝舒筋,疏肝理气,平肝潜阳等剂,亦不见效果。诊视:舌质尖部略红,左侧有淤斑,舌苔白,两手脉俱沉滑弱。治宜温阳镇水,真武汤加味:茯苓30、白术24、制附子12、白芍15、生姜12、桂枝9、半夏12、生龙(骨)、牡(蛎)各30、炙甘草6克,水煎服二剂。

  4月30日复诊:患者自述,29日晨8时服第一剂药,至当日下午6时许,颤动基本停止,腹内鸣响,当晚又进第二剂,颤动停止,晚上睡眠明显好转,仅有时自觉有阵阵轰鸣。上方白芍改用30克,加钩藤12克,磁石30克,再服三剂,以巩固疗效。
  体会:震颤,是不随意动作,是运动神经系统的病理现象之一。中医临床,对于震颤的病因、病理和治则,有时和抽搐、痉厥等不能截然分开。实证多从风、火、痰来考虑,因为痰郁可以化火,热极容易生风,肝是风木之脏,在变动为握,所以治疗多从清热、化痰、平肝、息风入手。虚证多由气血津液过伤,不能养筋,以致筋急而搐。所以多出现在小儿吐泻之后,或发汗后,失血后、产后、痈疽溃后,治疗时当注意补养气血。
  本患者除舌尖稍红外,别无热像表现,而且诊前多次柔肝、疏肝、平肝等药物,却毫无效果,则风热实证可以排除。患者脉象沉弱,又发生在产后,确实应该从虚证上来考虑,但已服过补养气血之剂,并未见效,这就不仅仅是虚,而且还要考虑是兼有水饮。因为从症状来说,《金匮要略》水气篇,曾说“水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”《痰饮咳嗽篇》说“膈上病,痰满、喘、咳、吐,......其人振振身瞤剧,必有水饮。”本论第82条的真武汤症,也提到“身瞤动”一症,都和本患者的震颤相符合,再从脉象上来分析《金匮要略》水气篇云“寸口脉沉滑者,中有水气。”又云“脉得诸沉,当责有水。”又云“水之为病,其脉沉小,属少阴。”而本患者的脉象,恰好是沉滑而弱,所以本证的关键,不仅是虚,而且兼有水邪泛滥。既然是水泛,就必是虚在脾肾,因为脾主散精,肾为水脏,脉弱脉沉,就是脾肾两虚,所以用真武汤壮肾阳以镇水,健脾土以治水,是根本的治法。服药后腹内鸣响,就是肾阳蒸动,脾气健运,水饮有不能自容之势,也就是“大气一转,其气乃散”的佳兆。
  至于方药,苓术合用,健脾利水;术附合用,暖肌补中;生姜散水;白芍使术、附化湿而不伤阴。尤其加入桂枝,能外通腠理,下达膀胱,温通三焦水道,不但取防己茯苓汤用桂枝通阳有制止肌肉蠕动之意,而且兼有温化水饮以治短气的作用。《金匮要略》痰饮篇云“短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”本患者有憋气感觉,并以长息为快,亦系水饮所致。本方加入桂枝,正好把苓桂术甘汤也包括在内。此外又以半夏蹰饮,龙牡潜镇,方药对症,所以二剂痊愈。

  (二)自汗  (韩其江医案)

  刘某某,男成年,患自汗不止,曾到济南某医院检查,诊断为植物性神经紊乱,亦无治法。余诊视后,认为是阳虚水泛,给予真武汤。五六剂后,即恢复正常。

   编者按:本案是在阔别后会面时论及伤寒方的应用而谈到的,舌色脉象当时都未问及。但既然是阳虚水泛,常临床者自能心中有数,因此这仍不失为一个简单而有价值的医案。

  真武汤的应用,在《伤寒论》中有两条:一是用于“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者。”一是用于“少阴病四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重,疼痛,自下利者,此为有水气。”这两条的主症,一是头眩心悸,一是腹痛下利,再加上案的震颤,和本案的自汗不止,虽然主症不同,病理却都是阳虚水泛,真武汤能扶阳镇水,所以都用之有效。扶阳镇水,也就是增强肾脏机能,促进水的代谢,因此据报道用于肾病尿毒症,也有一定的疗效。本方和五苓散,都能促进人体的水液代谢,但是药理作用不同,五苓散中用桂枝,真武汤中用附子,因此,临床出现脉沉迟、沉紧,或阳虚肢冷,说明是肾阳不足的,就用真武汤;不出现这样的脉症,而是脉浮或口渴,关键是三焦不利的,就用五苓散。旧注称二方一是治腑,一是治脏,其实际意义就是这样。震颤一案,桂枝、附子并用,也可以说是脏腑兼治。


  七、芍药甘草汤治验

  两臂痉挛症(李克绍医案)
  孙某,女中年,两臂乱动,昼夜不止,自己却不停地说“累死我了、累死我了!”由其家人强按其手臂,才诊了一下脉,现在已记不起是什么脉象,也记不起处方是什么,只记得当时是以养血熄风为治,服药后无效,后一老药工李树亭,给予一方:芍药30克、甘草30克。服后竟获痊愈。
  编者按:芍药甘草汤在《伤寒论》中用于发汗亡阳,在阳复之后的脚挛急证。本方除了养阴外,还有缓解痉挛的作用,因此据临床报道,可用于三叉神经痛、坐骨神经痛、腹痛、腓肠肌痉挛等。虽然在不同的方剂中,根据不同的情况,有时也加入养血、祛风、温经、清火等药,但只要有痉挛现象存在,就都可加入此两味。本案痉挛昼夜不止,说明二药缓解痉挛的效果显著。

  八、四逆加人参汤治验

  心动过缓(李克绍医案)

  张某,女性,中年,山东中医学院教师。患者胸中满闷,手足发凉,脉沉迟。西医曾诊断为心动过缓,但无有特效疗法,转求中医诊治。余处四逆加人参汤方,五六剂痊愈,后未再发。

  编者按:本证手足凉,脉沉迟,说明心阳不振,其满闷也是胸阳不宣所致,四逆汤是回阳之剂,颇为对症。其所以加人参,是因为人参体阴而用阳,既能益血,又能强心,加入四逆汤内,不但防止了姜、附伤阴,而且能增强四逆汤的强心作用,所以心动过缓而又表现为阳虚的,用之有效。

  九、半夏泻心汤治验

  严重失眠(李克绍医案)

  李某,女性,年约六旬,山东大学干部家属。1970年春,失眠症复发。屡治不愈,日渐严重,竟至烦躁不食,昼夜不眠,每日只能服安眠药片,才能勉强略睡一时,当时我院在曲阜开门办学,应邀往诊。按其脉涩而不流利,舌苔黄厚粘腻,显系内蕴湿热,因问其胃脘满闷否?答曰,非常满闷,并云大便数日未行,腹部并无胀痛,我认为这就是“胃不和则卧不安”。要使安眠,先要和胃,处方半夏泻心汤原方加枳实。
  傍晚服下,当晚就酣睡了一整夜,满闷烦躁,都大见好转,接着又服了几剂,终至食欲恢复,大便畅行,一切基本正常。
  编者按:《灵枢·邪客篇》论失眠的证治是这样说的“厥气客于五脏六腑。”致使“卫气独卫其外,行于阳不得入于阴。……故目不瞑。”治之之法是,“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪”。本证心下有湿热壅遏,就是“厥气”内客,所以尽管半夏泻心汤在《伤寒论》中并未提到有安眠的作用,但是苦开辛降,消散湿热,就能达到“决渎壅塞,经络大通,阴阳得和”的目的,因而取得“阴阳以通,其卧立至”的效果。
     又按:本患者愈后将近一年,又发作过一次,也是以胃肠症状出现的。说明本症的病因是胃家湿热。

  十、桂枝去桂加茯苓白术汤治验

  癫痫(李克绍医案)

  王某,女性,年约五旬,住济南市白马山。
  患者经常跌倒抽搐,昏不知人,重时每月发作数次,经西医诊断为癫痫,多方治疗无效。后来我院找我诊治。望其舌,一层白砂苔,干而且厚。触诊胃部,痞硬微痛,并问知其食欲不佳,口干欲饮。此系水饮结于中脘。但患者迫切要求治疗痫风,并不以胃病为意。我想,癫痫虽然是脑病,但是脑病的这一兴奋灶,必须通过刺激才能引起发作。而引起刺激的因素,在中医看来是多种多样的,譬如用中药治疗癫痫,可以任选祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法,有时都能减轻发作,甚至可能基本痊愈,就是证明。本患者心下有宿痰水饮,可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想,即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意,因本症不发热,把桂枝、姜、枣一概减去,又加入枳实消痞,僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜络、祛痰、镇痉。处方:茯苓、白术、白芍、炙甘草、枳实、僵蚕、蜈蚣、全蝎。
  患者于一年后又来我院找我看病,她说,上方连服数剂后,癫痫一次也未发作,当时胃病也好了。现今胃病又发,只要求治疗胃病云云。因又予健脾理气化痰方而去。
  编者按:本案患者,历年以来,各处奔走,访医求治,其唯一目的是要求解除癫痫。但是服过不少治癫痫的药物,而癫痫发作如故,改服几剂健脾散水稍加止痉的中药,便停止发作,这其中的道理,大有研究的价值。
  据现代精神病学的论述,有一些精神失常的患者,是由于营养缺乏、内分泌即机能失调或代谢紊乱等各种不同的内脏疾患所引起,这类患者的躯体症状常很显著,而在全身机能都可能受到干扰的同时,精神症状往往只是疾病全部临床征象的一部分,因此又被称为症状性精神病。以上两例,同样也是症状性的。
  症状性精神病,在《伤寒论》中就有不少的启示。如“谵语”、“郑声”、“惕而不安”、“发则不识人”、“烦躁不得眠”等都是。这些症状的产生,除少数例外(如热入血室)大部分是由于胃肠疾患---阳明实热或胃家湿热所引起。祖国医学中有所谓“食厥”、“痰厥”等也多属于这一类。这些精神症状的病理,基本上是“肠胃不和,则九窍不通”、“清阳不升、浊阴不降”或“浊邪害清”所致。因此治疗时应健脾胃以治本,泄热导滞以治标,不论从本从标,或补或泻,都能达到不去安神而神自安的目的。
  还有需要说明的问题是:同是胃肠不和,却有的能引起精神症状,有的不出现精神症状。即使出现精神症状,其表现也各不相同,据个人临床所见,不但在症状方面有头晕、目眩、耳鸣、失眠、烦躁、谵妄以及癫痫等。而且这些症状在程度上也或轻或重,极不一致。譬如以上两案,前者是烦躁,彻夜不眠,后者是癫痫,发作频繁;有的就不是这样,而是较为轻些,为什么有这样的差别呢?这是因为:精神障碍的发生,不仅决定于躯体疾患的严重程度和发展阶段,更重要的是决定于患者高级神经活动的类型,和患病时的大脑机能状态,并且与先天的遗传因素、年龄、精神因素以及环境也都有密切的关系。

  十一、桂枝加附子汤治验

  十指疼痛(叶执中医案)

  范某,女性,素体弱,感冒后,发热,微汗出,并十指疼痛,已十余日。诊其脉象沉细。此是平素阳虚体质,感冒后邪未尽去,而阳愈见绌,不能达于四末之故,与桂枝加附子汤。附子初用2.4克,后增至4.5克,共服三剂痊愈。
  编者按:此证与“太阴中风,四肢烦疼”的病理颇有互相发明之处,太阴中风是风中挟有脾湿之故,桂枝加附子汤方有桂枝汤解表,附子抚阳祛湿。此是寒邪外束,故脉象沉细,桂枝通阳,附子镇痛,所以也用之有效。但既然出现细脉,应仿当归四逆汤加入当归最好。

  十二、麻黄汤治验

  荨麻疹(李树滋医案)
  陈某,曲阜人,单身独居,1973年春节前,清晨到邻村换取面粉时感冒,突感身痒,前后身及两上肢,遍起斑块,高出皮肤,颜色不红,时抓时起,时起时消。经西医用扑尔敏及注射钙剂,均无效。四五日后改找中医治疗,余初用浮萍方(见《中医文摘汇编》  ,无效,后根据患者脉迟,肢冷,并有明显的感寒外因,遂改用麻黄汤原方。共服两剂,块消痒止,后未再发。
  编者按:荨麻疹,祖国医学旧称咅*,多因外受风寒,并兼有血虚、血热等不同的内在因素,所以其临床表现也有暮重朝轻、暮轻朝重、色淡、色红、发病新久等的不同特点,治疗时应根据这些特点,或凉血、或祛风、或固表、或内治,或外洗来对症用药,但特点虽各有不同,而止痒消块却是共同的目标,因此,凡能止痒的方剂,有时都有可能用到治疗荨麻疹上。在《伤寒论》中提到身痒的有两条一是“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”;一是“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”后者是表虚,宜实表,补中益气汤加荆、防之类。前者是表实,宜泄卫,除了桂枝麻黄各半汤之外,如桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝加芍药汤,便秘者桂枝加大黄汤,甚至《金匮要略》中的麻黄杏仁薏苡甘草汤、麻黄加术汤等,都可以根据不同的特点加以选用。本证用麻黄汤治愈,就是很好的例子。

您是本帖第 1287個瀏覽者


顶部


当前时区 GMT+8, 现在时间是 2017-7-23 08:48
清除 Cookies - 联系我们 - - Archiver 备案序号: 鲁ICP备06040833号

Powered by Discuz! 5.5.0  © 2001-2006 Comsenz Inc.