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标题: 李克绍《伤寒解惑论》(中) (转载)


laozhongyi

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发表于 2016-11-4 16:59  资料  个人空间  短消息  加为好友 
李克绍《伤寒解惑论》(中) (转载)

    


  七 要与临床相结合
     

  现代去阅读钻研千多年前的古医书,这必然会遇到不少困难的。但是只要与临床相结合,从实践中找正确的答案,总是可能的。不然的话,撇开临床,但从文字上抠字眼,断章取义牵强附会,或画蛇添足,强使古书符合自己的意见,就必然走入迷途。历代《伤寒论》注家,有时争论不休,分歧百出,往往就是这些原因造成的。现举几例条文如下
  《少阴病309条》“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之,”
  又296条“少阴病,吐利躁烦、四逆者死”
  两条都有吐利,都有四逆,都有烦躁,却一是可治的吴茱萸汤,一是严重的濒死之征。为什么呢?周禹载认为:关键在于“四逆”重于“厥冷”。吴茱萸汤是“厥冷”,厥冷只是手足发凉,凉不过肘膝。而296条是“四逆”是已凉过肘膝,所以前者可治,而后者则是死症。程教清认为:应从躁、逆的先后上找问题。他认为从文字上看,309条厥冷写在烦躁之前,是由吐利、四逆转为烦躁,这是由阴转阳,所以可治,用吴茱萸汤。而296条的四逆,写在吐利烦躁之后,是由躁烦转入四逆,是脾阳已绝,所以是死症。就连名家柯韵伯、张潞玉等也都未离开上述认识。
  以上这些解释,就是撇开临床,死抠字眼。这两条如果结合临床来看,病理不同,其临床表现也并不相同。吴茱萸汤症,是寒浊阻塞在胸膈,阴阳被阻,不能相交,所以烦躁难忍,呼叫欲死是主症,用吴茱萸汤温胃降浊,寒延一开,烦躁即解,阴阳相交,厥冷、吐利等症都可好转。而296条的是阳光欲熄,四肢逆冷是关键,并且重病面容,濒死状态。其烦躁也是阴阳离决,决不呼叫,与前之“欲死”者大不相同。这样的可治与垂死的差别,,稍有临床经验的人,都可一见了然,又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来做这些似是而非的文章呢?
  再举一例,67条“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
  82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热、心下悸、头眩、身膶动、振振欲辟地者,真武汤主之。”
  钱天来注后一条云“方氏(方中行)引《毛诗》注云,辟(左加提手旁),付(左加提手旁)心也,喻氏(喻嘉言)谓无可置身,欲辟地而避处其内,并非也。愚谓振振欲辟地者,即所谓”发汗则动经,身为振振摇“之意。钱氏这段解释驳斥了方、喻二家对于”振振欲辟地“的解释,这是对的。但却把前条的“身为振振摇”和下条的“振振欲辟地”等同起来,则是错误的。论中明明说“发汗则动经,”才导致了“身为振振摇”可知其所以身为振振摇,是由于本不应发汗,却强发其汗,耗伤了周身经络的气血津液,使筋脉失去濡养,不能自主而造成的。而82条的振振欲辟地,则是由于头眩,使身体失去平衡,欲找寻外物支持,所以才两手伸出,形成振振欲辟地的样子。二者在病理和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”并不关系头晕,不管头晕与否,静养几日,经气恢复,至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲辟地”主要是头眩所致,治不好头眩,“欲辟地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致,所以只有用真武汤扶阳镇水,一切症状才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调,也是稍有临床经验的人,就可以做出正确诊断和适当治疗的,而旧注却偏偏离开临床实践,咬文嚼字,甚至搬出《毛诗》这是何等的荒唐啊!

  例三
  318条“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛,或泻痢下重者,四逆散主之”
  本条如果撇开临床,只根据现代行文的常例来领会,就会认为:“四逆”上无“或”字,是主症。其余如咳、悸、小便不利、腹中满、泄利下重等症之上,都有“或”字,都是可有可无的或然症。这样的认识就是错误的,因为如果这些或然症都是可有可无的,那么当四逆出现在这几个症状去全然不在的情况下,还根据什么来用四逆散呢?四逆散的作用,是疏肝导滞,发越郁阳,当肝气不舒,木郁乘土,阳郁气滞时,时会会出现腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重虽然必见,但不一定全见,有时只出现其中之一,所以这两个主症上也都加有或字,至于小便不利,是阳不宣而水不化,虽然不一定必见,但却是常见,只有咳、悸、四逆,才是真正的或然症。因为咳和悸是水不下之后上凌心肺才出现的,不上临心肺就不出现咳和悸。四逆也只有在阳郁太重时才出现,一般情况下并不出现四逆。那么为什么“四逆”之上不加“或”字呢?这是因为本篇讲的是少阴病,少阴病常见的症状就是四逆,本条既然要编入少阴偏和少阴病相对照,当然就要突出四逆了。
  柯韵伯认为“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后,不应当列入或然症中,这对于四逆散的作用,确有临床体会,四逆也不是必然之症,只有把腹中绵绵坠痛和泄利下重,并列为主症,才更合逻辑。
        

  例四
  38条“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”
  39条”伤寒脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴症者,大青龙汤发之“
       以上两条,都是用大青龙汤主治,因为38条有“不汗出而烦躁”一症,所以大多数注家认为第39条也应当有“烦躁”一症,这就是画蛇添足。大青龙汤是辛凉重剂,能清透肌表之邪,但是肌表有邪,却不一定都兼有烦躁。《金贵要略·痰饮咳嗽偏》云:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。证之临床,溢饮不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成,接近于越婢汤,而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在经注下一条是这样说的”伤寒脉浮缓者,脉紧去而成缓,为寒欲变热之症,经曰:脉缓者多热是也。伤寒邪在表则身痛,邪在里则身重,寒已变热而脉缓,经脉不为拘急,故身不痛而但重,而其脉犹浮,则邪气在或进或退之时,故身体有乍重乍轻之侯也“这一解释除了身重是”邪入里“脉缓是”寒已变热“还不够理想,(可能是辞不达意)之外,其可取之点是排出了烦躁这一症状,并且指出了缓脉是从紧脉变来,身重是从身痛变来。这些都和别的注家不同,而且也是很有道理的。现将身重、脉缓的解释,稍作更正,并把这段文字庚通俗、更详细地语译
如下
  太阳伤寒,一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗,旷持多日,表邪不退,就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓,身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓,是荣卫更加滞涩所致,所以是迂缓有力,和太阳表虚症的浮缓不同。脉不紧了,身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重,和阳明病热在肌肉的身体沉重不同,也和少阴病阳虚倦懒的身重不同,它是不轻矫、不灵活,周身有拘束感。这种表征表脉的变化,显然也给诊断上带来困难,但是这一身重的特点是“乍有轻时”根据这一特点,同时其脉犹浮,仍能说明是属于太阳表征,为什么能乍有轻时呢?因为人身的阳气,一日二十四小时之内,是随着太阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”人体得天阳之助,外抗力强。正胜邪衰,就能乍有轻时,其余时间,正气处于守势,就身重如铁,这和论中所说的“太阳病欲解时,从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说“邪气在或进或退之时”的实际意义。
  从尤在经这一解释来看,不但没有把烦躁这一症强加在本条之上,而且从他所说的“脉紧去便缓”身痛变重“可以体会出荣卫已极滞涩,表邪已有顽固难拔之势,这就不是麻黄汤所能解决的问题,因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”“发之”一词,不用在上条,而用在本条,就是表示表邪已很顽固的意思。
  再从方药上加以说明,38条的特点是烦躁、要清热除烦,必须加入石膏。为了防止发热不透,恐石膏有寒中致泻之弊,所以又倍加麻黄,而39条的特点是身重,必须大力发泄,所以倍用麻黄,又嫌麻黄过于辛热,也必须加入石膏。这样就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来,在临床上用到更活。
  前已说过,张仲景划分伤寒与中风这两个名词的依据,大都是对比之下以阴邪和阳邪来划分的同是无汗的太阳证,38条有烦躁,为阳邪,叫太阳中风,39条无烦躁对比之下为阴邪,叫伤寒,这和其它各经的中风、伤寒,也包括《金匮要略·五脏风寒积聚篇》的风、寒在内,其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症,就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子,而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家,指这两条一是风中兼寒,一是寒中兼风,就是由于弄不清风和寒的涵义而做出的牵强解释。
     

  例五
  16条“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,(桂枝)不可与之也。常须识此,勿令误也”
  “脉浮紧,发热、汗不出”明明是麻黄汤证,如果误用了桂枝汤,由于桂枝汤开毛窍的力量太弱,对于脉浮紧的表实重症,往往发不出汗来,却鼓舞血行,容易导致班黄吐(血丑)等变症,所以谆谆告诫“不可与之也”。但是本条的‘脉浮紧”、“发热”、和“汗不出”,是紧密相连的,不能断章取义割裂开来。后世注家,往往摘取“汗不出”这一症状来作为论中一切用桂枝汤的禁忌症,甚至连“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”一症,也认为应当是“汗自出”这是非常错误的。
  论中42条云“太阳病外症未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”这条对于用桂枝汤的标准,只提出“脉浮弱”,而没有提出必须“汗自出”,这就证明,汗不出而禁用桂枝汤,是在脉浮紧的情况下才适用,是有条件的
  临床证明:表征未解而脉浮弱者,不一定都汗自出。例如年老体弱、荣卫不足的外感患者;太阳表实症,过经未解,表邪渐衰者;已经汗、下,但表邪仍未尽者,都能脉转浮弱。但除非过汗过下促成亡阳者外,很少有自汗的。在这种情况下,如果不用桂枝汤,难道还能用麻黄汤吗?
  在脉不浮紧的情况下,不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件,就连“脉浮”、“发热”也不是必要的症状。如第91条云“伤寒医下之,续得下利,青谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”又,《霍乱篇》云“吐利止而身痛不休者.......宜桂枝汤小和之”大下之后清谷不止和霍乱剧吐剧利之后,不但自汗一症不可能有,就连脉浮也没有了。只剩下说明是表不和的“身疼痛”一症,就仍用桂枝汤。读《伤寒论》就应当这样来认识:原则不是教条。如果把构成原则的前提,断章取义的割裂开来,就无异画地为牢、作茧自缚了。
     

  例六
  141条“病在阳,应以汗解之,反以冷水xun之若灌之,其热被劫而不得去,弥更益烦。肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文(虫合)散,若不瘥者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。”

   柯韵伯云“本论以文合一味为散,以沸汤和方寸匕,服满五合,此等轻剂,恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云渴欲饮水不止者,文袷散主之。审症用方,则此汤而彼散.......” 柯氏这段话的意思是:本条病重方轻,一味文袷不能治“益烦”不能解“皮粟”,因此主张把《金匮要略》中有麻黄、石膏的文袷汤与本文互相对调。
  按:“渴欲饮水不止者”一条,见于《金匮要略·消渴篇》,下文是“文袷散主之”不是“文袷汤主之”文袷汤一条见于《金匮要略·呕吐哕下利篇》原文是“吐后渴欲得水而贪饮者,文袷汤主之。”柯氏所引,误散为汤,显系粗疏。我们且撇开柯氏文字上的错误不谈,仅就《金匮要略》中汤、散两条原文作对比,看看文袷散和文袷汤二方主治的主要不同点究竟在哪里,然后才能确定《金匮要略》中的文袷汤是否与本条的文袷散对调。
  在《金匮要略》中文袷散、汤二方,虽然都主治渴欲饮水,但是二者的提法是不同的。文袷散是主治“渴欲饮水不止者”,而文袷汤是主治‘渴欲得水而贪饮者”“不止”和“贪饮”不同。不止是无时或止,是时间上的持续,并不表示渴的程度严重。而贪饮才是渴饮无度,饮不解渴。为什么这样说呢?这可以从药物中推断出来。文袷散仅文袷一味,主要作用是化痰湿,其清热的作用是极其有限的。因此其所治的“饮水不止”,主要是痰湿留滞阻碍津液的输布致成的。不是热盛,就不用麻黄、石膏。一味文袷少与频服,是治上以缓,以渐达到湿化津生的目的。而文袷汤症的贪饮,是已经化热,其热远较文袷散症为重,所以其方也是越婢汤加文袷而成,是取麻黄携石膏以清透里热。
  明白了汤、散二方的作用不同,主治各异,再看看141条究竟是湿重热轻呢,还是湿热并重?那么宜汤宜散,就不辩自明了。原文提到病因是“热被劫不得去”,主症是“弥更益烦”。但这个烦的特点却是“意欲饮水,反不渴。'这就说明不是热重,而是湿重。湿邪阻遏,不但能使津液不潮而“意欲饮水”,还能使胸阳不宣而“弥更益烦”。尤其在巽灌水劫、肉上粟起,三焦气化不能外通肌腠之后,烦就更会加重。因此又能够文袷散化湿为主,希望湿去阳通,就可烦解渴止,皮粟亦解。但也考虑到“此等轻剂,恐难散湿热之重邪”所以又预先提出一个补救办法,“若不瘥者,与五苓散。”为什么用五苓散呢?因为五苓散内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿。所以服文袷散之后,湿不化而烦不瘥者,或湿去烦解而皮粟不消者,都可用之。
  解皮粟用五苓散的温化,而不是用文袷汤的清透,这又一次说明本证是湿重热轻。也正因为是湿重热轻,所以巽灌之后,还作了另一种设想:就是在湿更重、热更轻,或者有湿无热的情况下,那么湿结之后,不但不是“益烦”,就连饮水也不“意欲”的时候,就成了无热症的寒实结胸,那时不但不能用石膏,就连文袷也不用,而是改用辛热逐水的巴豆霜了。
  总而言之,从“意欲饮水反不渴”到“若不瘥者与五苓散”再到“寒实结胸无热证”全文的来龙去脉,都说明是湿重热轻,决不宜用文袷汤那样的辛寒重剂。柯氏硬要把文袷汤搬来,实属牵强附会。
      

  例七
  279条“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”注家对于本条的解释,虽然在某些提法上也有不同之处,但总的来说,大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴;“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食,或称“结滞”,二方中的桂枝汤是解表,或者说是“升下陷之阳”,加芍药是和太阴;加大黄是下腐秽和宿食。总之二方都是表里两解,只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义,未提表里两解;徐宏认为大实痛是脾实,未言胃实,但仍未说明脾实和胃实有何不同。

  这里需要讨论的是:一大实痛究竟是脾实,还是胃实?脾实和胃实有什么不同?二桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里双解?
  第一个问题:胃为阳明之腑,脾为太阴之腑。胃,如前所说是指整个消化管道而言。脾,如《素问·太阴阳明论》所说“脾与胃以膜相连而”系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此胃家实是胃肠中有宿食、粪便留滞,脾家实是胃肠外之膜的脉络气血壅滞,二者显然有别。本条的腹满、腹痛,究竟是肠内的事,还是肠外的事?要解决这个问题,首先要看腹满腹痛是在什么情况下促成的。论中明明说,“本太阳病医反下之,因而腹满时痛”‘因而”是什么意思呢?是因“医反下之”。可知未下之前,并没有腹满腹痛,那么之所以腹满腹痛,显然是由于下后外邪内陷促成的。
  外邪内陷,只能使气血壅滞,绝不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条的腹满腹痛,病灶在肠胃之外,不在肠胃之内,是脾实而不是胃实,是毫无疑问的。正如原文指出的那样“属太阴也”。
  邪陷胃肠之外的脉络之间,使气血壅滞所致成的腹满腹痛,也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。按之则血气散,故按之痛止。”重的“寒气客于经脉(不是小络)之中,与(上日下火)气相博则脉满,满则痛而不可按也。寒气稽留,(日火)气从上,则脉充大而气血乱(即充血肿胀),故痛甚不可按也。”(见《素问·举痛论》)痛不可按,就是大实痛。可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食,邪气客于肠外的经脉,与(日火)气相薄,同样可以出现。
  太阴大实痛,是脾实,不是胃实,是气血壅滞,不是腐秽、粪便,已经很清楚了。但是还有人引用278条“至七八日,虽暴烦下利日十余行必自止,以脾家实,腐秽当去故也”来辩驳说:以肠中的腐秽去,称为脾家实,那么本条的太阴大实痛,当然也是指肠中的腐秽了。这一提法,确实迷惑了许多读者,因此必须指出其错误的所在。
  首先,278条的脾家实,其表现为暴烦下利,而本条的大实痛,却表现为痛不可按。其次278条是腐秽去必自愈,而本条却没有腐秽可去,也不会自愈。因此可知,278条的脾家实,是正气实,指的是肠胃道阳气恢复后驱湿下出的功能。而本条的大实痛,是邪气实,指的是气血凝滞,脾络不通。而“实”字的含义不同,因此把278条的脾家实等同于本条的大实痛,就导致了上述的错误。
  另一个问题是:桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤是否表里两解?这首先要分析邪陷太阴出现腹满时痛或大实痛之后,是否一定有表症存在?还能有什么样的表症存在?
  按:太阳病下之后,能有以下几种情况:一是邪尚未陷,表症仍在,这时仍应解表、例如“外症未解,医反下之,脉浮者不愈。......须当解外则愈,宜桂枝汤”就是。又如“太阳病下之后,其气上冲者,与桂枝汤方用前法”“太阳病下之,微喘者表未解也,桂枝加厚朴杏子汤主之”“太阳病下之,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”这些都是邪气未陷,表症仍在,所以仍用桂枝汤解表。虽然根据情况,有时也将桂枝汤略为加减,但其所加减的药物,也总以无碍于解表为原则。二是外邪已陷,但表症未消。这时表兼里实的,应当先汗后下,表兼里虚的,应当先温后汗,一般是分两步走。如下后“心下痞,恶寒者,表未解也,”先与桂枝汤解表,后与大黄黄连泻心汤治痞。下后“下利清谷,身体疼痛者”先与四逆汤温里,再与桂枝汤解表,都是这样。问什么要分两步走呢?因为如果里寒不先温里,里实又将桂枝汤与泻下药合用,便减弱了桂枝汤通阳的作用,达不到解表的目的。只有在表邪极轻,仅仅身热未去,或者脉象未静(如脉促),连身痛、恶寒也没有了的情况下,才一方两解,不分两步,如桂枝人参汤中用桂枝。葛根芩连汤中葛根就是这样。三是已算不上是表症,只能叫做表未和的,就专于治里。如“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。。。。须表里实,津液自和,便自汗出愈”就是。身只是重,而不是痛,这是下后荣阴不足,阳尚未通,已不算表症了,所以不必发汗,可以等待其津液自和。也可以补养荣阴,佐以通阳(如小建中汤)促其津液早日自和,以达到自汗出而愈。四是连表未和有人没有了,外邪全陷于里,这已成坏病,"桂枝不中与之也,知犯何逆,随症治之。”
  本条下后,应该是上面所说的哪一种情况呢?外邪已陷入太阴,不可能表症表脉俱在。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤又不是分两步走。其所加的药物,芍药酸敛,大黄苦寒,又不利于桂枝汤解表,所以也不是表邪未清。因此据方测症,应当是已无表征。但桂枝汤还有一点通阳的作用,所以充其量也只不过是表未和罢了。
  为了进一步说明本症不是表未解,而是表邪已解,或者充其量也只是表未和,下面再从桂枝汤谈起。
  在习惯上人们一提到桂枝汤,往往会想到解表,其实桂枝汤的基本作用是调和荣卫,临床可以利用它调和荣卫这一功能来解表,但不是凡用桂枝汤都是为了解表。例如《金匮要略·妇人妊娠篇》云“妇人得平脉,饮脉小弱,其人渴,不能食。无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”既是平脉,又无寒热,却用桂枝汤,这足以说明桂枝汤不是专用于发汗解表的方剂。桂枝汤本身都不应看作是解表的专用方剂,那么从桂枝汤衍化而来的方剂,就更不应看作是解表的方剂了。譬如桂枝新加汤、小建中汤,人们都已承认不是解表剂,而从桂枝汤衍化出来的桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤,更接近于新加汤和小建中汤,却硬要说是具有解表的作用,岂不是凭空臆想,脱离临床吗?
  再从加芍药谈起。用桂枝汤解表,是可以灵活加减的。但是加减有一条重要原则,就是必须有利于解表。试看加芍药是否有利于解表吧!21条云“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”下后脉促胸满,是邪将陷而暂尚未陷。此时要解表,就连原方中的芍药也不用了。因为只有去了芍药之酸敛,才能有利于桂枝之温通,才能达到驱邪的目的。而本条不是邪将陷,而是邪已陷,不但不去芍药,而且倍用芍药,这还能说本方中的桂枝汤是为了解表吗?
  张隐庵认为,桂枝加芍药汤即建中之意。“建中之意”是什么意思呢?就是说,二方的作用虽有建中、和中的不同,但治疗的重点都是中焦之太阴,而不是肤表之太阳。这一提法,排除了桂枝加芍药汤是表里两解的说法,倒很有意思。但是“建中之意”究竟不等于就是建中。因为小建中汤的主药是饴糖,是以建补中焦取汁化荣为目的,在里虚不宜发汗而又有极轻极微的表不和时,服小建中汤荣卫充足之后,能促进人体的自然疗能,有时可能促使自汗而解,这在医学术语上叫做寓汗于补。而桂枝加芍药汤的主药是芍药,使以破阴结、通脾络、止痛为目的,连饴糖也没有,就只能和中,不能建中,连自汗的希望也没有了。
      最后从加大黄谈起。  桂枝加芍药汤已经不能解表,那么桂枝加大黄汤就更不能解表,这已不辨自明了。但是就爱大黄是否为了涤荡肠胃中的腐秽呢?诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样,人们在习惯上,也往往一见加大黄,就想到是下大便。其实就爱大黄固然能下大便,但是用大黄并不都是为了下大便。《本草经》称大黄的作用是“下淤血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏”可见大黄是血分药,善破血滞,兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧?治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之;治热结膀胱的桃核承气汤用之;治热在下焦少腹硬满的抵当汤、抵当丸用之;治吐血、忸血的泻心汤用之;治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种,都是为了祛淤血、通脉络,而不是为了通大便。又如我们临床,治两眦赤脉及血贯瞳仁用之,治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之,都是为了祛瘀通络,也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞,出现大实痛的情况下用一点大黄,却硬要指为通大便呢?
  涤荡肠胃中的留饮宿食,的确也是大黄的专长。但是如果留饮宿食在肠胃,并出现了腹满腹痛的话,用大黄就得兼用气分药,如枳实、厚朴、木香、槟榔等。如果不用气分药仅靠大黄,那么气分不开,结滞不去,就会腹满不除,腹痛不止,而桂枝加大黄汤,不但没有气分药,而且大黄与辛甘、酸甘合用,大黄又只用二两,温分三服,每服合现代二钱,这样的剂量,能是为了通大便吗?
  其实用大黄不是为了通大便,本来用不着我们去争辩,《伤寒论》原文就已经提到了。试看本条之下接着就说“太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”“其人续自便利”就是说,在“医反下之”之后,其人不是腹泻了一两次即止,而是大便继续溏薄快利,这时如果腹满时痛或大实痛而要用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话,就要把芍药和大黄的用量,再次予以减少。这是因为“其人胃气弱易动”怕因此而引起腹泻,加大黄竟怕出现腹泻,这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗?
  那么加大黄究竟是为什么呢?很清楚加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结就是破太阴之结滞;通脾络就是通“小络引急”大黄是在加芍药的基础上又加的,所以除了破阴结、通脾络之外,还要泻经脉炅气”
  本条在理论上,在临床上,在条文的文字上,是如此清楚,而注家们却竟然解释错误,就是因为,把桂枝汤的作用和大黄的作用,撇开临床而做了硬性教条规定的缘故。

  八、对传统的错误看法要敢破敢立

  在封建社会里的知识分子,很多人对于祖国的文化遗产,包括医学在内,不是以进步的科学真理为依据,而是保持着“注不破经,疏不破注”这样的守旧思想,他们不但对于所谓“经文”不敢持否定态度,甚至连注经的所谓“名家”也只能服从,不可对抗。譬如有人对某些问题提出新的见解时,就有人会问“你见过有哪一注家是这样说的?”他们不是从道理上来说服,而是以权威的言论来压服。
  我们承认,历代注家们对于《伤寒论》的注解,或从理论上予以发挥,或从临床实践中予以论证,贡献是不少的。然而也要看到,注家们的解释,也并不都是尽善尽美的。精辟独到之处是有的;牵强附会,闭门造车的,也不算少。我们如果不加分析,跟着他们的某些错误论点钻进去;或者明知不对,但慑于“名家”的权威,不敢提出异议;或者因为这已经是多数人的看法,不易扭转,便随波逐流,人云亦云,这种对学术不负责任的态度,是要不得的。我们的要求是:除了分析旧注要有科学的态度以外,批判旧注还要有反潮流的精神。有分析才会有批判,敢破才能敢立。
  怎样分析旧注是否正确,从而提出新的见解呢?我认为:凡是越解释就越神秘、越难懂,这样的注解就必有问题,就应当撇开旧注,改弦易辙,另找新的论据。譬如前面所说的“传经”,就是这样。除此以外,《伤寒论》的旧注中还有一些问题,虽然已为大多数学者所公认,但又确实令人难解,现在提出来重新探讨一下。

  (一)风伤卫寒伤荣的问题
     

  太阳中风是风伤卫,太阳伤寒是寒伤荣,这是从成无己以来,大多数伤寒论注家的共同认识,几乎没有人反对了。风为什么伤卫?寒为什么伤荣?又解释说:风属阳,卫亦属阳,寒属阴,荣亦属阴,阳邪伤卫,阴邪伤荣,这是以类相从。这是多麽形而上学的解释啊!这样的解释,且不说学者听不懂,就是做这样解释的本人,也不会懂,不过是在自欺欺人罢了。正因为听不懂,所以到了清末唐容川就起来辩驳说错了!应当是寒伤卫,风伤荣。然而寒伤卫、风伤荣,听着又何尝能懂?还不是和风伤卫寒伤荣一样,在自欺欺人吗?
  凡是越解释越难懂的就必然有问题,就应当另找答案。那么风、寒、荣、卫是怎样一种关系呢?《素问·皮部论》云“是故百病之始生也,必先中于皮毛。”荣是行在脉中,卫是行在脉外的,因此无论是风是寒,既然必先中于皮毛,那就必然先伤卫。卫气伤了便怎样呢?《灵枢·本脏篇》云“卫气者,所以温分肉、肥腠理、充皮肤、司开合者也”尤其是“司开合”这一功能,对于体温的放散和汗液的排泄,起着极为重要的调节作用。如果卫气伤了,调节的作用失灵,不是开而不合,就是合而不开。开而不合就是自汗脉浮缓,就卫强而荣弱;合而不开就无汗脉浮紧,就卫强而荣不弱。自汗为风性疏泄,无汗为寒性凝敛。这就是中风、伤寒命名的由来。旧注不去分析风寒对于卫气的不同影响,也不分析荣和卫的相互关系,却强把风、寒、荣、卫分了家,就造成了上述错误。
  有人会反对说“风则伤卫,寒则伤荣”是《伤寒论》的原文,不能随便篡改。岂知《伤寒论》的原文,并不都是张仲景的原文。因为《伤寒论》:是经过王叔和的重新加工整理而成的,他为了给学者打基础,编前增入《辨脉法》、《平脉法》《伤寒例》《痉湿篇》等篇。“风则伤卫,寒则伤荣”,就在辨脉法中。他又为了学者便于检寻,编后又增入“可”与“不可”等八篇。尤其是“可”与“不可”诸篇之首,有“夫以疾病至急,仓卒寻按,要着难得,故重集“可”与“不可”方治,比之三阴三阳篇中,此易见也”的说明。明明指出是“重集”,不是仲景原编,王叔和整理《伤寒论》其贡献是不可埋没的,但又辑入其它杂说,有时使《伤寒论》的本旨,欲明反晦,这一点早已有人批评过。更重要的是,学术研究必须以真理为标准,只要有道理,任何人的意见,都应当采取。如果没有道理,不但是王叔和,即使是张仲景,同样也应当提出批评,决不应人云亦云,盲目服从。

  (二)三阴三阳开阖枢的问题
   

  读《伤寒论》的注解,往往会遇到“开”、“阖”、“枢”这样一些名词,它是根据《内经》“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,“太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”而采入《伤寒论》的注解中的。《内经》中的三阴三阳,本来是代表人体的正常生理现象,它和《伤寒论》中用以代表疾病类型的三阴三阳,并不完全相同。因此,如果说开阖枢在《内经》中还能起到一点帮助理解的作用的话,那么搬到《伤寒论》中来,就可能连这一点作用也不一定有了,我们试举张隐庵对于《伤寒论》中的三阴三阳开阖枢的一段说明为例,看看开阖枢对于《伤寒论》的读者,究竟起到了什么样的作用?他说“夫三阳在外,太阳主天气而常行于地中,阳明主阖而居中土,少阳主枢而内行于三焦,此三阳在内,而内有阴阳也。二阴在内,太阴为开而主皮肤之肉理,少阴主枢而外稃于肌表,厥阴为阴中之少阳而会通于肌腠,此三阴在外,而外有阴阳也”
  象这样的解释对于临床毫无价值且不说,就是为理论而理论,也不容易讲通,譬如厥阴是怎样为阖的,就不好讲了,笼统地称为“阴中之少阳”,这对于读者能起到多大的帮助作用,是值得怀疑的。
  凡无助于临床实践,而又越解越难懂,越学越糊涂,这样的注解必有问题。

  开阖枢究竟是怎么一回事呢?要弄清这一问题,应当先从开阖枢这三个词的产生和演变说起。
  原来三阴三阳的开、阖、枢,《太素·阴阳合篇》和《经脉根结篇》都作“太阳为关,……”“太阴为关,……”肖延平的按语说,这两个“关”字,日本抄本都写作“閤”这是关的繁体字“關”的古代简化字。那么太阳和太阴,究竟是应当“为开”呢,还是“为关”呢?据杨上善《太素》注的意思,门是门关、门阖、门枢三部分组成的。门关的作用,是“主禁者也”。既然是“主禁”之意,自然当作“关”字为是,若作“开”就说不过去了。而且无论《灵枢》、《甲乙》、《太素》,在这几句之前,均有“不知根结,五脏六腑,折关、败枢、开阖而走”这样一段文字。既然前文是“折关、开阖、败枢”下文就应当是“为关、为阖、为枢”了。
  为了证实开阖枢确实是关、阖、枢的演变,兹再举《素问·皮部论》以作证明。《素问·皮部论》里有“阳明之阳,名曰害蜚”,“少阳之阳,名曰枢持”,“太阳之阳,名曰关枢”,“少阴之阴,名曰枢儒”,“心主之阴,名曰害肩”,“太阴之阴,名曰关蛰”等语。据日本人丹波元间《素问识》的考证(文繁不录),害蜚当作门扉(即门扇、门板),枢持当作枢杼(即门脚、门轴,门的开阖,全仗此轴),关枢是“持门户”的横木(即门栓),枢当作枢檽(柱上承木之斗拱),害肩当作阖肩(扉上容枢之枅),关蛰当作关槷(即门撅,在门当中两扇门相合处,用以防止门过于合向里去)。由此可见:太阳、太阴为关,关指关枢、关槷,阳明、厥阴为阖,阖指阖扉、阖肩,少阳、少阴为枢,枢指枢杼、枢檽。这本来是古代建筑学上的一些名词,古人用于三阴三阳,其目的是以比类、取象的方法,帮助学者领会其大体意义。诚如丹波氏所云“且害蜚、枢持、关枢之类,为三阴三阳之称者,不过藉以见神机枢转之义,亦无深意焉”。而有的注家,却偏偏就此传抄之误,在开阖枢上大作其文章,注《伤寒论》者尤其如此,结果把《伤寒论》越讲越玄,学者越听越糊涂。这有什么用呢?不过是在故弄玄虚,吓唬人罢了。

  (三)蓄水症是太阳之邪循经入腑,热与水结在膀胱的问题
     

  太阳病蓄水症,是指71条至74条的五苓散症说的。对于这几条的解释,从前就有不少注家称之为太阳腑症,认为是太阳之邪,循经入腑,以致热与水互结在膀胱所致。尤其是近几年来,从各地出版的《伤寒论讲义》之类来看,对上述意见,几乎全部一致起来,未见有谁提出异议。
  蓄水症是太阳病中几个重点病变之一,太阳之邪如何循经入腑,又如何使热与水互结在膀胱?我觉得很难理解,而且这对于理论和实践,又都是很重要的问题,所以提出来让大家讨论一番,是值得的。
  蓄水症就是水的代谢异常,主要是水的排泄有问题。因此研究一下水在正常情况下是怎样运行的?在太阳病中又是什么原因影响水的正常运用?对于解决上述问题,是会有帮助的。
  《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”这就是正常人体内水代谢过程的简要叙述。“脾气散精,上归于肺”是代的过程;“通调水道,下输膀胱”是谢的过程。这里讨论的是蓄水,其主要矛盾在“谢”的方面,所以重点讲讲“水道”和膀胱的作用,以及二者的相互关系。
  《素问·灵兰秘典论》云“三焦者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”这说明:三焦是行水之道,膀胱是贮水之器,水的排泄,是通过上中下三焦,最后进入膀胱贮存起来,到一定程度再排出体外。这就可以推知:如果是三焦不利,水道不畅,水就不仅会郁在下焦,而且还会郁滞在人体上中下各部组织内,使上焦不能如雾,中焦不能如沤,下焦也不能如渎。如果不是三焦不利,而仅仅是膀胱不能排泄的话,那就会形成尿潴留,出现小便难、小腹满等症状。尤其是小腹满这一症状,膀胱蓄水时必然存在,而在三焦水道不畅的情况下,其水下输膀胱的功能迟滞,是不能,或极少可能形成小腹满的。
  明白了上述道理,我们再看看太阳病的蓄水证,是怎样一些症状吧,71条是“脉浮、小便不利、微热、消渴。”74条是“渴欲饮水,水入则吐。”这两条都是典型的蓄水证,但这些症状中并没有“小腹满”。而“消渴”这一症状,恰巧就是水饮停蓄,致使正津不布,也就是上焦不能如雾的表现。由此可见,把蓄水的病理看作是三焦不利,比看作是蓄在膀胱,更有说服力。
  再看,蓄水证是怎么形成的吧。71条是“太阳病,发汗后,大汗出”,72条是“发汗已”,73条是“伤寒汗出而渴”74条是“中风发热六七日”。太阳中风本来就“汗自出”,所以把这几条合起来,可以看出,蓄水证是出现在太阳病发汗之后。为什么这样呢?《灵枢--本脏篇》云“三焦,膀胱者,腠理毫毛其应”。原来人体内的水液,由三焦外出皮肤腠理就是汗,由三焦下输膀胱就是尿。汗和尿虽然出路不同,名称各异,但在体内时不能分家,而且都与三焦膀胱有关,因此,汗多者尿必少,汗少者尿必多。太阳病的发热、脉浮,水液本来就有升向体表准备作汗的趋势,表虚自汗者自不必说,即使是无汗表实证,也可因发汗而使水液乘势外泛,尤其是平素三焦气化不足的患者,一经大汗,或者中风汗出延至六七日,水液由于外应皮毛,其下输膀胱的功能就会逐渐减弱,但其上行外泛之水,又不能尽出体外,就势必留滞于三焦,这就形成了小便不利、消渴的蓄水症。有的注家认为蓄水症是太阳之邪循经入腑,岂有由于发汗竟把经邪引入太阳之腑的道理?注家之所以把蓄水症解释为循经入腑,是根据经络与脏腑的关系,撇开临床,又加以想象而得出来的。经络和脏腑之间,肯定是有关系的,但经络不是水的通道,因此把蓄水症说成是循经入腑,是讲不通的。
  有人说,水虽然不能循经入腑,但是太阳经中之热,是可以循经入腑,与膀胱中之水相结的。这一说法,正好就是所谓“热与水结”的理论根据,因此有必要分析一下,蓄水症的病理是否水因热结,这样,就连是否循经入腑,也可以不辨自明了。
  治疗太阳蓄水证的主方是五苓散,请看五苓散是否具有利水并兼清热的作用吧!
  五苓散中的利水药是茯苓、猪苓、泽泻。其中只有泽泻味咸微寒,稍有清热的作用,而茯苓、猪苓,都味甘性平,只能利水,不能除热。尤其是方中的桂枝和白术,一属辛温,一属甘温,一味微寒的泽泻加入两味温性药中,硬说本方能清热利水,实在太勉强了。真正热与水结致成小便不利是有的,譬如猪苓汤证就是这样,但是猪苓汤证并不是热邪循经入腑,方中也不用桂枝和白术,而是除茯苓、猪苓、泽泻之外,更为重要的是用阿胶养阴,用滑石甘寒利窍。
  习惯势力、传统观念总是不容易改变的。就以这几条蓄水证而论,本来并不是难以分析的问题,只是由于从前有些注家是这样说的,于是总有人为这些注解找论据、作辩护,他们除了引用经络和脏腑的关系以证明“循经入腑”之外,还常引用《伤寒论》原文以证明蓄水证必小腹硬。如125条云“太阳病,身黄,脉沉结,小腹满,小便不利者,为无血也”他们说:这就是太阳病蓄水证=和蓄血两大腑证的鉴别。其所以需要鉴别,就是因为蓄水证也有小腹满。还有人由于临床应用五苓散治膀胱尿潴留,确实行之有效,因而也认为这几条蓄水证就是水蓄在膀胱。这些说法都是片面的看问题,我们当然知道小便不利又加小腹满是蓄水证,但这并不是说所有的蓄水证都小腹满。五苓散可以治膀胱尿潴留,但是也有针对性,而不是能治所有的尿潴留,更不是凡用五苓散都是为了治尿潴留。尤其是125条的“身黄,脉沉结,小腹硬、小便不利者”这虽然也算蓄水,但这是茵陈蒿汤证,予以茵陈蒿汤,就能“一宿腹减,黄从小便去也”。它和这几条五苓散证,根本没有对比的价值。
  辩者会说,名家旧注就是这样说的,但是翻阅旧注,各家意见并不一致,譬如张令韶就说“小便不利者,乃脾不传输。”张隐庵说“大汗出而渴者,乃津液之不能上输,用五苓散主之以助脾。”都没有说水蓄在膀胱。尤其是柯韵伯解释水逆证云“邪水凝于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆之所由名也”更清楚地指出“不能下输膀胱是三焦不利,不是膀胱蓄水,不过这些说法,比较起来,还是少数,所以未被人们所重视。但是要知道,真理有时是在少数人手里的。

  九、对原文要一分为二

  《伤寒论》的写作,在当时是成功的。但时代在前进,科学在发展。若以现代的医学水平来衡量千余年前的作品,无疑是会有一些唯心的、落后的东西。因此不能把《伤寒论》看成天经地义,而是要去芜存菁,一分为二。现从以下几个方面予以评价。

  (一)在辩证方面
     

  临床证明,有些疾病,如果用伤寒法辩证,依伤寒方用药,其疗效往往出人意表,为现代医学所不及,这已是中西医务工作者所共认的事实。但在辨病方面,还是很不够的。《伤寒论》中之所谓病----例如六经病,在现代医学看来,属于多种不同热性病(也包括某些杂病)的不同阶段,譬如头痛、发热、恶寒的太阳病,伤风、流感以及其他热性病的初期,都可能出现。发热、恶热、口渴、便秘的阳明病,则是多种热性病的中期或末期的共同症状。口苦、咽干、目眩或往来寒热、胸胁苦满的少阳病,则多见于感冒或并发胸膜、肝胆等疾患。自利不渴的太阴病,则多见于消耗性疾病出现心力衰竭时。心中痛热的厥阴病,慢性萎缩性胃炎有时也出现这样的症状。因此,要弄清楚疾病的本质和病原、病灶,以便掌握疾病发展、变化的全过程,做到心中有数,单凭六经辩证,还是远远不够的,还必须中西医结合,弄清楚究竟是什么病。
     

  (二)在理论方面
     

  例如“六经辩证”这是《伤寒论》在祖国医学方面突出的贡献。它确实是为后世临床大开了方便之门。但是也要看到:
   

  1、六经辩证本身,就存在着教条。譬如少阴篇三急下症,明明是燥屎形成的肠梗阻,只因为症状表现为“下利消水”,而不是“大便硬”。是“口燥咽干”,而不是大渴欲饮水,是“腹胀不大便”,而不是大便难,便不叫阳明病,却叫少阴病,这是证明。又如:同是寒浊为患的吴茱萸汤症,表现为“食谷欲呕”就划归阳明;表现为“吐利、厥冷”就划归少阴;表现为“干呕、吐涎沫、头痛”,就划归厥阴。同是停水不渴的茯苓甘草汤症,汗出者,划入太阳;“厥而心下悸者”,划入厥阴。同是胸中停痰的瓜蒂散症,“气上冲咽喉,不得息者”,划入太阳;“胸中满而烦,饥不能食者”,便划入厥阴。同是阳虚水泛的真武汤症,“发热、心下悸,头眩”的,写在太阳篇;“腹痛、小便不利、四肢沉重”的,写在少阴篇。甚至连“脉滑而厥”的白虎汤症,“下利、谵语”的燥屎症,也编入厥阴篇。这种撇开疾病本质,只依现象来分经的做法,实是典型的教条。
  2、六经辩症,不但其本身存在着教条,而且在后世温病学说“卫气营血”辩证的相形之下,也显得不够。譬如衄血、蓄血、热入血室、桃花汤症、黄连阿胶汤症等,以六经辩证就远不如以卫、气、营、血辩证,更便于临床。
   

  下面举例说明以六经辩证代替荣、血辩证所致成的错误:
   

  257条云“病人无表里症,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有淤血,宜抵挡汤。”
  258条云“若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也”
  这两条,从下之前的“无表里症”、“发热”、“脉浮数”,结合下之后的“挟热便脓血”来看,可能本病就是温病学说中的气血两燔症。因为“无表里症”,是说发热的同时,并不兼有恶寒、身痛、头痛等表症,也不兼有腹满、潮热、便秘等里症。这样的发热、脉浮数,就启示了数为荣热、浮为热蒸于气的可能。尤其是下后脉数不解的两种结局:一是六七日不大便者,有淤血;一是下不止必便脓血,更清楚地说明病已涉及荣血,这本应清荣、凉血,或透热转气,采用清荣汤、化斑汤之类的方剂,却竟用了下法,这就导致荣热内陷,出现“脉数不解”和协热、便脓血等变症。
  由此可见,在张仲景写《伤寒论》的当时,对于荣血的辩证,在理论上尚未形成,临床实践也缺乏这方面的经验。
  除了六经辩证这样的理论,存在着以上这些缺点以外,在其他方面,就说治则吧,理论上也不完善。譬如表症兼见里实症,始终坚守“先解表、后攻里”这一原则,直如天经地义,不可更改。就连二阳并病,仅仅是“面色缘缘正赤”也要先解之熏之,先治太阳,后治阳明(见48条)这远不如后世的双解散、防风通圣散之类的表里两解等方法,更为适用。

     (三)在诊断方面

  诊断方面有宝贵的经验,但有些方面,还很原始,而且也有错误。
  譬如对于阳明病里实、里热的诊断:有潮热者,此外欲解,可攻里也”,“手足然汗出者,此大便已硬也。”“小便利者,大便当硬。”小便少者,此但初头硬” 以及少阴病的诊断:“但头汗出,故知非少阴也,”“小便色白者,少阴病形悉具”等等,这些宝贵的临床经验,不胜枚举。但是有些方面,还很原始,仅就舌诊来说吧,《伤寒论》那么大的篇幅,其中仅有“舌上燥而渴”“舌上胎者”、“舌上白胎水滑者”、“口干舌燥”等寥寥几条,这远不如近代舌诊,对舌质、舌苔的形成、色泽,分析的更为具体,更为详尽。
  又如11条“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也,身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”
  这里以皮肤代表邪在浅层,以骨髓代表邪在深层,不但是概念不清楚,而且在个别特殊情况下,这一诊断方法也不可靠。譬如阴盛格阳的通脉四逆汤症,就能“身反不恶寒”而不是“欲得近衣。”
  在诊断方面,不但存在着上述的疏漏和教条,而且也有错误。如237条“阳明症,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久淤血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵挡汤下之。”这分明是消化道内出血,其所以喜忘,也是血并于下,上气不足(大脑贫血)所致。这样的脱血症,不去治肠胃,却攻下淤血,诊断上倒果为因,治疗上也逐末忘本。虽然祖国医学对于内出血的治疗,有时采用活血行淤法,也有利于出血点的愈合,但这里指出的是“本有久瘀血”而且用的是攻血峻剂,这显然是以破血逐瘀为目的,而不是以治疗出血点为目的。其错误的根源,就是因为诊断方面存在问题。
  还有一些诊断方法,近似于江湖医生的骗术。如75条“未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故如此,”为了弄清病人是否因过汗伤阳而导致耳聋,不直接询问,却令病人作咳来试探,这种弄虚作假的骗人伎俩,不加批判,反作为医学的心传,这是很可鄙的。
  又如论中有所谓“不治、死”等症,这在当时那样的医疗水平,可能是那样的,但在现代的医疗条件下,采用强心、急救等措施,未必就是死症。
  由于缺乏科学的诊断技术,所以对于病灶,只能笼统地指出其大概的部位。譬如“此冷结在膀胱关元也”只能使人想象、揣摩,而不能像现代医学那样,具体指出是某一脏器,某一组织。又如“胁下素有痞”也不能像现代医学那样指出是肿瘤、是脏器、是肝、是脾。
   

  (四)在方剂用药方面
     

  方剂、用药简练、灵活、严格,确有精辟独到之处,但有些方面,还是不如后世的成就。
  前已提到,先汗后下,有时不如后世的防风通圣散、双解散等一方两解,更为稳妥而可靠。又如阳明中风用栀子豉汤,就远不如刘河间的三黄石膏汤。兹再举一例来说明今胜于昔,后来居上。
  212条“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日上,至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热詹语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。”
  病已发展到“循衣摸床、惕而不安”的程度,这分明是热炽伤阴、肝风内动的危症,这只有滋阴潜镇,如后世的一甲、二甲、三甲复脉等汤,以及大、小定风珠等酌用,才为对症。即使有腹满不大便的症状存在,也应当采用新加黄龙汤、增液承气汤等增水行舟法,才能立足于不败之地。而那时还没有这样的方剂,所以只能采用大承气汤来作孤注一掷,是很不理想的。
   

  (五)其它方面
     

  如治疗方法中的噀灌,以及熏、熨、温针、燃针等火劫法,现代已不多见,至少是在治疗外感热病方面,很少见到。而在《伤寒论》中,却占了相当大的篇幅。文字方面,也可能有脱简或传抄的错误。如176条“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”注家们虽然作了许多解释,也做了许多更正,但仍是不能令人满意。又如98条的最后一句,“食谷者哕”语法上既不蝉联,对于全文又毫无意义。凡此都可能是脱简或传抄的错误,都不要强作解释。

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