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标题: 李克绍《伤寒解惑论》(上) (转载)


laozhongyi

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发表于 2016-11-4 17:00  资料  个人空间  短消息  加为好友 
李克绍《伤寒解惑论》(上) (转载)

    


  伤寒解惑论
     

  这是一本难得的好书,为已故山东中医药大学著名教授李克绍先生所著。先生深得《伤寒》三味,愿此书对大家有所帮助,不负先生拳拳之心。
  李克绍(1910~1996)字君复,原籍山东省烟台市牟平区(原牟平县)。先生自幼家境清贫,7岁读书,读完7年制小学之后,又继续读了5年经学。19岁开始作小学教员,工作之余,自学中医,通过刻苦努力,于1935年以优异的成绩通过当时的烟台专署中医资格地方考试,从此迈入歧黄之路。
  1954年~1958年在原籍、大连、威海等地行医,1959年奉调山东中医学院,从事《伤寒论》教学与研究。
  十一届三中全会之后,国家重新走上振兴之路,1978年国家恢复已废止10数年的高校教师职称制度,是年先生被授于副教授职称,1981年晋升为教授。1978年国家恢复研究生教育制度,先生被国务院主管研究生教育部门批准为首批硕士研究生指导教师。曾任伤寒论教研室副主任、主任、学院学术委员会委员、学院学位委员会委员。1984年参加九三学社,1985年参加中国共产党。
  数十年来,先生悉心于中医学的研究,学识渊博,医理精深,出版和发表近百万字学术论著,尤其在《伤寒论》研究方面,极有建树,1978年出版《伤寒解惑论》,书中的许多独到见解在国内内地、香港和日本、新加坡等中医学术界引起很大反响,收到读者来信百余封,认为《伤寒解惑论》确实解决了《伤寒论》研究中存在的许多疑难问题。
  1983年在河南省南阳市全国张仲景学说研讨会上,先生宣读了题为《六经病欲解时的机理及其临床价值》的研究力作,该文结合十二支的时空内涵及《汉书》律历志对"六经病欲解时"的机理进行了全面、深刻地阐释,可以认为,这是自《伤寒论》问世及流传以来,迄今所见到的最完善、最准确的理解。此文被日本东洋学术出版社收入《伤寒论医学の继承と发展》一书(1983年5月出版,见115页)作为《伤寒解惑论》的姊姝篇,先生于1982年主编出版了《伤寒论语释》,本书是先生在1962年自编《伤寒论讲义》(笔者1962年读大学本科时即用此本)的基础上,又总结了近20年来的研究心得完成的。作为《伤寒论语释》的副篇,先生又于1984年、1985年分别主编出版了《伤寒论串讲》、《伤寒百问》,同时发表了大量有关《伤寒论》的研究论文。
  先生对《伤寒论》的研究,所涉及的领域极为广泛,所取得的成就是多方面的。先生尤为注重学习与研究方法,认为《伤寒论》"写作年代久远,辞义深奥,又因历代注家各逞己见,把本来不易学习的《伤寒论》,又增添了不必要的障碍,这就使学习该书的人虽经年攻读,终不得要领。因此,必须研究改进学习方法,找出《伤寒论》原文的主导思想,抓住几个关键问题加以解决,才能收到事半功倍之效"。先生指出,学习《伤寒论》"要正确理解当时医学上的名词术语;要读于无字处,注意语法上的问题;内容不同的条文要有不同的阅读法;要有机地把有关条文联系在一起;解剖方剂注意方后注;要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来;要与临床相结合;对传统的错误看法要敢破敢立;对原文要一分为二" (《伤寒解惑论》)。先生所倡导的《伤寒论》学习与研究方法,可以用先生对笔者的题辞训示:"探赜索隐,钩深致远"来概括,这是先生对《伤寒论》学术研究的重大贡献之一。
先生素以治学严谨、勤奋著称,几十年如一日,朝斯夕斯,专心致力于中医学术的研究,晚年虽已近八十高龄,然仍手不释卷,勤于著述,兴致所至,常忘寝废餐。先生读书每遇难解之处,从不放过,总是苦思冥索,直至得到自己满意的答案,方肯罢休。先生最反对学术上人云亦云,不求甚解,认为这是自欺欺人的不良学风。先生读书也看前人注解,但决不盲从,他反对"注不破经,疏不破注"随文敷饰之旧弊。
  先生一生潜心于《伤寒论》研究,其学术思想非常丰富,除了上述在研究方法方面的贡献之外,若遵照先生自己崇尚的"抓住几个关键问题加以解决,才能收到事半功倍之效" 的指导思想进行总结,那么,先生研究《伤寒论》可谓破六经传变说,立伤?quot;传"与"转属"论,认为表证不同于太阳病,六病并非依次相传,六病皆有表证;破"风伤卫寒伤营"三纲鼎立说,把大青龙汤的应用从"烦躁"中解放出来;破水停膀胱说,指出五苓散证并非膀胱蓄水,而是三焦气化失职,水邪弥漫三焦;破胃家实之"邪气盛则实"说,指出胃家实仅指承气汤证,不包括白虎汤证;破柴胡证即少阳病说,指出少阳病不等同于柴胡证,邪结胁下和少火被郁有异;破太阴病大实痛桂枝加大黄汤表里两解说,指出太阴病不仅有虚证,而且还有脾络不通之实证等等。由于先生在学术上的高深造诣和研究方法上突破,从而确立了其在中医学史上的历史地位和学术地位。
  先生不仅是《伤寒论》研究大家而且还是一位临证大家,1984年出版《胃肠病漫话》。是书内容广而博,说理简而明,用药轻而活,如非久临证,能如斯乎?先生临证,用药轻灵,方小而简,重在调节。先生强调,治外感不在驱邪,而在调和营卫;治内伤杂病重在理顺、调整阴阳关系;温阳不宜刚燥,补阴不宜凝重。如自拟迁肝方,养肝不用白芍而用酸温之乌梅、木瓜,疏肝不用柴胡而用麦芽,化瘀不用桃仁而用生山楂,健脾不用白术而用扁豆,并加玉竹和胃,从中足见先生用药之道。
  先生认为难症不难,怪症不怪,症状纵有多变,而病机存焉。关键在于辨证。先生常说,不治之症临床不多,久治不愈,多是症状病机变幻,医生把握不住,贻误时机所致,先生常以此激励自己。
  先生从教几十年,忠于职守,教书育人,诲人不倦,提携后学,受其教益者,遍及省内外,海内外。其教学态度之认真严谨,至今仍为新老学生称颂、赞誉,而广被传为佳话。  
  李克绍先生培养研究生情况
  1978~1981 李心机 山东中医药大学教授
  1978~1981 蔡绪江 国内创业
  1979~1982 姜龙盛 烟台市中医院主任医师
  1979~1982 张恩勤 国外创业
  1982~1985 于俊生 青鸟市海慈医院主任医师
  1983~1986 丁元庆 山东中医药大学教授
  1983~1986 王明三 山东中医药大学副教授
  1986~1989 纪立金 毕业后攻读张珍玉教授博士生,现福建中医学院教授
  1986~1989 梁常兵 国内创业
  1986~1989 李永枝(后转周凤梧教授读方剂专业),毕业后读北京中医药大学王勉之教教博士,现在国外创业
  1987~1990 司国民 山东省立医院副主任医师

  


  前言

  《伤寒论》是祖国古典医学名著之一,也是学习祖国医学的必读之书。但是,该书写作年代久远,辞义深奥,又因历代注家各逞己见,把本来不易学习的《伤寒论》,又增添了不必要的障碍,这就使学习该书的人,虽经年攻读,终不得要领。因此,必须研究改进学习方法,找出《伤寒论》原文的主导思想,抓住几个关键性的疑难问题加以解决,才能收到事半功倍之效。
  学习《伤寒论》的目的,不是为学条文而学条文,主要是为了临床应用,解决医疗中的问题。如果学用脱节,学了条文不会在临床应用,仍等于不学。因此,能否理论联系实际,在临床医疗中能否灵活运用,这是检验学习《伤寒论》 成功与否的主要标志。为使《伤寒论》这一古典医学名著发挥更大的作用,我把多年学习和讲授《伤寒论》的体会,在院党委的领导和支持下,进行了整理,编著了这本书。
  本书共分四章,分别讲述了《伤寒论》简介、《伤寒论》中几个基本概念的认识、学习《伤寒论》应注意的问题及《伤寒论》六经串解等内容。还附有伤寒方古为今用,可供医务人员学习《伤寒论》时参考。由于水平有限,书中难免存有某些缺点错误,希望广大读者予以批评指正。

                                   编著者于山东中医学院热病学教研组
                                          

                                            一九七八年四月
  目录

  前言

  第一章 《伤寒论》简介

  第二章 《伤寒论》中几个基本概念的认识

  一、伤寒和温病的关系
  二、三阴三阳和六经
  三、伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义
  

  第三章 学习《伤寒论》应注意的几个问题
  

  一、要正确理解当时医学上的名词术语
  二、读于无字处和语法上的一些问题
  三、内容不同的条文要有不同的阅读法
  四、要有机地把有关条文联系在一起
  五、解剖方剂·注意方后注
  六、要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来
  七、要与临床相结合
  八、对传统的错误看法要敢破敢立
  九、对原文要一分为二
  

  第四章 《伤寒论》六经串解
  

  一、太阳病串解
  二、阳明病串解
  三、少阳病串解
  四、太阴病串解
  五、少阴病串解
  六、厥阴病串解

  附 病案举例


  第一章《伤寒论》简介

  《伤寒论》是东汉张仲景的著作,原名《伤寒杂病论》,内容包括伤寒和杂病两部分,书成于公元三世纪初,(200~210年)。由于那时印刷术还没有发明,全凭传抄,又值汉末时期,战乱纷起,所以流传不广,散失不全。稍后到了东晋时期,太医令王叔和搜集,整理的伤寒部分,就是现在的《伤寒论》。
  《伤寒论》的撰述,是作者以卓越的天才,认真负责的精神,在深入钻研《内经》、《难经》等古代医籍的基础上,汇总了汉代以前劳动群众的医药经验,和自己历年的临床实践,加工整理而写成的。书中内丰富,理法严明。其中尤为突出的一个特点,是创造性地完成了祖国医学中六经辨症(旧用证[此为繁体字],今用症,下同)论治的完整体系,所以是一部理、法,方,药俱备,既有理论,又有实践,的医学名著。

  六经辨症论治,是把各种外感病的临床表现,综合分析,划分为太阳,阳明,少阳、太阴、少阴、厥阴六种不同的类型。再根据这些不同的类型,确定治则,选方用药。
  疾病的临床症状表现,实际是各脏腑、各经络之间的病理反应。由于这些脏腑,经络,属性有阴阳,部位有浅深,病情有寒热,病机有虚实,这些反应就形成了不同的综合症侯群。因此,六经辨症,实际是包括了脏腑,经络,气化,八纲在内的综合辨症。下面简明而具体地介绍一下六经辨症的要点。

  一太阳病

  太阳主卫外,所以太阳病是表病。足太阳的经脉上额交颠,入络脑,还出别下项,抵腰,入循膂,络肾,属膀胱。所以太阳受病,不能卫外,又邪入经络,就会脉浮、头项强痛而恶寒。病在表,应当发汗。有汗为太阳中风,宜用桂枝汤,无汗为太阳伤寒,宜用麻黄汤。又因膀胱是太阳之腑,所以太阳的变症,有时能"热结膀胱,其人如狂。"

  二阳明病

  阳明主里,所以阳明病是里热病。里热外蒸,就不恶寒,反恶热。腹满,便秘的为阳明腑症,宜攻下,可选用三承气汤,自汗、口渴,脉洪大的,为阳明经症,宜清热,用白虎汤。阳明腑为胃与大肠,所以其病理是"胃家实。"足阳明的经脉起于鼻之交(安页)中,下循鼻外,手阳明的经脉挟鼻孔,故凡出现口干,鼻燥,但欲漱水,不欲咽者,是热在阳明经络,是必衄之征。

  三少阳病

  少阳为少火,喜条达不喜郁闭。少火被郁,就口苦,咽干,目眩。兼目赤,耳聋,胸中满而烦的,为少阳中风,头痛发热,脉弦细的为少阳伤寒。手、足少阳的经脉,分别布膻中,循胸胁,所以外邪袭入少阳的经络,又能出现往来寒热,胸胁苦满等半表半里的症状。治宜散郁火,枢转少阳,与小柴胡汤。

  四太阴病

  脾脏属太阴,凡脾脏虚寒,不能运化,出现腹满而吐,自利不渴的,就是太阴病。治法当温中祛寒,宜四逆辈。足太阴的经脉,从膝股内前廉,入腹,属脾,络胃,所以太阳病误下,外邪陷入太阴,经脉壅滞时,能出现腹满时痛,或大实痛。治宜和太阴,通脾络,选用桂枝加芍药汤,或桂枝加大黄汤。

  五少 阴 病

  少阴是心,肾二脏,藏精而主火。凡心肾两虚,脉微神衰的,就是少阴病。治宜急救回阳,选用白通,四逆等汤。也有肾水亏虚,导致心火炽盛,心中烦,不得卧的,这是少阴病的变型,宜育阴泄火,用黄连阿胶汤。
  手少阴的经脉上挟咽,下膈络小肠,足少阴的经脉循喉咙,所以病在少阴的经络,能出现咽痛,或下利便脓血。咽痛的,选用甘草汤、桔梗汤,苦酒汤,半夏泻心汤等。下利便脓血的,用桃花汤,或用刺法以泻经络之邪。

  六厥阴病

  厥阴之脏为肝与心包,中藏相火,阴中有阳。所以其为病是寒热错杂,上热下寒。如消渴,心中痛热的,宜清上温下,可与乌梅丸。肝的经脉与督脉会于颠,若肝气挟寒浊上冲,干呕、吐涎沫、头痛的,宜温肝降浊,用吴茱萸汤。有厥阴热邪,奔迫于大肠之间,出现热利下重的,宜用白头翁汤。

  以上六经,太阳,阳明,少阳,是三个阳经,太阴,少阴、厥阴,是三个阴经。阳经都属实属热,以发热为特点,是腑病的反应,治疗或汗,或下,或清,都以驱邪为主。阴经属虚属寒,以无热恶寒为特点,都是脏病的反应,治疗或温,或补,以扶正为主。这样,六经在《伤寒论》中,对于辨症来说,就起到了提纲挈领的作用。六经辨症,除了上述作用外,还有另外一个重要方面,就是指出了三阴三阳病并不是固定不变的。它可因体质的差异,宿疾隐患,治疗经过等,出现各种不同的兼症、夹症,变症和相互转化等。这就使伤寒的治法更加丰富多彩,变化无穷。加之理法严格,方药简练,所以凡真正掌握了六经辨症施治之后,就不仅能治各种外感病,也有助于治疗一切杂病。正因如此,所以历代医家,无不奉为规范,并推崇为学习祖国医学的必读之书。
《伤寒论》是用古汉语写成的,文字古奥,义理深长,没有一定的古文修养和临床体会,读起来就非常困难。因此,学习《伤寒论》不能不借助于后世的注解等。为《伤寒论》作注解的,最早是金代成无己的《注解伤寒论》。自此以后,名家迭出,到现在为止,已不下二三百家.其中为人们所常读的有,成无己的《伤寒明理论》,宋代许叔傲的《伤寒发辙论》,明代方有执的《伤寒论条辨》清代程应旄的《伤寒论后条辨》,张锡驹的《伤寒论注解》,柯韵伯的《伤寒论注》、《伤寒论翼》,尤在泾的《伤寒贯珠集》,汪虎的《伤寒辨证广注》,黄元御的《伤寒悬解》,张玉璐的《伤寒缵论》,喻昌的《尚论篇》,陈修园的《伤寒论浅注》,唐宗海的《伤寒论浅注补正》等。此外还有一些,不一一列举。
  以上各家,或从文字上作注解,或从义理上作发挥,或从临床上予以论证,或出于辨疑解惑,或使之连贯易读,对于我们学习《伤寒论》都有很大的帮助,所以被推祟为名家。
  但是所谓名家,只是说他们对于《伤寒论》的某些方面,或某些问题,有独特的发挥和创见,这并不等于他们的注解和论述都是完美无缺的。另一方面,还有一些未被人们看作是名家的,也可能在某一个问题上有独到的见解。因此,要选择关于《伤寒论》的辅导读物,就不要单从名家这一概念出发,名家也好,非名家也好,只要诠释的恰当,合理,就应当采用,不恰当,不合理,就应当摈弃。本书的写作,就是以此为指导思想,并结合作者独自的学习心得和经验体会而写成的。
  此外还有需要说明的一点,是《伤寒论》的版本。目前通行的《伤寒论》有两种版本:一是金成无己的注解本,即《注解伤寒论》。一是宋镌治平(1065)本,即高保衡等的原校本。前者以明嘉靖间汪济明的刊本为善,后者原刻已不可得,现在仅存有赵开美的复刻本。总之,宋,金时代的原刻《伤寒论》已不易见到,现在所能见到的,都是明刻本。但两者相较,成氏的注解本,已渗进了许多己见,又经展转翻刻,出入尤多。高保衡的校本,虽然是赵开美所复刻,但赵氏是依照原书复刻的,与当时的原刻治平本,不会有多大的出入。
  因此,近代的《伤寒论》注者和读者,大都喜欢采用这一版本。赵开美复制的治平本《伤寒论》,全书共分十卷,二十二篇,合三百九十七法,除去重复,定有一百一十三方(其中禹余粮丸方缺,实际只有一百一十二方)。这二十二篇之中, "辨脉法"、"平脉法","伤寒例"等篇,词句既不类"太阳"诸篇的文字,义理又多凿空臆说。"痉湿喝"篇,已被编入《金匮要略》中。至于"不可发汗"、 "可发汗", "发汗后', "不可吐", "可吐","不可下", "可下",以及"发汗吐下后"等篇,其中绝大多数条文,都是"太阳"等篇中原文的重出。所以注家从方中行以后,对于这些篇都删而不谈。这样,就只剩下"辨阳病脉症并治"上、中,下三篇, "辨阳明", "辨少阳","辨太阴", "辨少阴"、 "辨厥阴"、"辨霍乱"、"辨阴阳易"等各一篇,共十篇。
  1955年,重庆市中医学会,录用了赵开美本上述十篇,同时又将《金匮玉函经》(即《伤寒论》的别本)、《千金方》,《外台秘要》、《注解伤寒论》、《仲景全书》,以及其它几种主要注本,相互校阅,并将各条文依次编列号码,印刷成册。这就是本书写作中所据以引用的蓝本

  
  第二章 《伤寒论》中几个基本概念的认识
  

  学习《伤寒论》,首先遇到的是下面一些问题:一是《伤寒论》所论的伤寒,究竟是广义的,还是狭义的?就是说包不包括温病在内?二是《伤寒论》以三阴三阳名篇,即所谓六经,六经的概念究竟如何?三是伤寒有传经之说,传经究竟是怎么一回事?这些问题,是历代注家争论得非常激烈的问题,也是学习《伤寒论》必须首先弄清楚的问题。下面分别谈谈个人对于这些问题的体会。

  一 伤寒和温病的关系

  《内经·热论》说: "今夫热病者,皆伤寒之类也。"《难经·五十八难》说: "伤寒有五;有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。"这说明,祖国医学中的伤寒二字,有广义、狭义两种不同的涵义。广义的是包括所有的热病在内,狭义的是五种伤寒中之一。对于《伤寒论》中所论的伤寒,究竟是广义的,还是狭义的?在中医界过去和现在,一直存在着这两种不同的争论。有的认为, 《伤寒论》只是为治伤寒而设,这个伤寒,是狭义的,并不包括温病。张仲景可能还有《温病论》,但是已 经散佚了。或者说仲景只长于治伤寒,而短于治温病。如杨栗山、王安道等,就是这样认为的。另一部分人则认为,《伤寒论》的伤寒,是广义的,是包括温病在内的,能治伤寒就能治温病,"后人不能出其藩篱"。这两派的争论,相持不下,一直延续到今天,还没有统一的结论。
《伤寒论》究竟是否包括了温病?能不能治温病?这个问题,应当以发展的眼光来看待。从《伤寒论》的内容来看,确实是包括了温病在内的各种不同的热病,但由于是历史上第一次总结,实践经验还不能说十分丰富,理论水平也不够十分完善,所以用现代眼光来看待的话,对于治疗伤寒方面是比较完善了、而对于治疗温病方面,则不可否认是不够的。但也只能说是"不够"而,而不能说不包括温病;譬如从方剂来看,桂枝二越婢一汤就是一张辛凉解表的方剂,温病学中的化癍汤,就是《伤寒论》中白虎汤的加味,加减复脉汤,一甲复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,救逆汤,都是从炙甘草汤衍化而来,增液承气汤,就是调胃承气汤去甘草加生地、元参,麦冬,坎离既济汤,就是黄连阿胶汤加生地、甘草,椒梅汤来源于乌梅丸,凉膈散来源于栀于豉汤。至于治则方面,举例说,叶香岩《外感温热篇》云; "救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便。'这实际来源于《伤寒论》中的芍药甘草汤、桂枝加附子汤和猪苓汤等。因为芍药甘草汤是养津以救阴,桂枝加附子汤是止汗以救阴,而猪苓汤是利小便以退热。这都足以说明,温病不但在方剂方面,就是理论方面,也都与《伤寒论》一脉相承。温病学说在《伤寒论》的基础上,不但有所发展,而且还有所改进。例如表症兼有里实症的,在《伤寒论》中,先汗后下是绝对必要的,而在温病学中则可以同时表里两解。又如《伤寒论》中的阳明中风,主以栀于豉汤,而温病学中三黄石膏汤所主治的症状,实际就是《伤寒论》中的阳明中风,疗效却远比栀于豉汤为好。还有"伤寒若吐若下后不解,......循衣摸床,惕而不安,傲喘直视,脉弦者生,涩者死。"论中仍主以大承气汤作孤注一掷,而在沮病学中则有大、小定风珠和增液承气汤等,都比单用大承气汤更加稳妥而可靠。这些,都足以说明,温病学是《伤寒论》的进一步发展,来源于《伤寒论》,而不同于《伤寒论》。吴鞠通总结温病,著《温病条辨》,自称耽出伤寒圈子,可以说他确实跳出伤寒圈子了,因为在理论方面,从六经辨症改用卫,气、营、血与三焦辨症,在药物方面,从麻黄,桂枝发展到薄荷,芦根、西瓜皮等。但也可以说,他仍然没有耽出伤寒圈子,因为温病本身就包括在《伤寒论》之中。不过由于时 代的继续发展,药物的继续发现,理论的继续提高,到一定程度,也和其他科学一样,分科只是其必然的结果罢了。

  二 三阴三阳和六经

  凡读过《伤寒论》的人,都知道伤寒是以六经辨症的。六经就是三阴三阳。三阴三阳是怎样产生?又怎样为祖国医学所运用的呢?下面谈谈这个问题。

  古人分析事物的属性,起初只有阴,阳两个方面。后来由于只分阴阳,觉得还不够,也不能说明较为复杂的问题,于是又把阴阳各分为三,便成了三阴三阳--太阳,阳明、少阳,太阴,少阴、厥阴。《素问·至真要大论》: "愿闻阴阳之三何谓?歧伯曰:气有多少异用也。"是说:阴阳虽然能代表事物的两个方面,但是不同事物的每一方面,其阴或阳总是有偏多偏少的不同,因而它的作用也就各不相同,所以又分为三阴三阳。
  三阴三阳用到祖国医学方面,在《内经》就有:用以代表风,寒,暑,湿,燥、火六气的,如《素问·天元纪大论》, "厥阴之上,风气主之,少阴之上,热气主之,太阴之上,湿气主之,少阳之上,相火主之,阳明之上,燥气主之,太阳之上,寒气主之"就是。用以代表脏腑的,如《灵枢·经脉篇》,以太阳代表膀胱与小肠,阳明代表胃与大肠,少阳代表胆与三焦,大阴代表脾与肺,少阴代表肾与心,厥阴代表肝与心包络。由于各脏腑的经络,有由胸走手,由手走头、由头走足、由足走腹的不同,因此又把各脏腑及其经络区分为手三阴,手三阳,足三阴、足三阳。这样,就由六演变为十二,由抽象的概念,演变为具体脏腑经络的名称。三阴三阳在祖国医学中不但代表了六气,脏腑和经络,到了汉代张仲景著《伤寒论》又用以代表疾病的类型。如"脉浮、头项强痛而恶寒'为太阳病, "胃家实"为阳明病,"口苦,咽干,目眩"为少阳病, "腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛"为太阴病, "脉微细、但欲寐"为少阴病,"消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食、食则吐蛔"为厥阴病。这就是历代《伤寒论》注家所说的"六经"。切的关系的,所以也只有以三阴,三阳命名,才最为全面,最为恰当。试看《伤寒论》中的篇名,只是《辨太阳病脉症并治》,《辨阳明病脉症并治》......等等,而不是"辨太阳经病", "辨阳明经病",其原因就在这里。《伤寒论》的注家和读者们,都习惯于把三阴三阳叫着"六经","六经"读起来比"三阴三阳"方便,但是容易使人错误地认为"经"即"经络"之经,由此把人引入歧途。例如,有的《伤寒论》注家竟说: 《伤寒论》只提足经,不提手经,是由于足经长,手经短,言足经就能包括手经。刘草窗竟进一步提出了"伤寒传足不传手"的谬说。他们直把三阴三阳等同于经络,这都是从六经的"经"字引起的错误。柯韵伯在《伤寒论翼》中说: "仲景六经,是'经界'之经,而非'经络'之经。"意思是说,六经之经是面,而不是经络之经的线,这一解释倒很正确。但是张仲景只提过三阴三阳,何尝提过"六经"?正如章太炎在《猝病新论》(现改称《章太炎医论》)中所说;"仲景本未直用'经'字,不烦改义"。

  三 伤寒传经的实质和,伤寒日数的临床意义,外感病发生以后,总是每日每时的在不断地变化,决不会老是停留在原始的症状上。这些变化的结果,除了自愈者外,其余的在《伤寒论》中,有的叫做"传",有的叫做"转属'或"转入"。后世注家的所谓"传经",就是以此为根据,又加以主观想象和神秘化而造出来的。《伤寒论》中的"传"或"转属",究竟是怎么一回事呢?是不是和后世的所谓"传经"那样神秘难澜呢?现分析说明如下。
  原来外感发病的初期,三阴三阳的症状并不典型,患者只是觉得"发热恶寒"或"无热恶寒",并酸懒不适而已。这种现象,我们暂且称之为六经发病的前驱期。在前驱期中虽然还看不出将来要发展为那一经病,但是也可以作出一个大概的估计。这就是"病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也"。这是因为,如果恶寒的同时又发热的话,就说明患者阳气素盛,大概将来会定型于三阳。如果只恶寒而不发热,就说明患者阳气素虚,将来必定型于三阴。至于什么时候定型,也就是说三阴三阳前驱期的长短,也有其临床的大体经验。一般是太阳病可以没有前驱期,一得病当天就会"脉浮,头项强痛而恶寒",顶多只是短暂的"或未发热"而已。而阳明病则是"始虽恶寒,二日自止,即自汗出而恶热也,'显现出阳明的特征,终于"三日阳明脉大",成为典型的阳明病。至于少阳病的口苦,咽干,目眩,则多出现于第三日,这从"伤寒三日,少阳脉小者,欲已也"反面证明:伤寒三日脉不小,就要出现"口苦、咽干,目眩"的少阳病。由此可见,三阳发病,由前驱期到各经具体症状的出现,大概是太阳病在第一日,阳明病在第二日,少阳病在第 三日。然而临床常有不少发热恶寒的患者,未经治疗,也并不出现任何三阳病的症状,竟会逐渐寒热消失而自然痊愈。因此论中又说,"伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传", 又说, "伤寒二三日,阳明、少阳症不见者,为不传也"。 结合"伤寒三日,少阳脉小者,欲已也,"说明在这前驱期中,阴阳气血有可能重新得到调整,就不发展为三阳病,或者这根本不是什么病的前驱期,只不过是一种轻度的外感,所以发生于肤表,也消失于肤表,而不向前发展。至于三阴病典型症状的出现,也有其临床的大体规律。
三阴病的前驱期是无热恶寒,既然发不起热来,说明是阳虚体质,病情就会向里虚里寒的三阴方向发展。这就可能:"伤寒四五日,若转气下趋小腹者,此自欲利也",这就是传入太阴。或者"至五六日,自利而渴者", "属少阴也"。如果六七日不解,出现手足厥,无论是寒厥或是热厥,则为病入厥阴。这样看来,三阴病典型症状的出现,其先后次序,大概是太阴病是四,五日,少阴病是五,六日,厥阴病是六,七日。但是无热恶寒的患者,是否都要出现三阴病,也不能肯定。因此论中又说: "伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。"可见三阴病也可能在前驱期中阳气恢复而停止发展。或者这也根本不是什么病的前驱期,只不过是阳虚者的轻度外感罢了。
  不管怎样,从以上可以看出,三阳病的出现,有一个发热恶寒的前驱期,三阴病的出现,也有一个无热恶寒的前驱期。由前驱期进入出现各经的症状期,这就叫"传"。柯韵伯认为,"传',就是《内经·水热穴论》"人伤于寒,传而为热"之"传",就是变化了的意思。具体说来,就是由三阳病或三阴病共有的前驱期,变成可以明确划分为某一经病的症状定型期,这就叫"传"。  还可以看出,前驱期的长短,三阴病和三阳病也各不相同。太阳病很少有前驱期,阳明病是二日以后,少阳病是三日以后,太阴病是四日以后,少阴病是五日以后,厥阴病是六日以后。这就说明:病情越深重的,其前驱期越长,病情较轻浅的,其前驱期也较短。后世注家,不把一日太阳,二日阳明。三日少阳,四日太阴、五日少阴,六日厥阴看做是其前驱期的长短,却把一,二,三、四、......等理解为六经病互相传递的日期和先后次序,认为伤寒第一日,应当发为太阳病,第二日太阳病应当传给阳明经,变成阳明病,第三日再由阳明病传给少阳经,变成少阳病,......以至最后变成厥阴病。为什么产生这样的错误认识呢?这是由于:一是把三阴三阳六经,错误地认为是经络之经,二是把同一经病的前驱期和定型期,看成是两个病,三是错误地把"传"理解为这一经病传给另一经发病,成了"传递"、"传授"之传。注家并引用《内经·热论》"伤寒一日,巨阳受之,......二日,阳明受之,......六日,厥阴受,"作为日传一经的论据。还认为,日传一经,依次相传,是伤寒的般规律。但是临床并未见到日传一经这样的事实,于是又强为解释说,这是一般中之特殊,传经中之例外云云......。其实, 《内经·热论》的几日某经受之,何尝是指这一经传给那一经, 其实质精神。同样是指的由前驱期进入典型症状期。这点, 沈金鳌在《伤寒论纲目》中所引闵芝庆的说法,已经接近于
这样的初步认识。
  

  《伤寒论》中的"传",并不是说这一经病变成另一经病,已如上述。但是临床上由这一经病传递给另一经而变成另一经病的情况,确实是有的。譬如"太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明"。 "本太阳病,初得病时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。"太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七,八日,大便硬者,为阳明病也。" "本太阳病,不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕,不能食,往来寒热。" "本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也"等等都是。总之,或因误治,或是自然演变,由这一经病变成另一经病,是常有的。但是这不叫"传",而叫"转属"或"转入"。 "转属"和"传"不同,传之前的前驱期和传之后的典型症状期,其临床表现虽然不同,但前后仍是一个病。而"转属"就不同了,转属之前是一经病,转属之后又是另一经病。虽然在现代医学看来,这可能是一种病的不同阶段,而在《伤寒论》中,则由于属性和治则的显然不同,就要划分为两种不同的类型,而成为两种病了。

  为了说明外感病传和转属的实际意义,及其与发病日数的关系,列表如下。
  上表表明:

  (一)传,是同一经病的深化。转属,是病位和属性的变化。
  (二)不但每一经病的前驱期进入定型期的"传",可有大概的日数作参考,就是定型后的"转属",经"。第一过程终了,叫做"经尽",进入第二过程,叫做"再经"。第一过程,由不典型到典型,是疾病的进行期。第二过程是疾病的变化期。变化有两种可能:一是向好的方面变化,包括病情缓解或完全痊愈在内。论中说, "太阳病,七日以上自愈者,以行其经尽故也," "发于阳者七日愈"就是。如果患者是无热恶寒,四、五日未出现太阴病,五、六日又未出现自利而渴的少阴病,六、七日又不出现厥,那就是里阳恢复,就是论中所说的"发于阴者六日愈。"
  另一方面是向坏的方向发展,包括转属阳明、转属少阳,也包括蓄水症、蓄血症、发黄症、结胸症等在内。这些变化,都是从受病之日起,邪正斗争,阴阳气血由渐变而突变的结果。既然体内的阴阳气血在不断地演变,所以伤寒发病之后,其日期的深浅,有其大体的临床指导价值。论中不少条文都提到"一,二日", "二,三日", "三、四日", "四,五日", "五,六日", "六、七日", "七、八日"、"八、九日"、 "十余日", "十三日"等,都是启示体内的变化情况,是指导临床的参考资料,虽然不能过于拘泥,但也不是无的放矢。凡变症之由于自然演变而成的,大体都有日数可供参考。但如果是由于治疗或治疗不当而变的,其变化就不受日数的限制,就象太阳病经过发汗而愈就不需要"七日以上'一样。但是误治以后的结果,除了关系到所采取的治疗方法以外,也取决于内在因素,而内在因素的形成,仍然与日数有关。譬如太阳病发汗因转属阳明,只有在胃肠道逐渐化热化燥的情况下才能促成。如果是初得病的一二日,内未化热化燥,即使过汗,也只会亡阳,不会转属阳明。又如论中的变症,有不少是由于"太阳病下之"所促成的。太阳病而竞误用下法,就提示可能是太阳病虽然未解,而阳明已在化热化燥了,这也必然与日数有关。正因如此,所以在什么情况下发汗会亡阳,什么情况下发汗会转属阳明,什么情况下下之会协热利,什么情况下下之会下利清谷,什么情况下下之会成结胸、作痞,致虚烦,除了汗下不如法之外,内因也要考虑在内,因此,日数的深浅,仍然有参考价值。日数既然可以启示内在的变化情况,所以临床诊断、处方用药,日数也有参考价值。例如"少阴病,得之二三日,麻黄附于甘草汤微发汗,"为什么? "以二三日无里症,故微发汗也。"又如"伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。"是因为二三日就悸而烦,只能是里虚,邪热入里之烦,不可能那样迅速。又如251条估计燥屎的形成,"二三日,烦躁心下硬",只是宿食。 "至四五日"才少与小承气汤"令少
安。" "至六日"才"与承气汤一升"等等,都说明日数的多少,在临床治疗时,也是不可忽视的参考资料之一。三阴病以少阴病和厥阴病最为深重,而六七日、七八日是再经的初期,也是这两经病极为关键的时刻,不是好转就是恶化。读伤寒论时尤应注意。
   

  由以上所述,可见伤寒的变化是与日数的深浅,关系极为密切的。但是也要看到,这只有在旧社会尤其是旧社会的偏僻农村,才能观察的最清楚,因为那里缺医少药,患病后不能及时治疗。只能听其自然演变,所以连一般农农民也有这方面的常识。比如直到现在农村中的老年人每遇到外感热病,还常提到 “伤寒紧七慢八”之说(就是说7、8日是伤寒病变化的关键时刻)就是很明显的例子。可是到了今天,毛主席的革命卫生路线深入人心,赤脚医生的茁壮成长合作医疗普及巩固,使得广大农村形成了一个防治结合的卫生网,赤脚医生送医送药上门,不允许疾病自由发展,就很难观察到日数对伤寒的关系,因而日数的深浅就不象以前那样被临床者十分重视了。不过我们既然要研究《伤寒论》就扔应考虑到千余年前编写伤寒论的时代背景,结合临床实际,实事求是的弄清楚伤寒的日数究竟有什么价值,传经究竟是怎么一回事?才能真正理解《伤寒论》。另一方面借此了解一下人体的抗病机制,也是有益的。如果不是这样,只盲目的看注解,就会被旧注家引入歧途,旧注家的错误又在哪里呢?错就错在脱离实际,凭空臆想,挖空心思牵强附会,硬把这些变化称之为“传经”,而且还造出什么“循经传”、“越经传”、“首尾传” 、“表里传”、“传足不传手”等谬说,把一部及其朴素实用的《伤寒论》 涂上了一层层形而上学的色彩。

  第三章 学习《伤寒论》应注意的几个问题           
   

  《伤寒论》是千余年前用古汉语写成,医学上的名词术语和行文的语法习惯,都有其时代的特征,能不能正确的理解这些特征,对于能否正确的理解《伤寒论》,有很大的关系,另一方面读伤寒论不能不借助于各家的注解,也要有分析有批判,因为各家见仁见智各不相同,甚至门户水火互相诋毁。如果不善于分析就会“此亦一是非,彼亦一是非”,蒙头转向如坠五里云雾中,甚至被别人牵着鼻子走,替错误者做辩护。
  本章针对上述情况,提出学习伤寒论应注意的一些问题,即可使学者少走弯路也避免被错误的注解引入歧途。
  一要正确的理解当时医学上的名词术语
  伤寒论中的名词术语是极为朴素的,有的流传到现在,还是大众化语言,(如能食、不能食、大便硬等)但是这种语言用在医学上,就有一定的含义。也有一定的运用范围。又与一般的语言不同。

  病与症:病有病名有一定的病位有一定的属性,其发生发展基本上有一定的过程与规律,在《伤寒论》中病有三阳病、三阴病等。症:是每一种病在不同时期的不同症状表现,譬如同是太阳病,初期是脉浮、发热、恶寒、头颈强痛等表症,而到了出现水液代谢障碍的时候,就会出现消渴、小便不利等里症。在《伤寒论》中除了表症、里症之外,还有桂枝症、柴胡症等名词。
  伤寒:有二意。一是广义的,是一切外感病的总称。初起有发热恶寒的、也有无热恶寒的。发热恶寒的多发展为三阳病,无热恶寒的多发展为三阴病。  二是狭义的,是三阴三阳病分类中的一种病型,与中风相对而言。如太阳病有太阳中风、太阳伤寒;阳明病有阳明中风、阳明中寒(见下注);少阳病有少阳中风、少阳伤寒。太阴病、少阴病、厥阴病也是如此。
  中风:是三阴三阳病分类中与伤寒相对的一种病型,其命名的根据有二,一是风性疏泄与寒性凝敛相对,有太阳病有汗称中风、无汗称伤寒。二是指阳邪,与寒为阴邪相对。如大青龙汤症,无汗烦躁者为阳邪,为中风。身不痛但重,不烦躁者对比之下为阴邪,为伤寒。阳明病若能食名中风。不能食名中寒。少阳病目赤色,胸中满而烦者为阳邪为中风,仅头痛发热、目不赤、不烦满者,相对的为阴邪为伤寒。太阴病手足自温、不太热、不烦痛者为伤寒。四肢烦痛者相对的为阳邪为中风。由于那时还没有“寒化症”、“热化症”这样的名词,所以少阴病和厥阴病同样也都是以寒化症为伤寒,热化症为中风。
  阳明中寒:中寒这一名词,仅见于阳明病中。是与阳明中风相对而言。其胃阳素盛化热迅速者为中风,胃阳不盛化热迟缓化燥费力者为主中寒。因阳明病是胃家病是里病所以不叫伤寒而叫中寒。(“中”字读平声)

  传、转属、转入、系在:传、转属见前《伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义》一节。
   

  转入即转属
  系在:伤寒还在未转属别经之前,已经具备了转属别经的内在条件,出现了可能转属别经的苗头,叫做“系在某经”。譬如“伤寒脉浮缓,手足自温者,此为系在太阴”就是说缓主内湿,手足不热而温,是脾阳不盛,这就具备了表热与太阴脾湿相搏,转变为太阴发黄的条件,所以叫“系在太阴”。
  发汗、解表、解外、解肌:四者都是驱除表邪的意思,但其涵义稍有不同。发汗是吃药后必须温覆,必须达到出汗的目的。解表和解外虽然也都是以驱除表邪为目的,但是服药之后,听其自然不用温复,也不一定必须出汗。表是肤表部位一定,外是对里而言,除了里都是外,所以半表半里也可以叫做外,但不能叫做表。如“欲解外者,宜桂枝汤” ,“先宜小柴胡汤以解外”都是。前之外,实际是表,后之外实际是半表半里。解肌是指邪在肌揍专指表邪之表疏有汗者而言,是桂枝汤的专长。
  和、和之:和即无病。如“口中和”即口中清爽不燥不渴,“表和里实”是无表症而里已成实。“荣气和”是荣无病。“表未和”“里未和”、“卫气不和”是表里卫气处于病理状态。  和之是指用小剂量的药物治之使和,如“桂枝汤小和之”、“微和胃气与调胃承气汤”。比常规汗下为轻故称和之。口不仁即口不和。是黏腻不清爽,但尚未至于燥渴,旧注解释为口不知味,不够理想。
  脏:若与腑对举是指五脏,若不与腑对举便是包括六腑在内的体内全部脏器。如“诸病在脏”(金匮要略)、“脏无他病”、“脏有寒”、“脏结”、“脏厥”、“脏寒”等都是,这和《内经》“愿闻十二脏之相使”和“凡十一脏皆取决于胆”也的脏字,都是广义的是统指所有的脏腑而言。
  胃:《伤寒论》中的胃,是指整个消化管道说的。譬如“胃家实”胃而称家,显然不是仅仅指仓廪之官的胃。又如“胃中必有燥屎五六枚也”,这显然是指的大肠。  
  心下、心中:这是单指的胃或胃的周围,不包括大肠、小肠。如“烦躁心下硬”,“心中痛热,饥而不欲食”、“心下痞硬”等都是。
  血室:即子宫,有的注家指为肝经,有的注家指为冲脉,都是错误的。
  强:亢进的意思,是病理现象。如“荣弱卫强”、“浮则胃气强”都是。

  少气:《灵枢·五味篇》“故谷不欲入,半日则气衰,一日则气少矣”是气息微弱不是短气。
  能食:对不能食而言,是食欲正常,如“下痢后当便硬,硬则能食者愈”。“阳明病,若能食,名中风”。
  颇能食:是较能食、略能食、食欲尚可的意思。如“到后经中颇能食”。
  消谷善饥:即食欲亢进,是病理现象,如“合热则消谷善饥”。
  不能食:有二意,一是指食欲减退,如“阳明病若中寒,不能食”。一是指厌食,如“反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也”。
  小便利:即小便正常,与小便难、小便少相区别。如“若其人大便硬、小便自利者,去桂枝加白术汤主之”。“小便利者,大便当硬”。
  大便硬:即较坚硬的大便。有时是对大便溏而言,即大便正常,不溏不薄能够成条,如“下痢后当便硬”就是。
  初头硬:即大便头尚能成硬。而后则都是溏粪。
  燥屎:是坚结干硬的粪块,极易致成肠梗阻,导致自身中毒等危症。如“烦不解,腹满痛者,此有燥屎也”。
  下利、下利清谷:下利即腹泻。虚寒性腹泻,并泻下未消化的食物,叫下利清谷。
  热利下重:即里急后重的痢疾。
  经、到经、过经、再经、行其经尽:见前《伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义》一文。
  寒:指寒痰、水饮。如“此本有寒分也”、“膈上有寒饮”、“此寒去欲解也”等都是。
  噫气、噫同嗳即嗳气。
  太阳病如(上病字旁下倒山字)状:指发热恶寒之间歇发做者,是表邪已衰而未尽的现象,欲寒时不热、热时不寒的往来寒热不同。

  二  读于无字处和语法上的一些问题

       读于无字处,就是说要从原文的简略处下功夫、找问题。因为古人的著作,有时略去人所共知的一面,而只写人们所不知的一面,有时只写突出的一面,而略去普通的一面,有时只写其中的某一面,而那一面由读者自己去体会。例如阳明篇三急下症和少阴篇三急下症,有几条都略去了腹满、腹痛等大承气汤的主症,却突出的描述了“目中不了了、睛不和”、“下利清水”、“发热汗多”、“口燥咽干”等症状,就是因为:既然说大承气汤主之,那么大承气汤的主症腹满、腹痛必然在内,这是人所共知的,所以略而不提。但是大承气汤症的腹满、腹痛等症,在一般情况下,并不构成急症,急在哪里?急就急在“目中不了了、睛不和”,因为这已是自身中毒。急就急在“发热汗多、“下利清水色纯青”、“口燥咽干,”因为这将导致严重脱水,或已接近脱水。至于“发汗不解”更加“腹满痛”,和“腹胀”极重而仍“不大便”更是肠梗阻的危急症状,所以必须急下,如果不了解这一点,忽视了条文中所略去的腹满、腹痛,而只从文字的表面找问题,就会对于“发汗热多”和“口燥咽干”这样的症状竟用峻剂大承气汤表示怀疑。陈修园著《伤寒论浅注》就曾怀疑过,并且强解为这是下的水谷之“悍气”,悍气这一名词,见于《灵枢·动输篇》和《灵枢·邪客篇》,本来用以形容卫气性质的剽悍,以与荣气性质的冲和相区别,并不是卫气、荣气之外,还另有一种什么“悍气”。陈氏由于不明白大承气汤的主症就在于无字处,所以不能正确的理解原文,而且为强使原文符合自己的意见,就又曲解了“悍气。”
       再举一例:187条(条文号数是根据宋治平年间本和明代赵开美复刻本,下同)“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴,太阴者身当发黄,若小便自利者不能发黄。至七八日,大便硬者为阳明病也。” 读这样的条文,从“若小便自利者,……七八日大便硬者”应当想到“是为系在太阴”句之前,是略去了“小便不利,大便不硬”这两个症状,只有把略去的这两个症状,同“脉浮缓、手足自温”结合起来,才能对于伤寒系在太阴的病理认识更清楚,”对于“至七八日,大便硬者为阳明病也”和278条“至七八日,虽烦下利十余行,必自止。”这同一疾病的两种不同机转,就更容易理解了。
     又如论中有好多变症,是由于太阳病之后出现的,太阳病为什么竟采用下法,?这可能是在太阳病未解的同时,又出现了可下的里症,或者出现了容易误诊为可下的其他症状。(如28条的“心下满、微痛”、少阳中风的“胸中满而烦”、太阴病的“腹满”……等)也应当根据下后变症的轻重和特点,来推测其未下之前的具体症状,这也是读于无字处的方法之一。
  还有一些问题,也是由于不能正确理解伤寒论的语法而产生的,兹举两例如下。
  (一)不注重句法的简化所引起的错误
  例如243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也”《医宗金鉴》认为“得汤反剧,非中焦阳明之胃寒,乃上焦太阳之表热。吴茱萸气味俱热,药病不合,故反剧也,”程郊清则认为得汤反剧者是上焦寒盛格阳,以致药不能下达中焦之阳明。这样都把上焦和阳明分割开来,其实呢,阳明是指整个胃肠道而言,胃肠道本身就可以分为上、中、下三焦,譬如《难经》就说,上焦当胃上口,中焦当胃中脘,下焦当胃下口。《金贵要略》云“上焦有寒,其口多莚”就是胃上口。《伤寒论》中也有“此利在下焦,赤石脂、禹余粮汤主之。”就是指的大肠。本条的“得汤反剧”明明是寒莚聚在胃上口,未服药之前食谷欲呕,是寒延(三点水的延)得热欲散的缘故。服吴茱萸汤之后,辛燥之性使邪从上溃,所以反而吐剧。这也是药已中病的好现象,如果寒延不在上焦胃上口,而在中焦胃中脘,那么服药后寒延就会温散下降,不至于呕吐,病也会好的,所以属上焦也好,属中焦也好,都未离开阳明。可见六经不是三焦,而又离不开三焦。“属上焦也”是“属阳明之上焦也”的简化语。注者不知是简去了“阳明”二字,强把阳明和三焦分家,就造成了上述错误。
   

  (二)分不清句法中的宾和主所引起的错误
        

  例如131条:“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸。病发于阴,而反下之,因作痞也。”
  舒驰远认为,病发于阳,阳指风伤卫,病发于阴,阴指寒伤荣。柯韵伯谓“阳者指外而言,形躯是也,阴者指内而言,胸中、心下是也”,论中第七条,已经明白指出:“病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者发于阴也。”注家们为什么偏偏避开这一前提而却另作猜测呢?其原因就在于如果把“发于阴”、“发于阳”指为“发热恶寒”和“无热恶寒”的话,那么发于阳下之成结胸,是说得通的,但是发于阴下之因作痞,在他们看来就存在问题。因为五泻心汤症,都是在发热的基础上误治而成,没有一个是在无热恶寒的情况下出现的。因此只好把“发于阳”、“发于阴”另作解释,以求与“作痞”相适应。
  其实本条的“成结胸”和“因作痞”二者,并不是相提并论的。其重点是阐明“病发于阳,而反下之,热入,因作结胸”。突出的关键是“热入”。至于“病发于阴,而反下之,因作痞也”只是陪衬句法。是说如果不是病发于阳,而是病发于阴的话,即使下之也无热可入,充其量只能作痞而已,是决不能成结胸的。这在古代语法上,叫做“借宾定主。”
  正是由于上句是主,下句是宾,所以下文接着说:“所以成结胸者,以下之太早故也”,接着又提出结胸的症状和治法是:“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。”而没有再提痞的治法。
  痞虽然不是本来的主题,但总还需要说明一下,在无热恶寒的情况下,下后能不能作痞,才能证实“发于阳”“发于阴”是指发热和无热的可靠性。
  无热恶寒,而反下之,能不能作痞呢?成五泻心汤症那样的热痞,当然是不可能的。但是痞的种类太多了,除了热陷致痞之外,还有停水之痞,痰壅之痞,胃寒之痞,胃虚气逆之痞。《金贵要略·腹满寒疝宿食篇》云:“夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲,不冲者,心下则痞也。”这类的话,难道其作痞之前,还必须发热恶寒吗?
  其实病发于阳,下之并不仅限于成结胸,痞、虚烦、挟热利、发黄等症,都有出现的可能。痞的成因,也不一定是下后所促成,发汗、催吐或未经治疗,都能成痞。论中149条就说:“伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤症具,而以它药下之,柴胡症仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”张仲景并没有把痞的成因固定在病“发于阴上”,而这里却指出“病发于阴,下之因作痞也”,显然是为了从对面烘托、证明:结胸之因下而成者,必是“病发于阳”,必是“热入”。张隐庵云:“病发于阳者,发于太阳也,太阳主表,宜从汗解,而反下之,则胃中空虚,邪热内入,而结于胸膈之阳分,因作结胸。病发于阴者,发于少阴也,少阴上火下水,而主神机出入,治当助其君火之阳,而反下之,则邪入胸膈之阴分,因作痞也”。这段解释,把阳指为太阳,阴指为少阴,亦即发热恶寒和无热恶寒之意,这点还是正确的。但仍然不知”因作痞“是陪衬句法,竟和“结成胸”列于互相对比的同等地位,这就势必要在发于阴”上找作痞的这段解释,也不可能词通理达,而只能是模糊不清和不切实际罢了。
         

  三内容不同的条文要有不同的阅读法

  《伤寒论》的条文,共有三百九十七条。这些条文有属于病理说明的,有属于鉴别对比的,有属于具体治疗的,有属于原则指导的,更有一些是临床的病案记录。总而言之,有原则,有具体、有主题、有旁证,内容广泛,各不相同,因此读起来其侧重点也不能一致。
  譬如第29条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚痉挛,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥……”,就是一段很详细的临床记录,其下一条就是这一条的病案讨论。所以读这样的条文,就应当象讨论病案一样,务求分析透彻,排除疑似,而不是要求背得熟、记得牢。
  又如97条:“血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,……”这是对于小柴胡汤症的病理解释,读这样的条文,只要求理解柴胡诸症的发病机制,不是要求别的什么,如果原文不易理解的话,也可以撇开原文,另找浅显易懂的说明。目的是只要能弄明白道理就好。
  还有一些是属于具体治疗,临床应用的,如“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。”“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。”“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊农(竖心旁),栀子(左豆右支)汤主之”等等。这些最好能够牢固的掌握起来。但是能够牢固掌握起来的一个先决条件,仍要先理解其病理。
  至于鉴别对比,是从相似的共同现象中,找出其本质上的差别,所以理解更重于记忆。例如“下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。”这与表症未解都有恶寒的症状,但是对比一下,这是脉微细,并且恶寒出现在发汗热退之后,所以是内外俱虚。这和表征未解,脉浮发热的恶寒是不同的。又如“呕而发热者,柴胡汤症具”,可是“本渴而饮水呕者,柴胡不中与之也”。“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴”,可是“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。通过这样的鉴别对比,胃虚停水之呕,和柴胡症之呕,太阴的手足温,和柴胡症的手足温,似同实异。越辨越细,越辨越明,才是学习的目的。
  又如148条:“伤寒五六日,头汗出、微畏寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外症,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以者然,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解”。这一段既有病理说明,也有鉴别对比,有具体症状,也有治疗原则,同时也是一份完整的病理和病理讨论。这样的条文,论中也有不少的,不要忽略过去。
  以上这几类条文,除了有关某一汤症的具体症状需要重点掌握外,其余的只求理解,不必强记。只有属于治疗原则那样的条文,才既要理解,又要强记。因为这类条文,是从有关的治疗条文中综合、归纳而得出来的结论,反过来又能指导临床,并能帮助理解与之有关的原文。现举几条这样的原文如下:

  1 “太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解。宜桂枝汤” 这是从论中所有用桂枝汤解外的条文中归纳出来的一条重要原则。是说凡是太阳病,要采用桂枝汤的依据,就是外证未解、脉象浮弱。只要合乎这一原则,就不管有汗无汗,已未汗下,只要还有一两个太阳症状,如身痛、脉浮等,说明是外症未解,同时又脉象浮弱,不能峻汗,就是桂枝汤所主。根据这一原则,就可以推知,下后脉促(指脉象上壅两寸,仍属浮脉的范畴)、胸满者,微喘者,其气上冲者,都是外症未解,脉象都应浮弱。有的注家认为,本条也应当有“汗出”一症,这不但把本条从指导意义上降低为一般的具体的用法,而且还把桂枝汤的应用,局限在狭小的圈子里。
  2 “伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳。”
  这已把少阳伤寒的主脉主症简单扼要的点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤,就不必口苦、咽干、目眩,不必寒热往来,不必具有所谓柴胡四大主症,只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细,就属于少阳范畴,就应以小柴胡汤主治。根据这一原则,那么读《伤寒论》:“伤寒阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛者,”,服小建中汤后不差(差即痊愈的意思),脉已不涩而仍弦者,就当然会想到用小柴胡汤了读“伤寒五六日,头汗出、微恶、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”,而同时又‘脉细者",也当然会想到用小柴胡汤了。
  3 ”渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”
  这就是白虎汤所以要加人参的重要原则,口干舌燥,是包括裂纹起刺在内,渴欲饮水到了口干舌燥的程度,这表示热炽津伤,非加人参以救气阴不可,才这点也可以推知,五苓散之渴,猪苓汤之渴,以及加花粉、乌梅、文合之渴,都只是口干,而舌不会燥,不会裂纹,不会起刺。也可知白虎汤症,虽然表里俱热,但只是口不白,还不渴,或虽渴尚未到口干舌燥的程度。还有热盛伤津的渴欲饮水、口干舌燥,既然是白虎汤加人参的主症,那么只要具备了这一主症,其余的症状都是次要的了。什么大热、大汗,脉洪大、等都可能不典型。因此读到“伤寒无大热”、“背微恶寒”、“时时恶风”等,白虎汤症俱不典型,但却“舌上干燥而烦,欲饮水数升者,”自然就会想到是白虎汤加人参汤症了。
  4 “手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”
  这就是运用当归四逆汤的原则。只要肢寒脉细是由于阳虚血少,就不管是“腹濡脉虚复厥者”、“小腹满、按之痛,冷结在膀胱关元”者,都可以用当归四逆汤为主,随症加减治疗。
    除了上述各类条文以外,还有一些价值不大,甚至落后错误的东西,则以删去不读为是。

  四 要有机地把有关条文联系在一起

  《伤寒论》的条文,虽然在形式上是逐条分列,节段分明,但实际是互相联系、互相对照、互相启发、互相补充,是不可分割的一个大整体。因此读《伤寒论》时,不能条条孤立,必须有机的互相联系在一起,才能领会的更为全面、更为深透。现举出三阴中风为例,说明如下。
  《伤寒论》三阴篇的中风,只有在太阴中风指出是“四肢烦痛,阳微阴涩而长者为欲愈”,有脉象,也有症状。至于少阴中风,是“脉阳微阴浮者为欲愈 ”,厥阴中风,是"脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈,"都只有脉象,并无症状。因此注家们或顺文敷衍,只解脉象,干脆不提应当是什么症状(如钱璜的注解),或抱怀疑态度,认为这可能是另一派古医家的传说,张仲景有意无意的记录下来,也可能是王叔和强掺在里面(陆渊雷),也有人根据太阳中风的症状来推测,认为也应当是发热汗出。众说纷纭,莫衷一是。
  究竟应当怎样解决这个问题呢?我认为首先应当从“中风”这一名词的涵义入手。 “中风"和“伤寒”,是相对而言的。这在前面的名词术语的解释中,已作了较详细的说明。并在那一节里也提出了少阴病和厥阴病是以热化症为中风,寒化症为伤寒。
  以少阴病和厥阴病的热化症为中风,这是把三阳病和太阴病的中风、伤寒各条条文有机的联系在一起,又加以对比、综合、推理而得出来的结论,《伤寒论》原著中并没有这样的明文。因此对这一结论是否正确,还需要来一次检验,检验的方法,仍然是把这二经热化症的病理、症状,和其同经的中风所标明的脉象,各自有机的联系起来,看看脉症是否一致,才有说服力。下面先探讨少阴中风。
  少阴中风,是脉“阳微阴浮者,为欲愈”。我们试从欲愈的脉象,推寻其未愈的脉象,就应当是阳脉不微,阴脉不浮。少阴是心肾水火之脏,阳脉不微就表示心火不降,阴脉不浮,就表示肾水不升。水不升,火不降,就必然氺亏火炽,心肾不交,而导致“心中烦,不得卧”,这正好是少阴热化症。少阴热化症的病理、脉象、治则与发展变化,是怎样的呢?如果把热化症有关的条文都联系在一起,就可以看出一个非常清楚的轮廓是:“少阴病,心中烦、不得卧,舌赤少苔,”“脉细沉数,病为在里,不可发汗”“黄连阿胶汤主之”。若“但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治”。如果未治,而脉“阳微阴涩而长者,为欲愈”,亦有“八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。这就是把与热化症有关的条文组织在一起。这不但可以确凿的看出少阴中风就是少阴热化症,而且把少阴中风症的具体症状和脉象、治则、应用方剂、禁忌和预后,都成了一个完整的描述。这就说明,把有关条文有机的联系在一起,是非常重要的。
  再探讨一下厥阴中风。厥阴是风火之脏,其为病是风火郁闭于里,所以出现“消渴、心中痛热”等一系列风扇火炽、火盛伤津的症状。这属于阳邪,自然也就是中风,其脉象和预后怎么样呢?在下一条紧接着就说:“厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈”。就是说,脉微浮是风火有出表之意,消渴、心下痛热等症即将消失。如果不浮,是风火仍郁于里,即为未愈。三阴病最怕亡阳,所以多死于寒化症。至于热化症,基本无死症,所以“脉不浮”,亦只不过是“未愈”而已。
  这两条紧密相连,一述症,一述脉,互相联系,互相补充。不但补充了厥阴提纲那条的脉象是"不浮",而且启示了三阴热化症无死症,这又一次说明读《伤寒论》要把有关条文有机地联系在一起的重要性。
  不能把《伤寒论》的条文有机地联系起来看,却孤伶伶地去钻研某一节段,就容易走入死角,既不能正确的理解原文,也不会筛选旧注。沈明宗在所著《伤寒六经辨证治法》中就已经提到:“且如阴亏者,风邪传里,以挟肾中相火而发,阳邪炽盛,治当养阴抑阳”这明明指出少阴中风就是少阴热化症,但至今没有被人所重视,其原因就在这里。

  五解剖方剂注意方后注

  全部《伤寒论》只用了八十几种药物,而组成的方剂却有一百多个。这突出的说明伤寒方的灵活、简练、严格。要学习这种灵活、简练、严格,就要善于解方剂,譬如就其药物的组合举例来说吧,桂枝汤实即桂枝桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方再加姜、枣。四逆汤实即甘草干姜汤和干姜附子汤的合方。这些合方的作用,也就是各个单方作用的总和。又如大青龙汤,可以看作是麻黄汤和越婢汤的合方。桂枝二越婢一汤,也可以看做是小剂量的大青龙汤去杏仁加芍药。黄连汤可以看做是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。这样就可以看出大青龙汤和桂枝二越婢一汤,虽有轻重之分,却都是辛凉解表之剂,共同的主药是麻黄配石膏。半夏泻心汤和黄连汤,虽然主症不同,但关键都是苦辛并用,寒热合用,因而骨干药物是干姜配黄连。这样分析其药物的组合,就可以掌握其特点,以便更灵活更恰当地运用于临床。
  研究伤寒方的加减法,也是解剖的方法之一。譬如同是腹痛,理中汤是:“加人参足前成四两半”四逆散是加附子,小柴胡汤是去黄芩加芍药,“阳脉涩,阴脉弦”用小建中汤,太阳病下后时腹痛,是桂枝汤加芍药或加大黄。同是口渴,理中汤是“加白术足煎成四两半”,白虎汤是加人参,小柴胡汤是去半夏加蛞蝼根,柴胡桂枝干姜汤是干姜花粉并用,厥阴消渴是用乌梅丸。这些症同病异、症同药异的特点,有助于加深对病理的理解,有助于启发思路,促进临床时心灵手活。
  从方剂的加减法中,不但可以加深理解所以出现这些症状的内在因素,而且还可以把有关方剂系统起来,更便于记忆和掌握。譬如就小柴胡汤的加减法来看整个柴胡系诸方:小柴胡汤根据条文中七个或然症来加减,方中的人参、半夏、生姜、大枣,都可以减掉不用,只有柴胡、甘草不减。而在大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中,连甘草也减掉了,只有柴胡不减。所以这些方剂连同四逆散、柴胡桂枝干姜汤在内,都是正宗的柴胡加减方。
  方中不减柴胡,固然是柴胡汤的加减方,而有的方中没有柴胡,也仍然是柴胡汤的加减方,譬如黄芩汤就是。尤其是黄芩加半夏生姜汤,可以清楚的看出是小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成。去了柴胡,黄芩就成了主药,这已不仅仅是加减方,而是小柴胡汤的衍化方了
  黄芩汤从小柴胡汤衍化而来,实际上是减去了小柴胡汤解半表的那一半,而留下其清半里的那一半。所以主症就不是胸胁苦满和往来寒热,而是口苦、咽干或下痢兼呕了。
  再以桂枝汤而论,其加减方和衍化方就有:桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝新加方、小建中汤等。这一加一减,有时是为了加强其解表的作用,有时是为了照顾其兼症,更有时使方剂的作用全盘变了。
  更有意义的是,有的方,药味完全相同,只是用量稍有不同,作用就变了,方名也变了。例如桂枝汤和桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,三方的药物完全相同,而桂枝汤的作用是调和荣卫、解肌发汗,重用桂枝就平肾邪降奔豚,重用芍药就破阴结,治腹痛。又如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤,药物也完全相同,前者治误下后脉促胸满兼阳虚恶寒者,而后者桂枝和附子的用量都稍重一些,就祛风湿治身烦痛。这说明药物的加减,甚至用量的加减,也有不少学问,大有学头。

  下面再谈谈方后注,方后注,读者往往忽略过去,其实有好多问题---如用药目的及病理特点等,都可以在方后注中得到启发。例如柴胡桂枝干姜汤方后注云:“初服微烦,复服汗出便愈。”“初服微烦”好像药不对症,但复服“汗出便愈”说明初服之烦,是将要汗解的先兆。这就是“烦乃有汗而解”的道理。这在临床中能使思想有所准备,不至于见到病人服药后发烦而引起怀疑。另一方面,"汗出便解"不但是“胸胁满,微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热”等解了,连初服的微烦也解了。又因“初服微烦”可知服药之前,可能连微烦也没有,这又说明柴胡桂枝干姜汤的一系列症状,只有“小便不利”、“渴”和“往来寒热”等水饮内结的特点是主症,而“心烦”一症,则是可有可无,可轻可重的。

  又如通脉四逆汤方后注云:“其脉即出者愈”这和服白通加猪胆汁汤的“脉暴出者死,微续者生”是不同的。从一是“脉暴出者死,”一是“即出者愈'两相对照,可知二症虽然都是阳气即将脱散或即将澌灭的病危重症,但是通脉四逆汤症的关键,在于寒邪内闭,迫使脉道不通。服通脉四逆汤后“脉即出”说明是寒邪已开,脉道即时通畅,阳已返舍。而白通加猪胆汤,已无阳可格,生机即将澌灭,服汤后只有脉搏微微续出,才是生机未漓。如果脉暴出,便是反常现象,这叫做“回光返照”是必死之症。这就说明:白通汤症比通脉四逆汤症更为严重,临床必须注意。
  又如茵陈蒿汤方后注云:“一宿腹减,黄从小便去也”可知茵陈蒿汤症,常兼有腹满这一症状。
  又如桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云:“小便利则愈”这可见本方的目的,是化水饮,利小便,而不是发汗,这就可以对于注家们“去桂”、“去芍”的争论有一个初步的分析和看法。

  六要和《内经》、《本草经》、《金贵要略》结合起来

  为什么学习《伤寒论》还要和《内经》、《本草》、《金贵要略》等古代作品结合起来呢?这是因为既然要研究《伤寒论》就先要了解《伤寒论》的观点和论据而《伤寒论》的写作,是和这些古籍有关的。
  张仲景在《伤寒论》的序言中,明明指出是“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》。”《素问》和《九卷》就是现在的《内经》。《胎胪药录》虽然不一定就是《本草经》但是《本草经》成书在《伤寒论》之前,比起其它中医典籍为早,因此《本草经》即使不是《胎胪药录》,但它的观点至少也是接近于《胎胪药录》的。尤其是《金贵要略》,它和《伤寒论》不但是同出于张仲景之手,而且最初还是一部书。因此《伤寒论》中的一些名词、术语、理论观点,在《金贵要略》中,更容易互相印证。
  举例说“胃家实,”“承气汤”这两个词都来源于《内经》。《灵枢·平人绝谷篇》云“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安定”可见“胃家”是既指胃,又指肠。“实”是只能满,不能虚。只满不虚,是由于“气”不能下,承之使下,方名就叫承气汤。如果不了解这一点,就会把“胃家”局限为足阳明。有人认为伤寒传足不传手,承气即承亢,就是由于没有和《内经》相结合,或者结合不恰当(如“承亢”)而造成的。
  又如“少气”这个词,来源于《灵枢·五味篇》的“故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。”又如论中的血室,有人认为是冲脉,有人认为是肝经,也有人认为是子宫,互相争论相持不下。却不知《金贵要略·妇人杂病篇》描述“生产后”的“水与血俱结在血室”,已明确指出是“少腹满,如敦(音DUI,古代盛食物的圆形器具)状”,“少腹”、“如敦”不清清楚楚的说明是子宫吗?
  为了综合说明度《伤寒论》需要和《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合,并说明弄清名词术语的涵义,度于无字处,注意方后注等的重要性,再举174条为例,说明如下。
  174条“伤寒八九日,风湿相薄,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”
  历来注家对于本条的分歧是:为什么大便硬,小便自利,还要去桂枝加白术呢?成无己认为:“桂枝发汗走津液,此小便利,大便硬,为津液不足,去桂加术”就是说,大便硬是津液不足致成的,为了保持津液,才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗,发汗就要伤津,这样的解释从表面看来,似乎是有道理的,但是仔细推敲,还是不能令人信服,发汗有时能伤津,这是人所共知的,但是本条服药后并不发汗,如何能伤津?何况白术是燥性药,不用桂枝反加白术,这能是为了怕伤津液吗?
  尤在经云“若大便硬,小便自利,知其人在表之阳虽弱,而在里之气自治,则皮中之湿所当驱之于里,使从水道而出,不必更出之表以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而逐水气,此避实就虚之法也."他指出加白术是为了合附子以“并走皮中而逐水气”,这与方后注合,无疑是对的。但又说“不必更出之表,以危久弱之阳”这显然是指去桂枝说的,桂枝通阳化气,服后又不发汗,如何能危及久弱之阳?又说“皮中之湿,所当驱之于里,使从水道出,”“驱之于里”,也和前说“合附子并走于皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”这还需要驱之于里从水道出吗
?注家们对本条的解释,为什么矛盾重重,不能令人满意?就是因为1没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同。不知道去桂枝加白术汤症的“大便硬”是大便不溏薄,是大便正常,“小便自利”是小便不涩不少,是小便正常。反认为大便是象燥屎那样坚硬,小便是病态的尿量太多,所以成无记就把大便硬认作是津液不足,《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者,是风燥湿去之硬” 2 不会读于无字处,不知道从“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑:“桂枝附子汤之之”之上,是略去了“小便不利,大便不硬”几个字。也就是说,不知道桂枝附子汤症还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。 3 没有和《金匮要略》结合起来。《金贵要略·痉湿喝篇》说“湿痹之侯,小便不利,大便反快”本条风湿相搏,身体痛烦和湿痹一样,大都有内湿的因素,也往往是小便短少,大便溏薄。  4 没有结合《本草经》来认识白术的作用,《本草经》称“术,主风寒湿痹死肌”这明确指出术能走表,是风寒湿痹稽留肤表的必用之药,而不是象成无己所说“为津液不足,去桂加术”也不是象尤在经所说,是为了把皮中之湿,“所当驱之于里”。 5 没有注意方后注。其实加白术是为了走表驱湿,方后注已经注的很明白,方后注云:“初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳”明明说"其人身如痹”明明说“附子、术并走皮内逐水气”而注家却偏要说加术是把“皮中之湿驱之于里”偏要说“为津液不足”就是没有注意到方后注的缘故。
  还有方后注明明还说,“此本一方二法,以大便硬、小便自利去桂也,以大便不硬、小便不利,当加桂,”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点,以致费了不少笔墨,吵了不少年代。
  更重要的是,“以大便硬、小便自利去桂也,以大便不硬、小便不利当加桂”这清楚的指出:去桂加术和去术加桂的根据,是小便利与不利,大便硬与不硬,而大便硬与不硬的关键,又在于小便利与不利。据此可知,加桂枝是为了通阳化气,温通水道,这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样,是阳虚湿不化的主要药物。尤其配有附子,在表里俱湿、内外阳虚的情况下,二药并用,能彻上彻下,彻内彻外,阳通湿化,表里俱解。反之若无内湿,就不需要通阳,去桂枝的辛温,改用白术走表去湿,也就够了。有的注家,解加桂是走表祛风,加术是因为风去湿存,忘却了桂枝能通阳、白术能走表,所以怎样解释,听起来也是糊涂的。
   

  总而言之,凡读《伤寒论》不管对于名词、术语的涵义不理解,或是不会从无字处找问题,或是不知与《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合,或是疏忽了方后注都能对于,《伤寒论》造成不正确的理解。但是造成这些错误的一个更为重要的原因,就是没有与临床相结合。试问,临床如果遇到大便真正结硬,其小便量又非常多的情况下,能不能加白术,?如果不能,那么注《伤寒论》注的再动听,也是纸上谈兵毫无意义的。

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