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标题: 著名中医妇科学家-夏桂成的补肾调周法


laozhongyi

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发表于 2016-11-22 09:32  资料  个人空间  短消息  加为好友 
著名中医妇科学家-夏桂成的补肾调周法

    


  第一部分 夏桂成教授补肾调周法的理论研究

 
  一、夏桂成教授补肾调周法的学术源流

  1.《易经》与《尚书》
  2.《内经》与《金匮要略》
  3.《妇人良方大全》
  4.《景岳全书·妇人规》
  5.《傅青主女科》

  二、补肾理论的探讨

  1.肾的生理功能与病理现象
  2.肾阴与肾阳
  3.肾阴虚与肾阳虚的临床表现
  4.滋肾补肾法


  第二部分 补肾调周学术思想及其临床运用

 
  一、补肾调周的学术思想

  1.行经期(重阳必阴)
  2.经后前期
  3.经后中期
  4.经后末期
  5.经间排卵期(重阴必阳)
  6.经前初期
  7.经前后期

  二、补肾调周法的临床应用


  1.补肾调周法在不孕症中的应用

  2.补肾调周法在PCOS中的应用

  3.补肾调周法在原发性痛经中的应用

  4.补肾调周法在经间期出血中的应用

  5.补肾调周法在盆腔炎中的应用

  6.补肾调周法在乳腺增生中的应用

  7.补肾调周法在其它妇科疾病中的应用


  第三部分 夏桂成教授补肾调周法用药分析


  一、夏老对血肉有情之品的使用

  二、补肾调周法的常用药

  1.常用药物频次的统计

  2.常用药物剂量的统计

  3.方剂中君、臣、佐、使药物的统计

  4.常用药物的分析


  第四部分结语


  摘 要

  
  夏桂成教授是我国著名老一辈妇科专家,其从事临床、教学、科研六十载,临证经验丰富,理论建树,著述颇丰。夏教授博采众长,创立了补肾调周法用于治疗妇科各病。

  目的:整理研究当代中医妇科名家夏桂成的“补肾调周法”的学术思想和临证经验。传承名家的学术思想和临证经验是发展中医事业迫在眉睫的学术己任。对其特色之处进行阐述,最终加以发扬,使其不但具有传统内涵,更能符合现代化的特色。

  方法:主要通过收集大量的相关文献资料,或是与其学术传人进行学习的方法,阅读其学术传人及夏老的著作,再进行文献资料的整理、归纳、分析、研究而后成文。

  结果:总结出夏桂成教授“补肾调周法”的学术源流,通过文献整理研究,得到其临证经验,用药特色。

结论:补肾调周法理论来源于《易经》,深受《傅青主女科》等古籍影响,在临床中,对于不孕症、多囊卵巢综合征、痛经、盆腔炎、乳腺增生等病均有较好的疗效。

  夏桂成教授是全国著名中医妇科学家,其临床上更以调治不孕不育症卓有成效而著名,其个人精研《易经》、《内经》、《金匮要略》等古典书籍,更广涉妇科诸书,尤其对《景岳全书·妇人规》、《傅青主女科》的学术思想特别推崇。
  随着西方近年来在西医学方面辅助生殖技术的发展,夏桂成教授在此技术上配以中药辅佐治疗,收到良好的效果。从80年代至90年代期间,夏桂成教授运用调整月经周期节律的方法,研究不孕不育病症的深层次辨证治疗,其谓节律之所以形成,必与阴阳消长转化之运动变化有关,有与天、地、人三者间生物钟有关,而又从对易经学说的理解,提出心(脑)—肾—子宫生殖轴之观点,制定了“补肾调周法”,从而丰富了中医妇科学的理论。

  鉴于夏桂成教授在中医妇科学上的创新理论具有浓厚的中国哲学、中医古籍的思想基础与依据,举凡夏桂成教授亲自主编或是他人阐述其中医理论所出版之医学著作,多是以整部中医妇科学所包含之疾病、证型做详细的辨证论治,其中也必然包括了对于“补肾调周法”理论之解释,本课题拟初探夏桂成教授“补肾调周法”之学术源流,及本法于妇科常见病中的应用,试析夏老的用药特色。


  第一部分夏桂成教授补肾调周法的理论研究


  一、夏桂成教授补肾调周法的学术源流


  夏桂成教授其中医妇科理论源自《易经》,受《景岳全书·妇人规》、《傅青主女科》、《妇人大全良方》等有关中医妇科古籍的学术思想影响,并经长期的临床实践凝练出的适宜于女性月经周期、生殖节律的治疗方法。这一点我们可从夏老于实际临床中的辨证论治与遣方用药上看出。


  1.1《易经》与《尚书》

  《易经》与《尚书》分别开启与奠定了阴阳与五行学说的思想,阴阳学说着重于以“一分为二”的观点来说明相对事物或一个事物的两个方面存在着相互对立制约、互根互用、消长平衡和转化的关系;五行学说着重以“五”为基数来阐释事物之间生克制化的相互关系,两者皆属于我国古代的唯物辨证观,其贯串于整个中医理论的体系中,成为整体中医药学理论之基础。

  1.1.1 《易经》

  阴阳五行学说是我国周秦时代产生的一种哲学思想、宇宙观,古籍中如《易经》、《书经》、《礼记》、《国语》等都有阐述过这个学说思想。《易经?系辞传》日:“一阴一阳之谓道”、“阴阳不测之谓神”、“广大配天地,变通配四时,阴阳之义配日月,易简之义配至德”、“乾坤其易之门耶。乾,阳物也。坤,阴物也。阴阳和德,而刚柔有体,以体天地之撰,以通神明三德”。

  阴阳二字于《易经》中代表了事物矛盾的对立现象,由此演绎出了如:乾坤、刚柔、内外、大小、生死、寒暑、虚盈、始终、动静等名词,来说明了一切事物间包含了矛盾对立的两方面。

  夏老认为月经周期中的阴阳消长运动是非常明显的,如经前期的阳长阴消与经后期的阴长阳消,特别是阴阳转化的运动,如经间期的重阴必阳与行经期的重阳必阴,其消长对抗程度已十分激烈,已达生理的限度而需予以调节。由于阴阳消长平衡与互根互用,因此阳长赖阴,有阴消才能保证阳长;阴长赖阳,有阳消才能保证阴长。阴长至重,必须要有大量的阳,因此阳消中见长,必至中水平阳以上,以保证重阴。

  由行经期叶经后期—经间期—经前期,然后再回到行经期,如此阴阳消长,周而复始。夏老根据《易经》的阴阳消长思想,结合月经四个周期,将月经周期的周而复始看作是一个基本的太极阴阳结构,以负阴抱阳的阴阳鱼太极图结合后天八卦图绘制了“夏桂成妇科经周阴阳八卦图”,深刻地概括了阴阳易理,象征着女性月圆运动生物钟节律所蕴涵的深刻哲理与时数规律。夏老将它作为月经病辨证施治的模型,指导临床诊治,并在此基础之上,结合临床实践,逐渐形成了中医妇科学生殖节律理论与中药调整月经周期法。 中医学除了用“阴阳和调”来说明人体内部的矛盾统一,用“内外调和”来说明体内外环境的统一以外,也引用五行生克之观念来具体说明机体内部的联系是相互依存而同时又是相互约制的。
  五行学说最早见于《尚书》。《洪范》日:“五行:一曰水,二曰火,三曰木,四曰金,五曰土。水曰润下,火曰炎上,木曰曲直,金曰从革,土爰稼穑。”前人应用五种较具有广泛特性的物质来分析与归纳事物,研究事物的发展,但是这样归纳事物的方法,基本上已经不是金、木、水、火、土的本身,而是按其特点,抽象地概括出不同事物的属性。
  夏老特别重视五行学说,所谓行者,就是活动、运动的意思,可以弥补阴阳在解释运动方面的不足,特别是用于解释物质内部纵横错杂的关系,阴阳推演物质运动的规律。夏老认为:事物的资生联系、促进,以及制约、调节,是相互的,并非单方面的,因此提出了反五行,也就是在五行学说中的反相生、反相克。

  1.2《内经》与《金匮要略》
  
  1.2.1 《内经》

  《内经》即《黄帝内经》,是“医家之宗”,分为两部,各81篇,奠定了中医学的基础理论体系,确立了中医学临床各科的理论,乃是临床各科的源头。《内经》中论及妇产科相关的条文共有28条,主要提出了解剖学上女性内生殖器与外生殖器的名称,例如女子胞、子们、胞脉等;另外,《内经》对于女子月经、孕育的生理现象及其机理以及相关的气血、经脉变化亦多有论述,例如首见天癸、带下等名词的提出,子喑的机理,另外“治病与安胎并举"为治疗妊娠病的重要原则等理论亦是皆源出于《内经》。夏老的妇科学术思想亦是以《内经》妇产科学知识理论与《金匮要略》妇人三篇为基础。
  夏老认为,女性体内有三大节律:生殖节律,月经周期节律和生命节律,这三者之间有着一定的关联。其中月经周期节律,在一定程度上体现出生殖节律,而月经周期的形成及其所出现的节律变化,也是受生殖节律所主宰的。《素闯·上古天真论》日:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”。首次简单地说明了天癸一物及其与女子月经的关系。

  1.2.2 《金匮要略》

  《金匮要略》妇人三篇内容如下:
  (1)妇人妊娠病脉证并治第二十:首见妊娠之名及其脉证特点,内容含:论治恶阻、妊娠腹痛、下血、小便难、水肿及伤胎等妊娠常见病,提出了妊娠与癞病的鉴别诊断方法。
  (2)妇人产后病脉证并治第二十一:本篇提出新产后“三病”,遣方用药必须注重产后亡血伤津,气血俱虚的特点。
  (3)妇人杂病脉证并治第二十二:本篇论述了妇人杂病的辨证论治,特别是在于妇科杂病治法上采取了内外兼顾,首开妇科外治法的先河。
  《金匮要略》是现存中医古籍中最早设妇产科专篇的医著,此妇人三篇被称为妇产科学之源头。《金匮要略》中首见妊娠之名及其脉证特点,指出妊娠病是妊娠期间所发生的病变,临证治疗用药上必须十分谨慎,当遵循古人“治病与安胎并重”的原则。妊娠期间所发生的病症有三,一是胎气胎火类疾病,二是先兆流产与流产类疾病,三是妊娠期间的合并病证。
夏老在临证用药上,也参酌《金匮要略》之方进行加减。以夏老常用的加减当归芍药汤为例,此方为《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》中的当归芍药散加减而来。后世对于当归芍药散的研究颇多,其组成有当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻等六味药。根据此方治“妇人腹中诸疾痛”之旨意,现代亦用于治疗痛经、慢性盆腔炎、盆腔瘀血综合征、子宫内膜异位症等。夏老的加减当归芍药汤,常用于治疗妊娠期因血虚气滞所致胞脉失养之腹中隐痛。本方重在养血止痛,故以当归、芍药为要药。当归可养血调经,白芍养血调肝、缓急止痛,两药相和,为养胎安胎之要药,能使孕妇分娩顺利。 加减当归芍药汤已成为妇科及胎产病的常用良方,现代实验研究亦已经表明本方及其组成药物具有子宫—垂体一卵巢轴和心血管系统等的活性调节作用,具有消炎、镇痛、镇静和调整自主神经功能等作用。甚至夏老更提倡对于妊娠患者无需考虑对症即可应用此加减当归芍药汤以保胎顺产。

  1.3《妇人良方大全》

  《妇人大全良方》又名《妇人良方大全》、《妇人良方集要》,简称《妇人良方》,汇集了四十余部与妇产科理论及临床验证相关的中医古籍,共收集了1060张方子,是一部较全面而有系统的妇产科专著,而《内经》和《诸病源候论》则是其基本的理论渊源。陈自明注重胎孕保健,编载“孕妇药忌歌”流传于后,并对于顺产、难产与产后病提出了精细而全面的论述与处理方法。
《妇人大全良方》强调精气血的概念,阐述了“妇人以血为本”的学术观点:“妇人以血为基本,气血宣行,其神自清。”夏老认为,气血固然在月经的产生机制中占有重要地位,但仅是其一种表相而已,前人受限于历史条件而缺乏微观手段,不能认清其本质尤其是血中的变化。夏老对月经的解释为:月经内含:癸水、血、浊、脂膜,其中以癸水与脂膜最为重要,脂膜为子宫内应泄之瘀浊,癸水溶于血液之中,占有主导地位,但是,若将癸水作为月经的代名词,也是欠妥的。另外,夏老认为,指出女子之卵谓之阴精,若未能与阳精(精子)结合,则排出之精卵成为败精,败精化浊,于卵巢处则为余浊。

  1.4《景岳全书·妇人规》

  《景岳全书·妇人规》两卷是明代著名医学家张介宾在其《景岳全书》中针对妇产科学的专著,强调妇科重在调经,调经重在补脾胃。张介宾认为“天癸”是“天一之气”所化生的阴精,有赖后天水谷之精充养而成,提出“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气,以安血之室”,故补肾健脾法为其常行之妇科调治之法,但临床当强调随证、随人论治,不能一概而论,执成不变,在月经病诊察上,首先提出辨经色之法,从色、质、量的特点,辨明寒热虚实。其处方用药注重阴阳平衡、气血调和,善用调补阴阳之剂,其治法精当且实用,多方流传至今,常为当世医家开方依循之鉴。
  夏老的补肾调周法经半个世纪不断的探索总结,深受《景岳全书·妇人规》的影响。夏老认为,血与月经之间固然有密切的联系,但必须在“阴”即天癸的前提下,方能体现出血的重要性。《景岳全书·阴阳篇》说:“元阴者,即五行之水,以长以立,天癸是也”。[31因此天癸是一种肉眼看不见而客观存在于体内的微量体液,是无形之水,即癸水。癸水的作用在于促使月经来潮,癸水必须得到肾水的支持,方能保持癸水之不竭。癸水虽来源于先天,属于肾阴的内涵,但是培养于后天,依赖于水谷之精的养之,故调理后天的脾胃,亦有调复肾阴癸水的作用。

  1.5《傅青主女科》

  《傅青主女科》是临床实用价值颇高的中医典籍之一,常为后代医师临证所应用,高等教育五版教材《中医妇科学》的159首方剂中,就引用了傅氏独创方19首,整本书中56种妇科病中的17个病、23个证均是以傅氏创方作为代表。傅山医论独有见地,立法严谨且灵活,处方要而不繁,所用方药亦属新创,其最为人称道的是在生化汤基础上化裁出31方,可见其用药颇巨匠心。其学术观点强调妇科病源于肝、肾、脾三脏功能失调与冲、任、督、带奇经失司,提出“经水出诸肾”,表示月经病多与肾相关。其作风敢言,于封建社会中,首先提出房室之伤对于生殖的影响。
  夏老所倡导的月经周期节律调节的理论涉及肾、肝、脾胃等脏腑的功能,与气血、阴阳以及奇经八脉之间的关系,均不同程度地受到《傅青主女科》的影响,并且经其临证的实践,缜密的思索,加以发展和提高,使得傅青主的理论更适合现今的临床需要。《傅青主女科》对夏桂成教授学术思想形成的影响主要体现在以下两方面. 在理论的建构上,其主要影响分为几点:奠定肾在周期中的基础作用;建立月经调节的周期观点:创立心(脑)—肾—子宫轴学说。《傅青主女科》将肾的位置放在诸脏之首,夏老看来,傅氏对于肾气、肾精、肾阴及肾阳的阐述较前人认为“妇女经血源于阳明水谷精气”之说更具有说服力。夏老认为,《傅青主女科》虽然没有明确提出调整月经周期的论点,但从他的调经种子门的学术思想来看,已经具有调周的意识。
  在临证遣方用药方面,亦有以下几点:重视脏腑,精确对证用药;扶正解郁,调畅气机;从补肾调周的角度灵活化裁《傅青主女科》的方剂。例如,夏老认为,《傅青主女科》所制的补阴方药中,均是以四物汤为基础,体现了妇科补阴的特点。他举例在《傅青主女科》中的不孕篇中身瘦不孕所用养精种玉汤,就是去四物汤中川芎的辛温,以山萸肉之酸涩取代之。夏老取其法,加入鳖甲、紫河车于归芍地黄汤中成为养阴奠基汤,用以补养天癸。

  二 . 补肾理论的探讨

  2.1肾的生理功能与病理现象

  (1)肾的生理功能
  中医所论肾的生理功能范围较广,非单纯地限定于现代解剖学中的肾脏功能。在中医基础理论中,肾的生理功能如下:
  一为藏精,为肾的主要生理功能j其充分体现在人的生长、发育与生殖能力上。肾能闭藏精气,使精气不为流失,精气有“先天之精”与“后天之精”,两者皆同归于肾,两者相互依存、相互为用。人在出生后,肾精肾气充盛到一定程度时体内出现了一种具有促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质,此物质便是所谓的“天癸”。对妇女来说,天癸能使任脉所司的精、血、津液旺盛、充沛、通达,并使冲脉在其作用下,广聚脏腑之血而血盛,冲任二脉相资,血海满溢,月经来潮。天癸来源于先天,为先天之阴精,藏之于肾,受后天水谷精气的滋养而逐渐趋于成熟泌至,此后又随肾气的虚衰而截止。当“天癸”的逐渐耗竭后,男女也就衰老,从中年步入老年。天癸是“肾主生殖”的精微物质与功能的统一体。二为主水,肾中精气的蒸腾气化,以三焦为通道,输送到全身,主宰着全身整个津液代谢,其尿液生成与排泄有着密切的联系,在维持体内津液代谢平衡中起着极其关键的作用。三主纳气,指肾有摄纳肺所吸入的清气,防止呼吸表浅的作用,能保证身体内外气体的正常交换。肺所吸入之清气,必须下达于肾,若非如此则产生动辄气喘、呼多吸少等病理现象,即称为“肾不纳气”。
  (2)肾的病理现象
  一是藏精的异常,可致生长、发育和生殖机能障碍,表现如腰膝酸软,耳鸣耳聋,齿松发脱,男子阳痿遗精、精少,女子经少、经闭、不孕等:二是主水的异常,可致水液代谢失常及二便失常,表现如水肿,遗尿,小便失禁,五更泄泻等;三则是纳气的异常,可致呼吸功能障碍,症见呼多吸少等。 肾多虚证,因此中医在肾的辨证上有“肾无实证”之说,其证型有肾阳虚证、肾阴虚证、肾虚水泛证、肾精不足证与肾气不固证等。

  2.2肾阴与肾阳

  肾中的精气,是机体生命活动之本,对机体各方面的生理活动发挥着极其重要的作用。肾中之精气,分为肾阴与肾阳两个方面:对机体各个脏腑组织器官起着滋润、濡润作用的称为肾阴;对机体各个脏腑组织器官起着推动、温煦作用的称为肾阳。因此,肾阴与肾阳是维持机体及其它脏腑之阴阳的本源,又可称之为元阴与元阳、真阴和真阳。
肾阴与肾阳均是以肾中精气为其物质之基础,肾的阴虚或是阳虚,实质上均是肾中精气不足的表现形式。肾阴虚到一定的程度,可能会累及肾阳,发展成为阴阳两虚,此为“阴损及阳”;肾阳虚到了一定的程度,也可能会累及肾阴,发展成为阴阳两虚,此便为“阳损及阴”。如果肾中精气已亏损,但是肾阴与肾阳的失调并不明显,如此可分别称作为肾精不足亦或是肾气虚。由于肾功能的盛衰, 关系到其它脏腑的盛衰,故治法以补为主。补肾之法既要明确肾阴虚、肾阳虚之不同, 又必须考虑其阴阳的相互关系,于阳中求阴,或于阴中求阳,这是补肾的基本法则。

  2.3肾阴虚与肾阳虚的临床表现
  肾阴虚是指肾阴亏损,失去滋养,虚热内生所表现的证候。
  (1)妇科临床可见:月经量少、月经后期、闭经、经断前后诸证、胎萎不长、胎漏、胎动不安等,亦可月经先期。
  (2)全身症状可见:面颊时烘热或潮红,或面颊部有黯斑,齿松发脱、五心烦热、多汗、盗汗消瘦,晕眩耳鸣,腰酸,睡眠欠佳或失眠,舌偏红少苔,脉细弱或细涩。
  肾阳虚则是指肾阳虚衰,温煦失职,气化失权所表现的一类虚寒证候。
  (1)妇科临床可见:月经量少、月经先后不定期,经断前后诸证、不孕症等。
  (2)全身症状可见:面色咣白或晦暗,精神萎靡,怕冷,四肢不温,虚眩耳鸣,腰膝酸冷无力,性欲低下,小便清长,夜尿多,或频数难忍,大便溏。舌淡嫩无华,苔薄白润,脉迟弱或细微,尺部尤甚。

  2.4 滋肾补肾法

  在妇科疾病的常用内治法里包含了:调补脏腑、调理气血、调治冲任督带、调养胞宫、调控肾—天癸—冲任—胞宫轴等主要方法。而滋肾补肾法是属于调补脏腑的重要治疗方法之一,临证主要辨明属肾气虚、肾阳虚、肾阴虚,甚至阴阳两虚,选用补益肾气、温补肾阳、滋肾益阴或阴阳双补等不同治法。
  (1)补益肾气
  肾气不足能影响天癸的成熟、泌至和冲任的充盈、通畅,呈现功能不足或减退的状态。其虚或因禀赋不足或因肾阳不能蒸腾肾阴化生肾气而起,故补益肾气常从肾阴阳两方面着手调补,阳生阴长,肾气自旺。或在调补肾阴阳之中适当加入黄芪、人参、白术、炙甘草等以养先天。若先天不足,天癸不能至期成熟、泌之,又常于补益肾气方药中,佐以健脾养血、益胃生津之品,先后天共养育之。
  (2)温补肾阳
  肾阳不足,命门火衰,阴寒内盛,治宜温肾暖宫,补益命门之火,所谓“益火之源,以消阴翳”。常用药如附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、补骨脂、菟丝子、鹿角霜、益智仁、蛇床子等。
  (3)滋肾益阴
  肾阴不足,治宜滋肾益阴。常用地黄、枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草、制首乌、菟丝子、桑椹子等。若先天禀赋不足、肾精未实,或多产房劳耗损肾精而为肾精不足之证者,又当滋肾填精。治此之时,常在滋肾益阴之基础上,继以血肉有情之品补养之,可酌选加紫河车、阿胶、鹿角胶、龟甲胶共奏填精益髓之功。
  在滋肾补肾之时,临证用药需要注意到滋阴不忘阳,补阳不忘阴,或滋肾益阴佐以温肾助阳,或温肾助阳佐以滋肾益阴,这些皆是夏桂成教授“补肾调周法”中补肾的理论基础。

  第二部分补肾调周学术思想及其临床运用

  一 、补肾调周的学术思想

  调周法,即调理月经周期的方法,是一种系统而序贯的治疗方法,并根据临证病变的差异进行辨证加减,亦即是辨病辨证相结合的治疗方法,主要是根据月经周期的生理变化特点而制定。只有对月经周期的深入认识,特别是通过长期的临床实践,才能推动调周法的进一步发展。随着临床实践的深入,夏桂成教授起初认为整个月经周期应以五期分类,现今为了治疗的需要,也是根据生理病理特点,夏桂成教授再将月经周期划分为七个时期而提出相关的治法。 调周法是从调经基础上发展而来,却又不同于调经,它基于对月经周期各阶段生理特点的深入认识,洞悉月经各期阴阳消长、转换的特点,通过对病理状态下产生的气血阴阳变化的辨证分析,因势利导,推动月经周期的正常转化,以达到规律月经周期、协调气血阴阳的目的。
  
  1、行经期(重阳必阴)


  从经血来潮开始,到整个经期结束,称之为行经期。月经来潮表示旧的月经周期的结束,新的月经周期的开始。旧周期的结束,就得排出子宫血海内残剩的一切陈旧性物质,以利新生与新周期的开始。
  月经之所以来潮,经血之所以能够顺利排泄,与子宫之泻、太冲脉盛、血海充盈、任脉通达、胞脉胞络畅利、气血活动显著有关,但子宫之所以泻,气血之所以活动,与重阳必阴的转化有着密切的联系。重阳者,是阳长至重的高水平阶段,也是阳长阴消不平衡状态所达到的生理极限。如果没有重阳必阴转化的调节,则阴阳之间的相对平衡必遭破坏,月经周期中的生理平衡也遭到破坏。因此,月经如期排出的前提是重阳必阴。重阳必阴的转化也影响着排泄经血的量、色、质是否正常。
行经期必须排出经血,所以行经期的治法,在于活血调经,目的在于排出应泄之经血。调经法在临床上的具体应用,应根据病情、病变程度的不同而有不同的处理方法
  (1)活血调经法:为行经期的主要治疗方法,正所谓“经期以调经为要”。调经法多用轻量的活血化瘀药物,加强气血活动,以顺利排出子宫冲任等有关部位的陈旧性有害物质。夏老根据多年临床体会,制定五味调经汤,由当归、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草组成。在长期临床实践中,夏老发现城市女性相当一部分患者脾胃虚弱,肾阳亏虚,多有经行大便溏泻的情况,故认为当归在此并不合适,使用丹参代替。经血虽来源于子宫冲任,但与肾有密切的关系,故在调经方药中加入川断、杜仲、寄生等补肾之品。因此目前临床多用加减五味调经汤:丹参、赤白芍、茯苓、川断、川牛膝、五灵脂、泽兰叶、艾叶、益母草。
  (2)活血化瘀法:本法所用药物的活血力量较活血调经法更大,通瘀能力强。常用于经量少、疼痛不畅等月经病症。夏老对于临床上血瘀较为明显的妇女,多用临床验方加减通瘀煎,本方来自于张景岳的通瘀煎,夏老根据临床需要进行加减,药物组成有:丹参、赤芍、桃仁、红花、制香附、山楂、艾叶、茯苓、广木香、川牛膝,小腹剧烈疼痛者加肉桂、玄胡索。
  (3)逐瘀通经法:本法的通瘀力量最大,除了活血化瘀药物之外,更加入三棱、莪术等消瘾散积之品。常用于月经过少、闭经、剧烈痛经、膜样痛经、子宫内膜异位痛经等。夏老临床用方为加减促经汤、逐瘀脱膜汤。加减促经汤由夏老对《医统》促经汤进行加减而成,用于瘀结较甚、经行不畅较甚者,方由香附、熟地、赤芍、莪术、苏木、当归、川芎、红花、肉桂、桃仁、泽兰叶、川牛膝、车前子组成。逐瘀脱膜汤主要用于治疗膜样痛经、子宫内膜异位痛经,其逐瘀止痛能力较加减促经汤更强,用大量的活血化瘀、消瘾之品佐以少量补肾助阳药物,意在标本兼顾,急则以治标为主,本方的药物组成有丹参、赤白芍、五灵脂、肉桂、玄胡索、三棱、莪术、益母草、广木香、川断、杜仲。
  (4)化瘀止血法:本法是对活血化瘀与止血固冲两法的有机结合。经期延长、血块偏多的患者需要用此法治疗,经期延长是重阳转阴的转化功能太过、太速所致。夏老临床常用加味失笑散:五灵脂、蒲黄、当归、赤白芍、川断、大小蓟、血余炭、荆芥、益母草。本方一方面有推动气血,排出陈旧性瘀浊的功能,另一方面控制出血量,保留力量,此乃动静间的对立统一。
  
  2、经后前期

  经后期,是指经净之后,到经间排卵期的一段时期。现代医学认为这个时期是卵泡发育趋向成熟的时期。血、阴、精共同组成了经后期生理演变的重要物质基础。经血排泄之后,血海空虚,故此时期体内呈现“不足于血,有余于气"的血气偏颇的状态。阴主要指天癸之水,亦包括肾阴,癸水仰赖先天肾水的涵养与转化,所以阴长运动就有了保障。精即生殖之精,夏老认为即卵泡、卵子、血、阴、精三者互相依存,互为统一。女子所排出的月经,血为其表象,月经的排出,仰赖于天癸,而天癸之水滋养精卵,精卵在癸阴的滋养下发育成熟则为经后期生理演变的主要目的。
  经后期最大的特点,在于阴长阳消,尤以阴长尤为重要。夏老在长期的临床观察中,又将经后期阴长运动分为三个阶段,即初、中、末三个阶段。经后早期,是阴长的开始阶段,阴的水平很低;经后中期,阴的水平有所升高;经后末期,与经间排卵期相连接,是排卵期的前期,阴长的水平已将临近重阴的准备时期。这三个时期中,经后初期和经后中期的阴长运动基本是缓慢而平稳的,呈现相对性静息状,略有起伏波动,从经后中末期起,阴长运动开始明显起来,起伏波动也较为活跃,有的呈突然上升状。因此,本时期阴长运动的特点是由非常缓慢平稳的上升到突然上升的跃升。
  经后期的生理特点中,阴长固然重要,但阳消亦不能忽视。阴长必然阳消,阳消才能阴长,由于阴长赖阳,阳转为阴,因而必然出现阳消,这是阴阳之间建立在互根统一基础上的对抗消长。阳消的重要性一方面主要表现在阴长方面,另一方面表现在阴长运动的波动起伏方面。阴主静,阳主动,因此推动阴长运动发展的波动起伏,亦必须得到阳的支持。
  在运动形式方面,经后初期与经后中期阳消与阴长的运动曲线相互对立,即阴长时其运动曲线升高,阳消使其运动曲线下降,但在经后末期时,其运动形式与之前有所不同,不是下降过低,而是与阴长运动曲线相一致,迅速上升。夏老认为,经后末期阴长到近高水平时,阳消到近低水平,就无法保障阴长的持续高涨及激烈波动性运动,从而出现阳消中见长,而且长到一定水平,其运动形式及曲线变化与阴长相一致,否则就不能保证阴长的继续以及其起伏波动的生理变化。
  总的来说,经后初期,阴长缓慢,阳消也缓慢,消长之间趋向平衡,进入经后中期,阴长见快,其波动起伏较明显,阴长达到中水平阶段,阳消亦见快,经后中期末1~2天至经后末期,阴长进入近高水平阶段,波动起伏加快加大。
  原本阴愈长,阳愈消,但由于生理上要维持高强度的活动和高水平的阴长,所以阳反见长,且阳长程度超过之前的消,使阳达到一定高度的水平。
  经后初期一般指月经干净后的3~5天时间内,有的可达到7天,甚至更长。这个时期,治疗应以滋阴养血,以阴扶阴,促进阴长为主。由于天癸之阴水溶于血液之中,故治疗上应以滋阴为重点,以养血为基础。根据临床常见的个体差异,滋阴养血亦有程度上的差异:
  (1)滋阴养血轻剂:滋阴与养血法相结合,目的在于以阴药扶阴,促进阴长,可用于经后期但凡无明显症状者。夏老临床用方为加减归芍地黄汤,具体药物有:当归、白芍、赤芍、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、怀牛膝、寄生。临床使用时发现,当归与熟地合用,易引起腹泻,或者大便偏软,腹胀矢气,当出现这种情况时,一般去当归,甚至去熟地,或者在去当归后加入砂仁制之,加入丹参代替当归。
  (2)滋阴养血中剂:在一般的滋阴养血方药中扩充滋阴养血的药物、加重滋阴养血药物的剂量。临床一般用于肝肾不足症状较明显的患者,其雌激素水平偏低,夏老常用加味二甲地黄汤,药用炙鳖甲、左牡蛎、熟地、淮山药、山萸肉、炒丹皮、茯苓、白芍、怀牛膝。本方中的鳖甲、牡蛎两药血肉有情之品,是补养肝肾的良药。
  (3)滋阴养血重剂:月经后期、月经量少、闭经等顽固性疾病的患者,常常有雌激素偏低,阴虚较重的情况出现,夏老经过长时间的探索创制了滋阴奠基汤,具体药物有:龟板、炙鳖甲、左牡蛎、淮山药、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓、怀牛膝、制首乌、乌元参、太子参,本方集中较多的滋阴养血药物,有较多的血肉有情之品。临床使用时还可根据情况加大药物的用量,正所谓重剂治重病,主要目的在于增加滋养肝肾的力量,提高阴长运动的水平。

  由于阴火易致火旺,火旺则阴更虚,因此临床上降火也非常重要。夏老在长期实践中总结,降火有降肾火、降心火、降肝火之不同:
  (1)降火滋阴:本法主要针对肾阴虚相火旺的病证,夏老多采用加减知柏地黄汤,药用炙知母、炒黄柏、生地、熟地、淮山药、山萸肉、炒丹皮、茯苓、泽泻、怀牛膝、玄参、寄生。
  (2)清心降火:本法主要针对阴虚心火偏旺的病证,患者临床常见头昏腰酸、带下甚少,烦燥,寐差失眠,舌尖偏红,脉细数,寸口尤旺等症状特征。夏老临床用方为加减清心汤,药用钩藤、莲子心、茯苓、黄连、合欢皮、丹参、赤白芍、生地、麦冬、黛灯心。清心降火,目的在于复阴,只有心肾相交,才能保持肾阴的充实,推动阴阳运动的发展,维持阴阳的相对性平衡。
  (3)清肝降火:本法用于阴虚火旺属于肝火旺的病证。妇科疾病,肝肾病变是主要的病理变化,此类患者不仅可出现头痛头昏、腰俞酸甚、带下甚少等症状,还可见烦躁易怒、目赤胁胀等。夏老临床用方为加减滋水清肝饮,药用丹参、赤白芍、大生地、炒丹皮、茯苓、淮山药、泽泻、山萸肉、钩藤、炒山栀、五味子、柴胡、甘草。
  临床部分病人出现腹胀矢气、大便偏软偏溏、午后入夜腹胀尤著者。肾阴癸水虽来源于先天,但有赖于后天水谷之精以养之,故调理后天脾胃,亦有调复肾阴癸水的作用。然而阴虚与脾弱具有对立关系,在治疗上矛盾更为突出,滋阴有碍脾运,健脾燥湿则有碍复阴。夏老根据临床实践,发现参苓白术散是治疗阴虚脾弱较为理想的方剂,经过反复实践,创制健脾滋阴汤,药用党参、白术、茯苓、淮山药、山萸肉、煨木香、砂仁、赤芍、白芍、荆芥、建莲肉、广陈皮

  3、经后中期

  经后中期,一般指经后初期后的一段时间,大约持续3~5天,主要标志是带下的出现。本时期与经后初期就比较差异来看,一方面阴长的水平有所提高,阴长达到中等水平,阳消也几乎达到中等水平,阴阳之间的对抗水平较大,差距水平亦大,是阴长至重的过渡时期,也是阴阳之间差距最大的时期;另一方面阴长的运动形式也较经后初期活跃,动态反应明显,呈波浪式的前进运动并逐渐加强。这个时期,由于阴阳之间的差距扩大,阳消明显,因此滋阴养血的同时,必须佐以助阳,目的仍在于复阴和促阴长,缩短阴阳之间的差距。夏老根据临床上的深入观察,发现阴长的运动形式有三种:
  (1)阴长运动有所缓慢者:阴长运动呈小波浪式的渐进运动,基本上是正常的生理式,但动态力度不够,阴长运动缓慢地由低向中水平运动,虽然运动缓慢,但持续向前,呈正常的生理活动,出现白色带下,有时偏少,说明运动的力度不够。在治疗中,一般可按经后中期的常规处理,即滋阴养血,佐以助阳。阴虚火旺、脾弱阴虚者则应在滋阴降火、健脾滋阴的前提下加入一定量的助阳药。
  ①一般性阴虚者:按照经后中期常规处理方法,治以滋阴养血,佐以助阳。夏老临床用方为加减归芍地黄汤,佐以助阳药物如川断、菟丝子、肉苁蓉、党参、杜仲等,目的不仅在于复阴,更在于促进阴长运动的“动"。
  ②阴虚火旺者:同样需要服从月经周期演变的规律,即经后中期滋养兼助阳,一方面予以加减知柏地黄汤滋阴降火,而一方面加入一定量的助阳药,如杜仲、菟丝子、锁阳等。
  若火旺的程度重,肾虚火旺,出现午后低热、盗汗寐差,甚则骨蒸潮热、咯血、吐血者,可暂不用助阳药,待症情减轻后,再用之;心肝火旺甚者,亦可暂停助阳药。
  ③脾弱阴虚者:治以健脾滋阴,必佐以助阳。夏老临床用方为健脾滋阴汤,
其中党参、白术、砂仁实际上亦属于阳药,必要时还需加入黄芪、炮姜,经后中期佐以助阳药物,因为天癸之阴阳,是以肾为主的,所以川断、杜仲、菟丝子、覆盆子等更为合适。
  (2)阴长运动间或倒退情况:指进入经后中期1~2天后,有一定量的带下分泌物,但随即又迅速退回到经后初期带下分泌缺少的情况,过1~2天以后又再次进入经后中期,一定量的带下再次出现,有的可反复出现2~3次后开始完全进入经后中期。这种情况下,治疗亦当随之而变,相间使用助阳药物。即有带下出现时,使用滋阴养血,佐以助阳的方药,如带下全无似经后初期时,则单以滋阴养血调治,如果倒退活动时间短者,则助阳药中性能极为平和者,如寄生、菟丝子可以加入。
  (3)超前倒退运动不协调情况:临床部分患者在进入经后中期后,带下量多,并有少量锦丝状带下,似乎阴长运动明显,跃进至近重的水平,但忽然带下突然减少,甚至缺如,似乎阴长运动倒退,返入经后初期。这种阴长活动不协调的大波动,带下时有时无,时而增多呈锦丝状,时而减少甚至全无的情况说明阴长运动极其不稳定,不仅肾阴阳有所失衡,而且心肝脾肾亦失调。在治疗中当以滋肾为主,佐以调肝脾,方取由六味地黄丸合逍遥散加减而来的滋肾生肝饮,药用丹参、赤白芍、淮山药、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、炒柴胡、五味子、甘草、白术。

  4、经后末期

  经后末期,是指经后期的结束阶段,与经间排卵期相连,时间偏短,一般2~3天,偶有延长至4天的,也有仅有1天的。本时期的主要标志是:带下量多,色白质稀略黏,或夹有少量锦丝状带下,无臭气,色不黄,无脓稠状。这个时期,阴长水平趋高,阴长基本到达近重水平,阳消反长。其运动特点是阴长波动性大,有时可能突然性上升。夏老根据近年来的临床系统观察,发现其表现形式主要有以下三种
  (1)阴长运动稍弱者:其波动性稍欠力度,阴长运动稍差,其带下虽亦较多,其少量锦丝状带下,或者带下质量稍有所差,临床上虽无明显症状,但毕竟有所不足,反映到经间排卵期的转化欠顺利。滋阴助阳,阴阳并调是本时期最重要的治法。滋阴以保持阴长,同时助阳以维持阳的中等水平,才可以促进阴长至重,以及重阴必阳的顺利转化。临床使用加减补天五子种玉汤,药用丹参、赤白芍、淮山药、熟地、炒丹皮、茯苓、枸杞子、山萸肉、五味子、菟丝子、覆盆子、紫河车、川断、五灵脂、广木香。
  (2)阴长较迟缓或倒退者:阴长运动不快,波浪起伏的动态不多,使经后末期有所延长,或又倒退到经后中期。表现出带下分泌较多,但略偏少,忽而又转少,患者或又头昏腰酸,纳欠腹胀,主要是肾阴阳不足。夏老选用无比山药丸加减,药用山药、菟丝子、五味子、肉苁蓉、杜仲、牛膝、熟地、巴戟天、赤石脂、川断、茯苓;若患者腹胀矢气、大便偏溏、舌根厚腻,则为脾弱湿浊,选用健固汤加味,药用党参、苍术、白术、茯苓、薏苡仁、巴戟天、煨木香、砂仁、佩兰、杜仲、白芍、山萸肉。
  (3)阴长运动或前或后不协调者:临床表现出带下或多或少,经后末期有所延长,从表面看,似是阴长有余,实际是阴之不足,心肝气火有余,促之使然。阴长超前倒退运动不协调者,亦与肾虚阴阳失衡、肝脾失调有关,故临床多使用补肾调理肝脾,清肝滋阴解郁等法。一般选用加减滋肾生肝饮治疗,药用丹参、赤芍、白芍、淮山药、熟地、丹皮、茯苓、钩藤、柴胡、川断、菟丝子、杜仲、山萸肉、白术。若患者出现带下过多,同时伴有烦热寐差、口苦口渴、面部痤疮、脉弦、舌红苔黄腻,则应予以滋阴降火,清肝宁心。常用加味清经散,药用地骨皮、丹皮、青蒿、黄柏、白术、茯苓、熟地、川断、寄生、菟丝子、青龙齿、苍术。

  5、经间排卵期(重阴必阳)

  经间排卵期,指大部分女性排卵之时,简单易行的方法是测量基础体温(BBT),可有助于观察排卵。经间期的到来,对于整个月经周期来说,具有非常重要的意义。其最大的生理特点,是排出精卵,其主要生理现象是阴道出现一定量的锦丝状带下,俗称蛋清样带下,或称之为拉丝状带下,有的较多,且能维持一定时间。在出现锦丝状带下的同时,一般亦可出现少腹或少腹一侧轻度的作胀或作痛,以及胸闷烦躁,乳房或乳头胀痛,这些均为氤氲状气血活动,氤氲是一种十分明显的气体流动状态,这种气体流动的状态,就是排卵受孕的最佳时期。
  经间期之所以到来,排卵之所以顺利,与氤氲状气血活动有关,但更为重要的是,必须要具有重阴的前提。重阴者,是指阴长至重的高水平阶段,也是阴长阳消的不平衡状态已达到生理极限,如不通过转化调节,排泄有余之阴,让位于阳长,则阴阳间的消长对抗运动将会被破坏,相对性的平衡无法维持,必然形成病理变化。排卵是否顺利,排出卵子是否健康,卵子的成熟程度等,均取决于是否能达到重阴,以及必阳转化是否顺利。
  (1)气血活动欠佳,氤氲状不足者,治疗重在于活血通络,促进重阴必阳的转化,排出精卵。
  ①一般情况:予以活血通络,促发排卵,用于局部气血活动欠佳,氤氲状有所不足而又具有锦丝状带下者。夏老临床用方为加减排卵汤,药用丹参、赤芍、白芍、川芎、五灵脂、泽兰叶、山楂、川断、香附、红花、荆芥。
  ②血瘀:少腹冲任处有血瘀内阻,卵巢、输卵管处有瘾瘕,影响局部气血活动,影响转化,从而影响排卵的患者,既要逐瘀消瘤,更重要在于加强气血活动。在长期实践中,夏老创制促排卵汤,药用丹参、赤芍、五灵脂、川断、香附、山楂、川芎、红花、荆芥、地鳖虫、山甲片。
  ③湿热:急慢性盆腔炎、较严重的宫颈炎、阴道炎,特别是少腹部输卵管炎症的患者,其临床常表现少腹作痛、带下量多、色黄白、质粘腻、或夹有赤带。说明湿热蕴阻甚,须予以清热利湿,活血通络,选用加味红藤败酱散,药
用红藤、败酱草、丹参、赤芍、白芍、薏苡仁、土茯苓、广木香、马鞭草、蔚蓄、佩兰、苍术、川断、五灵脂。
  ④痰湿:痰湿蕴阻的患者临床多表现为多脂多毛,形体肥胖,一般与西医学中所指的多囊卵巢综合征(PCOS)有关。对于此类患者,须予以燥湿化痰,温阳理气,活血通络,促发排卵。选用温阳化痰促排卵汤,药用炒当归、赤芍、白芍、淮山药、制南星、川桂枝、川断、紫石英、红花、川芎、茯苓、香附、苍术。此方所治的PCOS患者须具备有锦丝状带下。若带下偏少的PCOS患者,需通过补肾调周法,培植真阴癸水,有了物质基础以后再用此方。 .
  (2)阴阳失衡,重阴或阳有所不足者,重在调复阴阳,或扶阴或扶阳,稍佐活血,以促转化而排卵。临床排卵障碍者,绝大多数与阴阳失衡,重阴或阳有所不足有关。
  ①阴虚阳弱,阴阳失衡者,一般表现为锦丝状带下略少,头昏腰酸,治以滋阴助阳,稍佐活血,选方补肾促排卵汤,药用炒当归、赤芍、白芍、淮山药、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花。
  ②肾阴亏虚者:指月经量少、月经后期,甚至闭经的患者经治疗后已出现锦丝状带下,但仍伴头昏腰酸,烦热口渴,治疗上当以滋阴养血、交济心肾、稍佐活血通经,方用益肾通经汤,具体药物组成为:柏子仁、丹参、熟地、川断、泽兰叶、川牛膝、炒当归、赤白芍、茺蔚子、生茜草、炙鳖甲、山楂。
  ③肾虚偏阳,脾肾不足者:此类患者一般表现脾肾不足的症状,如头昏腰酸,腹胀矢气、大便溏泻,同时必须具有一定量的锦丝状带下者,治当健脾补肾,活血通络,以促排卵,方用健脾补肾促排卵汤,药用党参、苍术、白术、淮山药、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、紫石英、煨木香、佩兰、五灵脂。

  6、经前半期

  经前期,是指从经间排卵期后,到行经期前的这一段时间。相对于西医的黄体期,应见于BBT处于高温相上升时期。经前期最大的生理特点在于阳长阴消,是阳长运动的重要时刻,是整个月经周期中的后备阶段。阳长是本时期最主要的生理特点,临床上可见患者胸闷烦躁、乳房作胀、乳头触痛皆是阳气盛长的情况。伴随阳长而来即是阴消,阴消与阳长虽处于对立面,但又相互统一,相辅相成。 阳长运动不同于阴长运动,阳主动,在经前期的前半期,阳长上升很快,到前半时期末,一般为6~8天时,就可以达到重阳的高水平,阳长至重可通过血查孕酮(P)来了解。由于阴阳运动受月圆运动生物钟的制约,阳长运动仍需要维持重阳的高水平在相当的日期内,然后阳气下泄,重阳转阴,排出月经,进入行经期。从理论上来讲,阳愈长阴愈消,阴愈消阳才能愈长。但实际上当阳长至中等度水平时,阴则消中见长,且长甚于消,阴消曲线由降见升,反见一定程度的水平提高,从而保证阳的迅速上升达重。 经前期的最主要治法是补肾助阳,目的是维持阳长的顺利。
  (1)阳有所不足,以致阳长不及者,补肾助阳,维持阳长。助阳又分为三法,即水中补火血中补阳气中补阳
  ①阴中阳虚者:治疗上使用阴中求阳,水中补火之法,即滋阴的基础上补阳。用于BBT高温相上升缓慢、欠稳定、偏低者,或有明显肾虚症状者。夏老临床用方为加减右归饮,药用丹参、赤芍、白芍、淮山药、干地黄、炒丹皮、茯苓、山萸肉、川断、菟丝子、紫石英、五灵脂、绿萼梅。
  ②血中阳虚者:治疗上使用血中补阳法,即在补血的基础上补阳。用于BBT高温相上升缓慢、欠稳定、偏低,且伴有头昏腰酸、胸闷烦燥、神疲乏力、腹胀者。夏老临床用方为毓麟珠,药用丹参、赤芍、白芍、淮山药、丹皮、茯苓、太子参、白术、杜仲、菟丝子、紫石英。
  ③脾肾不足、气中阳虚者:治疗上使用气中补阳法,以脾肾双补。用于BBT高温相偏低偏短、欠稳定,且伴有头昏腰酸,腹胀矢气,经行便溏者。夏老临床用方为健脾温肾汤,药用党参、白术、淮山药、丹皮、茯苓、杜仲、菟丝子、紫石英、煨木香、五灵脂、广陈皮。
  ④阴虚及阳,主在阴虚者:治疗上当使用扶阴助阳,滋阴养血之法,稍佐助阳之品。用于BBT高温相不稳定,或呈犬齿状、缓慢状上升,且伴有头昏腰酸、烦热口渴、咽干7少津、脉细数、舌偏红、红绛者。夏老临床用方为加味归芍地黄汤。
  (2)阳长有余、阳长过盛者,予以清热泄阳、滋肾清火,为反治法。此类病人均可!见BBT高温相偏高偏长。阳盛有余者临床较少见,证见烦热口渴、乳房胀痛,脉弦舌红苔黄腻,可予以清热泄阳,临床使用加减三和饮,药用薄荷、炒山栀、黄连、连翘、大黄、广郁金、桔梗、甘草、当归、赤芍、白芍、怀牛膝、生地。肾虚火旺者一方面表现为烦热口渴,目赤头昏、乳胀胸闷,另一方面又可见腰俞酸甚。临床常用滋水清肝饮加减,药用山栀、丹皮、当归、赤芍、白芍、山楂、茯苓、钩藤、淮山药、生地、熟地、柴胡、黄芩、甘草、川断、菟丝子。
  (3)阳长不及与阳长过盛交替发作者:采用燮理阴阳与协调肝脾气血相结合。夏老临床用方为毓麟珠合丹栀逍遥散。

  7、经前后半期

  夏老特别将经前后半期作为一个特定时期单独提出。经前前半期,其阳长是天癸中的阳水为主。经前后半期属于重阳维持期,为癸水之阳至重程度后,已开始下降,由阳气起而代替,从而维持总体上阴阳相对性的平衡。月经之所以顺利来潮,重点在于“重阳必阴",首先保证重阳,有了重阳的条件,才可能有正常的转化,出现气血活动的情况。故经前后半期的治疗上当以助阳和理气为主。
  经前后半期的主要治法在于助阳与理气并重。阳有所不足者,常伴有一定血虚,治疗应采用血中补阳合理气疏肝法,凡BBT高温相欠稳定、偏低偏短、缓慢下降者均宜补肾助阳,理气疏肝。夏老临床用方为毓麟珠合越鞠丸进退。脾肾不足,气中阳虚者,可采用助阳补气,健脾补肾,合理气疏肝法治之。用于BBT高温相缓慢下降、偏低、偏短,并具有入晚腹胀、行经便溏等脾虚肾弱症状的患者者。夏老临床常用健脾温肾汤加入理气药治之。当兼夹“郁、火、痰、湿、瘀"等病理物质时,另有以下重要加减:“郁”多与肾虚偏阳,心肝气郁,外加情绪心理因素有关,需加入广郁金、合欢子、婆哕子、炒柴胡。“火”性上炎则心肝火旺,肾阳不足,治以补肾助阳加上理气调经,需加入钩藤、炒山栀、炒丹皮、绿萼梅。“痰"为阳虚气滞而产生痰浊,治疗时应当加入制南星、制半夏、制苍术。“湿’’为脾肾不足、肝郁化火所导致的湿蕴或湿热,应当加入制苍术、炒黄柏、薏米仁、荆芥。“瘀”多表现为阳虚气郁所致的膜样血瘀,临证需加入肉桂、五灵脂、泽兰叶。
  重要介绍:早期的补肾调周法将月经周期的分为4期:经后期、经间期、经前期、行经期,后来研究发展到了5期,经夏教授多年摸索后的调周法发展到了7个时期论治:经后初期,经后中期,经后末期,经间排卵期、经前前半期、经前后半期,行经期。通过燮理阴阳达到修复、重建月经周期。
  ①经后初期:月经干净后3-5天,亦有更长时间者,表现为无明显带下。治当滋阴养血,阴虚轻者,方用归芍地黄汤,常用药:当归、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、续断、桑寄生、怀牛膝等。阴虚重者,雌激素偏低,癸水衰少者,可用二甲地黄汤,常用药:龟板、鳖甲、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、女贞子、牡丹皮、茯苓、紫河车、山茱萸、怀牛膝等峻补肾阴。
  ②经后中期:月经干净3-5天后的一段时间内,开始出现少量带下。治当滋阴养血,稍佐助阳,须加入少量助阳药,如:菟丝子、肉苁蓉等。常选滋肾生肝饮合菟蓉散,常用药:丹参、赤芍、白芍、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、熟地黄、续断、菟丝子、肉苁蓉、泽泻等,阳中求阴。
  ③经后末期:时间较短,一般2d~3d,与经间期相连。表现带下量增多,或有少量锦丝带。治当滋阴助阳,阴阳并调。经后末期常与经间排卵期密切相关,接近重阴的较高水平,这时需要阴阳并调,并却促使其气血活动,方用补天五子种玉丹加减,常用药:丹参、赤芍、白芍、山茱萸、山药、熟地黄、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、怀牛膝、杜仲、五灵脂、枸杞子、五味子、覆
盆子、巴戟天等。
  ④经间排卵期:一般在两次月经周期的中间,以出现较多透明锦丝样带下为标志,持续时间根据数律分别有7、5、3天不同。治当补肾活血。夏教授自拟补肾促排卵汤,药用:当归、赤芍、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、紫石英(鹿角片)、五灵脂、红花、川芎等。
  ⑤经前期前半期:又称黄体期。出现高温相6-7天之内。为阳长运动的重要时期,此期患者常常表现为阳长的不足,所以此期的治疗是扶助阳长,保持重阳的持续。具体说来又有血中补阳,阴中求阳,气中补阳之分,代表方有毓麟珠、右归饮、健脾温肾汤等,此乃法中之法。常用药物:当归、赤芍、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角片、紫石英、杜仲、巴戟天、党参、炒白术、木香等。
  ⑥经前后半期:即月经来潮前6-7天,重阳维持期,也即前人所谓经前期,前人所谓“经血未动,理气为先”即指指此时,常采用理气之法,通过理气来为行经作准备。故经前期理气为主,稍佐助阳。常用方有加减越鞠丸、丹栀逍遥丸、七制香附丸等。常用药物:丹参、赤芍、白芍、山药、熟地黄、牡丹皮、茯苓、续断、紫石英、苍术、香附、五灵脂、山楂、绿萼梅等品。
  ⑦行经期:重阳转阴,彻底排出应泄之经血,“留得一分瘀,影响一分新生”。常用五味调经汤,常用药:苍术、香附、牡丹皮、丹参、赤芍、山楂、泽兰、益母草、五灵脂、续断、茯苓、川牛膝、艾叶等。

  痛经案例:

  某女,20岁。痛经6年,患者自初潮后即有痛经,来潮时需服止痛片,月经史:14岁6-7/30天,量中,有时有血块,夹腐肉样物,经行大便稀,行经第二天小腹痛甚。初诊:现经行第1天,腰酸乳胀,大便偏稀,脉细弦,舌淡红,苔腻,辨证属肾虚偏阳,心肝气郁,夹有血瘀。方选痛经汤。制钩藤10g、益母草15g、五灵脂10g、川牛膝10g、茯苓10g、制苍术10g、制香附10g、丹参10g、赤芍10g、木香9g、元胡10g、川断10g、肉桂5g、泽兰叶10g 7剂。二诊:月经周期第8天,经净后l天,劳累后腰酸腰痛,脉细弦,舌红苔腻。予以滋阴养血,疏肝理气,方选归芍地黄汤加越鞠二陈汤加减。丹参10g、赤白芍各10g、淮山药10g、山萸肉9g、丹皮10g、茯苓10g、川断10g、桑寄生10g、怀牛膝 10g、制苍术10g、广郁金10g、木香9g 7剂。三诊:月经周期第15d,出现拉丝样白带2天,bbt未升。脉细弦,舌红苔腻。按经间排卵期论治,方选补肾促排卵汤加减。方药:丹参10g、赤白芍各10g、淮山药10g、;按语:痛经的治疗需要掌握重要的时间,保证经间排卵;卵巢早衰案例;李女,19岁,近2年来月经量少稀发,因症状不典型;崩漏案例;王某,女,16岁;按语:前人治疗崩漏有“塞流澄源复旧”之说,当务之;乳癖案例;某女,28岁:经前乳房胀痛1年,伴有乳头触痛,心;按语:中医“乳癖”西医称为“乳腺囊性增生”,以往;二补肾调方药:丹参10g、赤白芍各10g、淮山药10g、山萸肉9g、炒丹皮10g、茯苓10g、炒川断10g、菟丝子10g、紫石英(先煎)10g、五灵脂10g、广木香9g、杜仲10g,12剂服完后月经来潮,下腹痛明显减轻,血块少,无腐肉样物,大便稀亦好转。后按补肾调周法治疗两个月经周期,经来下腹痛未再发作,彻底治愈了痛经。
按语:痛经的治疗需要掌握重要的时间,保证经间排卵期的顺利转化;保证经前期的阳长是治愈痛经的不二法门。痛经患者常常表现为阳长的不足,所以经前期的治疗是扶助阳长,保持重阳的持续。具体说来又有血中补阳,阴中求阳,气中补阳之分,代表方有毓麟珠、右归饮、健脾温肾汤等。
卵巢早衰案例
  
  李女,19岁,近2年来月经量少稀发,因症状不典型未引起足够的重视,近因停经3月来就诊,月经史:14岁 6-7/30,量中等,色暗红,无血块,痛经(-);未婚,否认有同居史。女性内分泌检测:fsh 80 iu/l、lh 35 iu/l、e222;西医诊断:卵巢早衰。因患者尚未生育拒绝激素治疗,听说中医药治疗该病疗效确切 ,副作用少,故慕名而来。现患者无白带,阴道干,大便干,脉细弦,舌红苔腻。从心肾论治,治当清心滋肾,燮理阴阳。方选清心滋肾汤。钩藤10g、炒丹皮10g、莲子心5g、黄连3g、青龙齿(先煎)10g、紫贝齿(先煎)10g、太子参15g、浮小麦30g、郁金10g、合欢皮15g、淮山药10g、山茱萸10g、熟地黄10g、炒川断10g、菟丝子10g、炙龟板10g。二诊:7剂后有少量白带,但大便拉稀,又投清心健脾汤,钩藤10g、炒丹皮10g、莲子心5g、紫贝齿10g、浮小麦30g、太子参15g、炒白术10g、云茯苓10g、木香9g、陈皮6g、砂仁(后下)5g、六曲10g、郁金10g、合欢皮15g、淮山药10g、山茱萸9g、炒川断10g、菟丝子10g,因患者路途遥远,要求多开一些,予14剂,三诊:白带明显增多,但大便不干,投健固汤。太子参15g、炒白术10g、茯苓10g、淮山药10g、山茱萸10g、木香9g、陈皮6g、炒川断10g、菟丝子10g、杜仲10g、巴戟天6g、五灵脂10g、赤芍10g、白芍10g、荆芥炭6g,7剂后出现bbt高温相,成功诱发排卵,后按补肾调周法治疗三月,测量bbt出现典型双相体温,每月出现排卵性月经。 按语:卵巢早衰常无明确病因可循,随着社会经济、文化的发展,女性面临着更大的生活、工作压力,精神紧张可能与本病发病有关。患者夜间长期在网吧当管理员,持续2年晚上不睡觉,导致了神经内分泌功能的紊乱,出现肾阴亏虚,水亏则上不能既济心火,下不能涵养胞宫,造成胞宫闭塞,出现月经量少或停闭。治疗原则使心气心火下降,同时滋养肾水,心肾合治,水火既济,可诱发排卵,重建月经周期。

  崩漏案例

  王某,女,16岁。初经来潮2年,月经2-3月一行,甚则闭经。经行量多如注,色鲜红有血块,腹不痛,卧床休息出血稍减,伴头晕乏力,面色无华,心情烦躁,腰酸,夜寐亦差,脉细弦数,舌质偏红,边有紫气。辨证属阴虚火旺,夹有血瘀,治当滋阴清热,化瘀止血,方取固经丸加味。炙龟版(先煎)30克,炒黄柏、炒川断、白芍、椿根白皮各10克,大小蓟女贞予、大小蓟各10克、墨旱莲各20克,炒蒲黄10克、炒五灵脂10克、炒荆芥6克,莲子芯5克,服药7剂,出血减少,烦躁睡眠有好转,再服二至地黄汤合加味失笑散7剂, 经血始净,经净后从补肾调周治之,如此治疗4月方逐渐建立周期。
  按语:前人治疗崩漏有“塞流澄源复旧”之说,当务之急首先控制出血,该患者是学生,功课多压力大,心肝经火旺,肝火下扰子宫血海,形成血热病机,肝火下耗肾水,又形成阴虚病机,同时夹有血瘀,所以治当滋阴清热,化瘀止血,先用固经汤控制出血,然后用二至地黄汤促使肝肾之阴的恢复,再用补肾调周法调治,帮助建立月经周期,达到彻底控制出血。

  乳癖案例

  某女,28岁:经前乳房胀痛1年,伴有乳头触痛,心情烦躁,易怒,腰酸。月经史:14岁 5/28,量中等,色暗红,夹有血块,有痛经;生育史:2-0-2-2;b超示:双乳腺增生。初诊:经周15天,锦丝带较多,按经间期论治,治当补肾活血促排卵。方选补肾促排卵汤加减。丹参10g赤芍10g白芍10g山药10g山茱萸9g丹皮10g茯苓10g川续断10g菟丝子10g鹿角片(先煎)10五灵脂各10g马鞭草15g炒荆芥6g,予7剂。二诊:经周第25天,乳房胀痛伴乳g头触痛,心情烦躁,腰酸,夜寐欠安,大便成形,脉细弦,舌红苔腻。按经前期论治,治当补肾助阳,疏肝理气。方选毓麟珠合越鞠丸加减。药用:丹参10g赤芍10g炒白芍10g山药10g炒丹皮10g茯苓10g川断10g鹿角片(先煎)10g五灵脂10g制苍术10g郁金10g木香9g玫瑰花6g 钩藤10g莲子芯5g5剂。三诊:患者乳房胀痛缓解,月经昨来潮,治当疏肝调经。方选越鞠丸合五味调经散加减。制苍术10g制香附10g炒丹皮10g丹参10g生山楂10g赤芍10g泽兰叶10g五灵脂10g益母草10g川断10g茯苓10g川牛膝10g艾叶6g,5剂。如此调治3个月后,经前经前乳房胀痛大大缓解。
按语:中医“乳癖”西医称为“乳腺囊性增生”,以往均将此病归入外科学范畴,但由于的本病起因与女性内分泌功能失调有关,一般认为此病与卵巢功能失调,体内雌孕激素失调,激素的不足造成雌激素相对过剩,乳腺的上皮组织和纤维组织在雌激素的刺激下,会发生不同程度的增生,有的形成乳腺纤维瘤。常与月经不调、痛经、不孕症等伴见,所以放在这里一并介绍。中医认为属肾(阳)虚肝郁,脾运失健,痰瘀凝聚所致。治疗重点在经前期,顺应经前期这一时期阳长的特点,予以补肾助阳疏肝、严重者结合软坚散结,可以达到治愈目的。

  二 补肾调周法的临床应用

  1.补肾调周法在不孕症中的应用

  夏桂成教授认为,调畅的月经,是构成胎孕的先决和必备条件,健康的精卵顺利结合,孕卵着床稳定,才能逐月生长发育至分娩。故调周法在治疗不孕症中起着重要的作用。补肾调周法在体外受精联合胚胎移植技术(ⅣF.ET)中的应用ⅣF目前在不孕症领域得到了广泛的应用,但目前临床妊娠成功率仍然维持在30%.40%左右。[1SIIVF.ET的成败取决于配子和胚胎的质量,以及子宫内膜的受容性两个方面。补肾调周法着重补肾阴肾阳又兼顾肝脾气血,活血化瘀,疏肝通络,有助于盆腔血液的流动、疏通经络,有助于新陈代谢的旺盛及免疫机能的增加。使人体的内分泌趋向平衡,有利于人体健康和胚胎正常发育。
  谈勇等将35岁以上大龄不孕患者作为研究对象,在接受ⅣF.ET前期加用补肾中药进行调周治疗,另设单纯直接采用ⅣF.ET的相同年龄组及35岁以下的症例对照组。治疗包括:第一阶段采用补肾调周法;第二阶段采用ⅣF.ET诱导排卵。治疗组采用第一阶段补肾调周法治疗后,再应用第二阶段的一般刺激,对照组均仅采用第二阶段方法治疗。补肾调周法中,卵泡期拟用奠基汤,排卵期拟用益肾促排汤,黄体期拟用助黄汤。结果显示,治疗组受精卵数及移植胚数明显增加,中药补肾调周可以提高ⅣF的成功率,创造有利的生殖内分泌环境。
  
  2.排卵功能障碍性不孕症

  排卵功能障碍是导致女性不孕症的主要原因之一,约占不孕症的25%.30%。无排卵、排卵障碍的最主要原因在于肾阴不足、癸水不足,不能滋养精卵。癸水与肾阴既能共同涵养精卵,又可以涵养子宫内膜,一方面使精卵发育成熟,另一方面充盈血海,故血、阴、水三者补足,均能影响精卵的发育。临床上,提高肾阴癸水水平,促进卵泡发育成熟、促发排卵是本病治疗的关键。
  经后期选用归芍地黄汤为主方,目的在于促进卵泡发育、尽早成熟,补阴应采用动态的方法,顺应阴长运动规律,适量的加入补阳药物,有阳生阴长互相促进的作用。促发排卵时可通过活血化瘀的方法,选用活血化瘀的药物,如当归、赤芍、桃仁、红花、泽兰,必加熟地、川断、鹿角片等。在促排卵的治疗中,当以补肾为主,这是最好亦是最有效的方法,不仅有奠定基础的作用,而且能利于气血生发,促进排卵。
  景彦林回顾总结了跟夏老学习时所收治的36例排卵障碍性不孕症患者临床资料,结果显示使用补肾调周法治疗后,36例患者的头晕耳鸣、腰膝酸软等症状均有不同程度的改善,BBT高温相时间延长,平均温差值增大,36例患者治疗中及治疗后1年内受孕有13例,占总人数的36%。

  3.黄体功能不全性不孕症

  夏老认为黄体功能不全的病理变化主要与肾阳虚有着密切的关系。绝大多数先由肾阴亏虚,癸水不足所引起。阳气不足者,脾肾亦有所不足,在阳气虚的情况下,多会出现不同程度的脾肾虚弱现象。在肾阳不足的证型中,虽以阴虚及阳常见,但偏阳虚是主要的,因此夏老在张景岳毓麟珠的基础上,创制助孕汤,临床疗效显著。周慧芳用助孕汤治疗202例黄体功能不全性不孕不育症患者,临床研究结果表明其治疗总有效率达94.51%。对肾虚脾弱型黄体功能不健之不孕症,夏老又拟定了健脾补肾汤,予患者黄体期服用。在临床中的长期观察中,夏老亦发现少数不孕患者与阴虚火旺有关,故予滋阴清热,
佐以清肝宁心等法,方用滋肾生肝饮。

  4.免疫性不孕症

  夏老认为免疫性不孕的最主要的因素是阴虚火旺,其局部与湿热血瘀有关,整体上与阴阳气血失调有关。
  免疫亢进或过敏类病变中,肝脏的作用非常重要,肝属风脏,善动易变化,阴虚火旺者,多由于肝火旺,因此免疫呈亢进状态。夏老针对阴虚火旺的特点制成滋阴抑抗汤。在免疫亢进性疾病中,温热湿毒与血瘀亦是重要的致病因素,针对此类病因,可加黄芩、红藤、败酱草等清热利湿、凉血解毒,丹皮、丹参活血化瘀,特别是子宫内膜抗体呈阳性的患者,使用此类活血化瘀的药物,可取得佳效。研究发现滋阴抑抗方可改善阴虚火旺的症状,尤其对烦躁内热、经前乳胀等症缓解明显,经治疗后抗精子抗体(AsAb)阳性的积分值下降,能提高黄体中期血清E2、P水平,降低PRL水平,对女性性腺轴有调节作用。
免疫低下患者,西医治疗常使用免疫促进剂,中医药的扶正方药与其有异曲同工之妙,主要用益气健脾和补肾助阳药。夏老拟助阳抑亢汤,以黄芪为主药,重于免疫之促进。
  免疫紊乱者,夏老在滋肾生肝饮的基础上加减拟验方滋阴抑抗汤。赵可宁等用滋阴抑抗颗粒与滋阴抑抗汤剂治疗132例抗精子抗体(AsAb)阳性的女性免疫性不育症的阴虚火旺型患者,取得了满意的临床疗效,其妊娠率分别为52.73%、53.84%,总有效率分别为96.36%、94.87%。

  5 补肾调周法在PCOS中的应用

  夏老创立了心—肾—子宫生殖生理轴学说,认为以冲任督带等奇经为主,肾与心、肝、脾(胃)、子宫等经脉在内的纵横联系,正负反馈下形成的月经周期节律、生殖节律。夏老认为补肾调周法是顺应月经周期中七期的变化,也是治疗PCOS的关键之一。强调经后期以滋阴补肾为主,促卵泡发育;经间期以滋肾活血为主,以促排卵子;经前期以温补肾阳为主,以促黄体功能;行经期以活血通经为主,以利经血正常排出。PCOS的主要病机是无优势卵泡和卵泡壁过度增生不能破裂导致卵泡闭锁。所以,中药治疗在补肾的基础上,以活血通络,促排卵为主,使气血活动增强,排出卵子,为月经周期的正常和受孕奠定基础。经后期方选归芍地黄汤,养血滋阴,以阴助阴;经后中期方选滋肾生肝饮,养血滋阴,佐以助阳;经后末期方选补天种玉丹,滋阴助阳,阴阳并重;治疗在于扶阳济阴,促进阴长阳消。经间排卵期方选补肾促排卵汤,在偏重补阴的基础上适量加用补阳之品,补肾助阳,佐调气血。经前期方选毓麟珠,补肾助阳,维持阴长;经前后半期方选毓麟珠合越鞠丸,补肾助阳健脾,养血理气疏肝。
  缪函池根据夏桂成教授的补肾调周法,选取青春期PCOS患者35例,分为治疗组和对照组,治疗组在行经期予五味调经汤加减,经后期予通过归芍地黄汤加减,经间期予补肾促排卵汤加减,经前期予毓麟珠加减治疗。对照组予达英.35治疗。通过比较,发现补肾调周法在改善月经周期及症状评分、BBT双相方面效果显著,优于达英.35。对于降睾酮(T)值、改善痤疮和多毛情况均与达英.35疗效相近;降低黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)比值疗效略低于达英.35。说明补肾调周法对于改善青春期PCOS患者内分泌激素水平疗效确切,临床疗效肯定。
  施凌佳认为PCOS患者中辨证为肾虚者较为多见,而肾虚夹杂痰阻者居多。其运用夏桂成教授倡导的补肾调周法,对于此类患者施以“补肾调周法配合艾灸”治疗,效果较为显著。将肾虚痰阻型多囊卵巢综合征患者分为两组各20人,治疗组予以补肾调周法配合艾灸治疗,对照组予以补肾调周法治疗。治疗组20例患者中,有3人治愈,有效者共16人,总有效率80.0%,妊娠率5.0%。对照组20例患者中,有3人治愈,有效者共14人,总有效率70.O%,妊娠率5.O%。两组均得到良好的疗效,说明补肾调周法可调节生殖内分泌功能,结果显示采用补肾调周法治疗PCOS可明显改善患者的肾虚证和体征,明显改善患者痤疮、多毛的临床表现,可建立患者的排卵功能,BBT双相,可降低睾酮、促卵泡成熟素、LH/FSH比值、催乳激素,一定程度上可提高雌激素水平。132J另有研究显示,采用补肾调周法治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者,可以使患者月经周期明显缩短,且在治疗前后患者体重指数较治疗前明显下降。

  6.补肾调周法在原发性痛经中的应用

  原发性痛经为妇科常见病,患者行经之时,疼痛明显,影响到工作学习和生活,国外有调查表明15%的青少年女性因严重的痛经短期内不能正常到校学习。 原发性痛经的发病机制复杂,西医认为可能与子宫收缩异常及子宫缺血、缺氧、内分泌失调等多种原因有关。中医临床则多遵“通则不痛,不通则痛”之则,从血瘀着手,多用活血化瘀治疗,虽有效但不理想。经期疼痛发作,虽是治疗的重要环节,但治疗疾病之本,还应在月经周期不同阶段,使用补肾调周治本的方法,缓急相辅,同异相求,方能祛除留著于胞宫内外的的瘀血、湿热、湿浊,促进胞宫的发育,使阳气来复,从根本上治愈痛经。
  夏老指出原发性痛经患者多有BBT上升不良,与患者黄体功能不健有关。因黄体功能不健,子宫内膜分泌欠佳,内膜不能溶解,不易从子宫内壁剥脱,从而加剧子宫的强烈收缩,子宫呈痉挛状态,因此呈剧烈疼痛。其根本原因是经间期阴阳消长转化不利或经前期阳长不及所致。 另一方面,肾阳亏虚,冲任胞宫失于温煦,阴寒内生,血凝成瘀,导致经期冲任;因此,夏老认为痛经虽病发于行经期,但其病根多在于;6补肾调周法在经间期出血中的应用;夏桂成教授认为经间期出血的病机既存在肾阴虚,亦兼;7补肾调周法在盆腔炎中的应用;夏桂成教授认为治疗盆腔炎,若是急性炎症应以清热解;花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等;许家莹认为慢性盆腔炎是妇产科的常见多发病,具有病;曹芳芳将54例湿热任胞宫失于温煦,阴寒内生,血凝成瘀,导致经期冲任胞宫气血运行不畅,发为经行腹痛。故寒凝血瘀为病之标,肾阳不足方是病之本。
  因此,夏老认为痛经虽病发于行经期,但其病根多在于经间排卵期和经前期,故夏老临床运用调周法治疗原发性痛经时抓住两个关键时期,即排卵期和经前期,其治疗重点尤在排卵期。排卵期的生理特点是重阴必阳,阴向阳转化的时期。故在此期促进阴阳转化,维持高温相的时间与形式,阳足则助瘀浊排清,经行通利,通利则不痛,较之行经期用化瘀止痛药为佳。经间期治疗上滋阴助阳调气血促排卵,用补肾促排卵汤治之;经前期治疗上采用养血助阳佐以疏肝理气,方选张景岳之毓麟珠加减。如此治疗3~6个月,痛经可愈。

  6.补肾调周法在经间期出血中的应用

  夏桂成教授认为经间期出血的病机既存在肾阴虚,亦兼有郁火、湿热、血瘀等因素,其中肾阴虚是主要病机,其余三者为兼夹因素。经间期出血是生理活动过程中的阴的不足,出血是次要的,这个过程中动是绝对的,没有动就不能形成阴向阳的转化,此期为由阴转阳的时期,切不可单纯的止血,滥用止血药反而抑制了气血活动,影响“真机”变化,这一点是夏教授的卓识,因此在治疗时切不宜因止血而影响其动。故应当在补阴的前提下,促进气血活动,而达顺利排卵,则出血自愈。故夏桂成教授治疗经间期出血提倡“见血不止血”,而是采用补肾调周活血促排卵的方法,一旦促排卵成功,“不止血而血自止”,初看似有悖于常理,实治本之道也。同时,夏桂成教授鼓励经间期出血的病人坚持测量2.3月的基础体温以利疾病的诊断。结合基础体温的测定,发现排卵后基础体温上升较慢,呈阶梯样上升,应在补阳的基础上稍加调气活血药,以利气血活动加强,促进基础体温升高。

  7.补肾调周法在盆腔炎中的应用

  夏桂成教授认为治疗盆腔炎,若是急性炎症应以清热解毒、佐以祛瘀,慢性炎症则以扶正为主、佐以祛邪。补肾调周法主要用于慢性盆腔炎的治疗,慢性盆腔炎病程日久,患者心肝脾肾各脏均受到一定影响,且此病患者复因病情久治不愈而心情多郁,整体抗病康复能力多表现为不足,另外患者的自身免疫力在其康复过程中也起着非常重要的作用,免疫能力强,将促进炎症的吸收和消散,加快病情好转进程。夏桂成教授运用此法,根据月经周期不同阶段的生理特点,结合盆腔炎瘀滞热湿虚的病理变化治疗本病。月经来潮时方用越鞠丸合五味调经散加减,治以疏肝理气和营调经为主;经净后方用归芍地黄汤加减, 治以养血滋肾疏肝和络为主;排卵前后方用补肾促排卵汤加减,治以滋肾助阳活血和络为主:排卵后方用毓麟珠合逍遥散加减,治以养血补阳疏肝和络为主。对于炎症不甚严重者,夏桂成教授按以上调周法分期施治;较严重者同时重用清热利湿化瘀方药,有粘连者加入地龙、鸡血藤等溶解之;积水积液者加入桂枝茯苓丸、车前子等消利之;形态僵硬强直者可用炙鳖甲、牡蛎、干地黄、山甲、地鳖虫等滋阴软坚化瘀通络治之;若炎症与衣原体、支原体有关者加入白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓等。夏老运用分期分时调周法,顺应月经周期中阴阳消长转化规律,使气血畅、经脉通、正气足、邪气去,疾病向愈。
  许家莹认为慢性盆腔炎是妇产科的常见多发病,具有病程长、病情顽固、难愈、复发率高的特点,治疗目的在于促进盆腔血液循环,改善组织营养状态,以利炎症吸收和消退,从而缓解症状,改善生活质量。目前西医并无切实有效的治疗方法,临床上以松解粘连、缓解疼痛为主要治疗目的,抗菌药物常无明显疗效,只有在急性发作时使用。从中医而言慢性盆腔炎不仅是湿热瘀结为患,更重要的是长期慢性过程引起的肾虚,目前各项研究往往忽略了肾虚的存在,仅仅重于清利化瘀之法。虽可缓解腹痛、腰骶痛、带下色黄等症状,但药物长期服用效果不佳,且清热苦寒之品易败胃,难以久服。补肾调周法结合清利化瘀则一方面益肾滋阴助阳以固其本,一方面适当用清利化瘀之品以治其标,达标本兼治之目的,更符合中医的整体观念。故采取补肾调周结合清利化瘀之品治疗慢性盆腔炎,治疗后患者总体症状、主症、体征均较治疗前明显改善,其效果较单纯使用清利化瘀之品好。补肾调周法对慢性盆腔炎作用的机制之一可能是通过对体内激素水平的调节达到调节神经内分泌免疫功能的目的,调节机体内环境,增加盆腔血流,改善微循环,从而明显缓解慢性盆腔炎患者的局部及全身症状。
  曹芳芳将54例湿热型盆腔炎性疾病后遗症患者分为试验组30例、对照组24例。试验组根据夏桂成教授补肾调周理论在行经期活血调经、经后期滋阴养血、经间期补肾促排卵、经前期益肾助阳,每期均佐以清热化湿中药,如红藤、败酱草、薏苡仁、蒲公英等;对照组口服“加味红藤败酱散”加减。观察治疗前后中医证候评分、局部症状体征、实验室检查等项目的改变情况。结果显示:补肾调周法可以改善湿热型盆腔炎性疾病后遗症患者的各种临床体征和症状,与单独使用清热利湿剂相比,其临床效率明显提高,在改善经量增多、经期延长等临床症状方面,疗效更明显。表明采用补肾调周法治疗盆腔炎性疾病后遗症,可以明显缓解患者相关临床症状、改善生活质量。

  8.补肾调周法在乳腺增生中的应用

  乳腺增生症发于外而根于内,与肾阴阳消长转化不足有一定的关系,即肾阳不足,阳不能助肝脾气血运转,疏发失司,气血活动欠佳,痰湿凝滞,与血瘀蕴结而成。临证遵循治病求本原则,以夏桂成教授补肾调周法为根本治法,佐以疏肝理气、活血和营、化痰软坚等法治标,常取得良好的疗效。整体治疗,按月经周期的阶段特点进行论治。经后期以滋阴养血为主,常用归芍地黄汤加减。排卵期以滋阴为主,佐以助阳,兼调气血,自拟补肾促排卵汤。经前期为阳长期,夏老认为,乳腺增生患者往往在这时期乳房肿块增大变硬,疼痛加重,因此此时期的治疗最为重要,当以养血助阳、软坚散结、疏肝理气为主,方取毓麟珠合越鞠二陈汤加减。行经期则以理气调经为主以利经血排泄,方用越鞠丸合五味调经散加减。
  潘立群教授总结中西医理论,认为月经周期中激素水平的变化与阴阳的消长密切相关,乳腺增生病的发生为阴阳消长转化不利所致,与肾、肝两脏关系密切。故将夏桂成教授治疗妇科疾病的补肾调周疗法引入到治疗乳腺增生性疾病中,疗效显著,经验独特。在月经周期中,经后期以阴为主,阴长至月半达重阴水平,重阴必阳,阴转化为阳,此后阳长阴消,经前阳至重阳,然阴虽消而消中有长,长盛于消,但仍以重阳为主,重阳必阴,转化开始,进入行经期,阳随血泄,让位于阴。这种周期转化,是在肾气一天癸—冲任轴调控下完成的。肾气是核心,胞宫和乳房是性腺轴的靶器官。因此治疗乳腺增生从肾入手,通过补肾来平衡肾中水火,兼及心肝脾以治标,按月经周期变化服药,顺应妇女生理阴阳消长的变化规律,从而激发卵巢自身的生理潜能,改善其内环境,达到阴阳平衡,此即所谓“因势利导”。
  吕晶武将100例多囊卵巢综合征患者中60例伴有乳腺增生症患者分为治疗组和对照组各30例,分别予夏桂成教授的补肾调周法、乳癖消治疗,分析治疗在前后的症状体征、内分泌激素水平变化。结果补肾调周法治疗乳腺增生症有效率100%,在缓解乳房疼痛方面明显优于乳癖消。表明补肾调周法通过降低患者过高的血清T、LH、PR.L水平而起到治疗作用,而且在降低LH水平上明显优于乳癖消。

  9.补肾调周法在其它妇科疾病中的应用

  慢性盆腔炎性包块多由急性盆腔炎治疗不及时、不彻底迁延日久所致,多见于人工流产或宫腔手术后。祖国医学认为:手术损伤冲任,湿热之邪内侵,留滞胞宫、胞络以及冲任带三脉之间,影响气血运行,气滞血瘀,湿热瘀阻,湿邪缠绵,日久难愈,积久成瘾。
  夏桂成教授认为固卫正气、增强患者自身体质是治疗本病的主要治则。补肾调周法就是在顺应妇女月经周期演化规律的同时,旨在增强患者体质的有效治疗方法。夏老将调周法用于慢性盆腔炎性包块的治疗,有助于盆腔血液的流动、疏通经络,有助于提高新陈代谢、增强免疫机能,以达到不治炎而炎自愈之目的。在补肾调周的基础上,再配以灌肠,可起到扶正祛邪、标本兼治的目的。
  夏老认为面部痤疮患者,与心肝郁火及月经周期中阴消阳长的节律有关。经前期是阳长至重,接近重阳的时期,心肝郁火被阳长近重的阳热所激发,以致心肝郁火明显,火性炎上,尤其心肝郁火更易上升,胃者居于中焦,火逆上升必然通过胃,胃中湿浊随火热而上行,发于胃经部位,故出现痤疮样病变,因此用补肾调周法治疗面部痤疮可得到良好的疗效。夏老认为,在整个周期中,经前期的治疗最为重要,患者常在这个时期痤疮加重,偶见脓疱,当以注重疏肝助阳,健脾清利。
  综上所述,补肾调周法具有调节性腺轴功能,促进子宫内膜修复作用,且大量的中西医结合研究也证明,补肾中药具有类似内分泌激素样作用,亦可用于治疗人流术后月经过少、习惯性流产、经前漏红、经期延长等,疗效明显,
且无明显不良反应。

  第三部分 夏桂成教授补肾调周法用药分析

  一、夏老对血肉有情之品的使用

  夏老认为,血肉有情之品与身体之精血同气相求,非草木无情可比,用于精血亏损之奇经虚证最为适宜。叶天士基于前人“奇经八脉皆隶于下”以及“填精血务在有情”理论之启发,因此有“血肉填阴”之主张,以血肉有情之品直入下焦,以补奇经有形精血,将鳖甲、阿胶、鱼胶等归属之,且喜在用药时辅以紫河车、艾叶、紫石英等暖宫之品,因此称善于奇经用药。
  夏老善用血肉有情之品以补阴养阴。例如在经后期使用加味二甲地黄汤中,即加入了鳖甲、牡蛎2味补养肝肾之品,不仅有滋阴的作用,还能入奇经八脉。甚至还有消积之功,如《得配本草》所言鳖甲“配牡蛎,消积块”。 夏老常用的血肉有情之品有: 龟甲、鳖甲:李时珍所谓“龟性阴,走任脉”,“能通任脉”。《本草纲目》指出:“龟首常藏向腹,能通任脉,故取其甲以补心、补肾、补血,皆以养阴也。”龟甲与鳖甲均能滋养肝肾之阴,平肝潜阳,同治肾阴之不足,然龟甲长于滋肾,鳖甲长于退虚热。龚士澄在其用药心得上,取《顾氏医镜》之保阴煎以加减,方中生鳖甲以滋补阴虚,除热潜阳,且以功能相近的龟甲辅之:生地、熟地填补肾阴;去茯苓而加入百合、墨旱莲之清心益肾,以治阴虚阳亢。
  鹿角:《本草纲目》指出“鹿鼻常反向尾,能通督脉,故取其角以补命、补精、补气,皆以养阳也。”故常用鹿茸、鹿角、鹿角胶、鹿角霜等治疗督脉病变。
  紫河车:甘成温养,善补任脉之阳气,兼峻补阴血。现代医学认为紫河车含蛋白质、糖、钙、维生素、免疫因子,可以促进乳腺、子宫、阴道的发育,能从根本上医治和调节人体各器官的生理功能,激活人体内的衰老细胞及细胞再造功能。
  牡蛎:《本草经疏》指出“此药味咸气寒,入二经而除寒热邪气,则营卫通,拘缓和,而诸证无不瘳矣。少阴有热,则女子为带下赤白,男子为泄精,解少阴之热,而能敛涩精气,故主之也。”

  二、补肾调周法的常用药

  2.1 常用药物频次的统计

  经过总结整理,得出补肾调周法中所用的方剂31首:补肾促排卵汤、促排卵汤、红藤败酱散、加减补天五子种玉汤、加减促经汤、加减二甲地黄汤、加减归芍地黄汤、加减排卵汤、加减清心饮、加减通瘀煎、加减右归饮、加减知柏地黄汤、加减滋肾生肝饮、加减滋水清肝饮、加味清经散、加味失笑散、加味五味调经汤、健固汤、健脾补肾促排汤、健脾温肾汤、健脾滋阴汤、无比山药丸、先期饮、加味三和饮、益肾通经汤、毓麟珠、越鞠丸、逐瘀脱膜汤、滋肾生肝汤、滋水清肝饮、滋阴奠基汤。统计以上31首方剂中的药物,其中所出现频次大于5次的常用药有22味,夏老补肾调周法中常用药物有:赤芍、茯苓、白芍、川断、丹参、淮山药、丹皮、熟地、五灵脂、山萸肉、菟丝子、白术、木香、当归、杜仲、红花、山楂、香附、苍术、紫石英、怀牛膝、生地

  2.2 常用药物剂量的统计

  通过对赤芍、茯苓、白芍、川断、丹参、淮山药、丹皮、熟地、五灵脂、山萸肉、菟丝子、白术、木香、当归、杜仲、红花、山楂、香附、苍术、紫石英、怀牛膝、生地这22味常用药在31张方剂中所出现的剂量做统计,用每味药的所用总剂量与其所出现的频次相比,得出每味药物剂量的平均值,另对在31张方剂中出现频次小于5次的药物计量进行统计,得出用量较大的药物。常用的君药有赤芍、川断、丹参、怀山药、熟地、菟丝子,常用的臣药有白芍、赤芍、怀山药、丹皮、山萸肉、熟地、茯苓、丹参、当归、怀牛膝、菟丝子,常用的佐使药有茯苓、白芍、木香、赤芍、川断、五灵脂。

  2 . 3 常用药物的分析

  赤芍:本品苦寒入肝经血分,有活血散瘀止痛之功,善治肝郁血滞之胁痛,又可治疗血滞经闭、痛经、瘾瘕腹痛,常配合当归、川芎、延胡索等药使用。本品善清肝火,常与荆芥、薄荷、黄芩等药同用治疗肝经风热目赤肿痛。
  茯苓:本品味甘而淡,甘则能补,淡则能渗,亦能益心脾而宁心安神。常用于心脾两虚,气血不足者,更多与黄芪、当归、远志同用。现代药理也证实,茯苓多糖有增强免疫功能的作用。
  白芍:本品胃酸,收敛肝阴,常与当归同用,二药合用,辛而不过散,酸而不过敛,一开一合,一阴一阳。夏老在其自拟的滋肾生肝饮、滋水清肝饮、补肾促排卵汤等方中均以此为基础。现代药理发现,白芍水煎剂可使处于低下状态的细胞免疫功能恢复正常。  
  川断:本品甘温助阳,辛温散寒,善补肝肾,可用于治疗肾阳不足之证,又有调理冲任之功,可固本安胎。常与菟丝子配合相须使用。在滋阴药中使用,还能提高滋阴的功能,起到“阳中求阴’’之效。
  丹参:“一味丹参散,功同四物汤’’,丹参功善活血祛瘀,性微寒而缓,能祛瘀生新而不伤正,善调经水,为妇科调经常用药。由于其性偏寒凉,对血热瘀滞之证尤为相宜。常配川芎、当归、益母草等药同用。
  山药:本品性味甘平,能补脾益气,补肾气,兼能滋养肾阴,对肾脾俱虚者,其补后天亦有助于充养先天。现代药理研究发现山药对小鼠细胞免疫功能和体液免疫具有较强的促进作用。
  丹皮:本品辛行苦泄,有活血祛瘀之功,赤芍苦寒,以凉血散瘀见长,二药相合,相须配对,凉血活血之功倍增,使血热得清而不妄行,血流畅顺则不留瘀。研究发现牡丹皮的甲醇提取物有抑制血小板作用;牡丹酚有镇静、降温、解热、镇痛、解痉等中枢抑制作用,促使动物子宫内膜充血等作用。
  熟地:熟地甘温,为补血要药,又善滋阴,妇女以血为本。然本品性质粘腻,有碍消化,因此,夏老将熟地配以砂仁,用砂仁调理脾胃,既能有效地发挥熟地的滋补填精作用,又能克服其粘腻碍胃之弊。
  五灵脂:本品苦泄温通,专入肝经血分,善于活血化瘀止痛,常与蒲黄相须为用,即失笑散,具有祛瘀止痛,推陈致新之力,夏老在临证中,常将两者炒而合用,在治疗瘀血所致的血证中常获奇效。
  山萸肉:本品酸微温质润,其性温而不燥,补而不峻,补益肝肾,既能益精,又可助阳,为平补阴阳之要药。其归肝、肾经,入下焦,能补肝肾、固冲任以止血。常与熟地、白芍、当归同用。
  菟丝子:本品辛以润燥,甘以补虚,为平补阴阳之品,功能补肾阳、益肾精以固精缩尿。夏老补肾调周法以补肾调经之长,菟丝子与川断相伍能加强补肝肾之力,而妇科疾病总不离乎肝肾。菟丝子在滋阴药中使用,更能提高滋阴的功能。
  白术:本品甘苦性温,以健脾、燥湿为主要作用,又能安胎,被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”,宣于茯苓、陈皮等补气健脾除湿之品配伍。另外,白术与黄芩同用,为安胎圣药,一补一泻,一温一寒,调和气血,使气血平和,胎动自安。夏老在临床上将之与杜仲、菟丝子、桑寄生配伍,用于治疗胎漏、胎动不安诸症,效果佳。
  木香:本品辛行苦泄温通,善通行脾胃之滞气,即为行气止痛之要药,又为健脾消食之佳品。本品单用或配合砂仁、藿香同用,可治脾胃气滞、脘腹胀痛。
  当归:本品甘温质润,长于补血,为补血圣药。现代药理研究发现,当归水或醇溶性非挥发性物质对于离体子宫有兴奋作用,使子宫收缩加强。本品辛行温通,为活血行气之要药。
  杜仲:本品补肝肾、强筋骨,与当归、川芎、芍药同用,用于治疗妇女经期腰痛,尤宜用于肾虚腰痛者。常与桑寄生、川断、阿胶、菟丝子同用共奏固冲任以安胎之效。现代药理研究显示,杜仲能对抗垂体后叶素对离体子宫的作用,显著抑制大白鼠立体子宫自主收缩的作用。
  红花:红花辛散温通,为活血祛瘀、通经止痛之要药,常与当归、川芎、桃仁相须为用,治疗血滞经闭、痛经、产后瘀滞腹痛效佳。本品亦能活血通经,祛瘀消瘾,治疗癜瘕积聚。临床上红花使用不当会有中毒反应,主要表现为腹部不适、腹痛、腹泻,与红花对神经系统的兴奋作用和过敏反应有关。故溃疡病及出血性疾病患者应慎用。
  山楂:本品酸甘,功善消食化积,又入肝经,能行气散结止痛,又能行气血,有活血祛瘀止痛之功,常与川芎、桃仁、红花等同用,用于瘀阻所致的胸腹痛、痛经。
  香附:本品主入肝经气分,芳香辛行,善散肝气之郁结,调经止痛。香附性质平和,乃气病之总司,女科之主帅。《本草纲目》日:“利三焦,解六郁??妇人崩漏带下,月经不调,胎前产后百病”。
  苍术:本品苦温燥湿以祛湿浊,辛香健脾以和脾胃。常与厚朴、陈皮共用,对湿阻中焦,脾失健运而致脘腹胀闷,呕恶食少,吐泻乏力,舌苔白腻等症最为适宜。
  紫石英:本品甘温,能助肾阳,暖胞宫,调冲任,多与当归、熟地、川芎、香附、白术等配伍,用于治疗血海虚寒、宫冷不孕、崩漏带下诸证。其质重能镇,亦常与酸枣仁、柏子仁、当归等养血补心之品同用,治疗虚烦失眠。
  怀山药:本品性昧甘平,能补脾益气,滋养脾阴。多用于脾气虚弱或气阴两虚,消瘦乏力,食少,便溏。本品还能补肾气、兼能滋养肾阴,对肾脾俱虚者,其补后天亦有助于充养先天。适用于腰膝酸软,夜尿频多或遗尿、女子带下清稀、形体消瘦等肾气虚、肾阴虚之症。
  生地:本品苦寒入营血分,为清热、凉血、止血之要药,入肾经而滋阴降火,养阴津而泄伏热。常与益母草配合使用,治疗血热崩漏或产后下血不止、心神烦乱等。现代药理研究发现,其乙醇提取物有缩短凝血时间的作用。

  第四部分结语

  由于时间及地域的限制,无法跟随夏老抄方学习,故本文是基于当代中医妇科名家夏桂成教授的著作和论文,及其学术继承人所整理出版的相关书籍、文献的阅读和整理,并收集临床其它医家采用夏桂成教授“补肾调周法”治疗妇科各疾病的经验,归纳、分析而成。 目的是希望能够通过这样一项工作,对补肾调周法有更好的理论上的理解及临床上的应用。补肾调周法思想来源于《易经》,深受《黄帝内经》、《景岳全书》、《妇人大全良方》、《傅青主女科》的影响,尤以《傅青主女科》影响更深。补肾调周法在临床上应用广泛,在对不孕症、多囊卵巢综合征、痛经、盆腔炎的治疗上有着良好的疗效,尤其在对不孕症的治疗上独具特色,并由各医家举一反三推广应用于痤疮、乳腺增生等疾病的治疗,亦获得良好的疗效。充分体现了“异病同治”的特点。在用方用药上,夏桂成教授滋阴不忘阳,补阳不忘阴,并且善用血肉有情之品,在临床上疗效显著。今后希望能亲临实践,将夏桂成教授的经验付与实践。



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