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标题: 实战说经方 | 六经辨治荨麻疹体会 (转载)


laozhongyi

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发表于 2018-1-1 10:29  资料  个人空间  短消息  加为好友 
实战说经方 | 六经辨治荨麻疹体会 (转载)

    

    1.荨麻疹相关简述
   荨麻疹,是临床上很常见的一个皮肤病,俗称风疹块。由于皮肤粘膜小血管扩张及渗透性增加而出现的局限性皮肤病。西医对这个病的治疗,我们可以看看2014年版本《中华医学会皮肤病性病学指南》。这个指南里面指出:一线治疗用药,首选是第二代非镇静或低镇静的抗组胺药,治疗有效后,逐渐减少剂量,以达到有效控制风团发作为标准。
    为提高患者的生活质量,慢性荨麻疹疗程一般不少于一个月,必要时可以延长至3到6个月,或者更长时间。从这里我们可以看出,西医治疗荨麻疹,主要是以有效控制症状为标准。在这个指南里面,也顺便提到了中医中药,认为中医疗法在治辨证治疗荨麻疹中,有一定的疗效,需辨证施治。这是国内的这个指南。
    我们也可以看到欧洲的指南,如英国的《慢性荨麻疹和血管性水肿治疗指南》,也提到非镇静类抗组织胺药,并不能缩短慢性病变症状的持续时间,在一个较早期的研究中显示,这类药物显著的症状缓解率为百分之三十一,一个较新的研究显示,同样的缓解率为百分之四十四,这可能是新推出药物的疗效更好。总的来说,西医治疗慢性荨麻疹疗效都不是特别的好。
    2.传统的辨证分型
    那么中医治疗这个病的疗效怎么样呢?以我个人的临床经验来看,我所有的病人都是一来就停西药,用纯中医治疗,我个人没有做严格的统计,但是自己感觉,应该有80%的病人都能够达到显效以上的效果,应该还是不错。
    那么中医治疗荨麻疹,我们权威的当然是教材了,但是教材对荨麻疹的辨证论治主要是分型论治,我们可以看看中国高等院校中医药教材的第九版,它是分为四型论治,一个是风寒束表证,用桂枝麻黄各半汤加减;一个是风热犯表证,用消风散加减;一个是胃肠湿热证,用防风通圣散加减;一个是血虚风燥证,用当归饮子加减。
    这种分型论治是不是比较符合临床呢?教材这种论治我们可以看到,其实跟中医临床,还是有距离的。因为它只把临床的复杂的情况,分为四型论治,远远不能满足临床的需求,这种分型论治,不等于我们的辨证论治,这实际上只是一个对于大学本科生的基本要求,并不等于说我们临床上一定要按这个要求去做。
    3.首辨六经,次辨方证
   我们真正的中医的辨证论治,套用《伤寒论》的话,就叫观其脉症,知犯何逆,随症治之。”这才是我们中医辨证论治的核心。那么《伤寒论》提出这个“观其脉症,知犯何逆,随症治之”。这个就是中医辨证论治的一个核心,所以我们通过研读《伤寒论》呢,用六经辨证的方法来论治荨麻疹。
    我根据个人临床经验认为,效果是相当好的。实际荨麻疹在临床上的辨证论治非常的丰富,我明显的感觉到,如果把荨麻疹的辨证论治,掌握的非常的熟练的话,那么对皮肤病的这个辨证论治,应该来说是掌握到了一个最重要的一部分,就是你荨麻疹辨证施治掌握的好的话,其他的皮肤病相对来说辨证论治的思维,应该来说也是非常熟练了。
    我们既然今天讲的是六经辨证治疗荨麻疹,但是六经辨证治疗荨麻疹,在《伤寒论》里面没说过,《伤寒论》里面几乎很少讲荨麻疹,怎么用六经辨证去治?如果我们只是死板的照搬里面的条文,去发掘哪些条文治疗荨麻疹?就会发现很多东西是用不上,很多条文都套不上。所以我们要掌握六经辨证的思路,从哪个角度去考虑,所以我们首先要掌握六经,其次的话要辨准方证。
   掌握六经,就是说,首先要弄清楚,它是在三阳,还是三阴?来了一个荨麻疹的患者,如果按六经辨证的话,你首先就要判断它是在三阳,还是三阴?在三阳:再把它细化是太阳、少阳?还是阳明?在三阴:再把它仔细分为在太阴、少阴?还是厥阴?然后还分清楚它们之间是有并病,还是合病,这些状态。这些东西弄清楚以后,最后,我们再考虑是落在哪个方证上面。
    比如说这个患者,你考虑病是在太阳,太阳的话是太阳表证,那么太阳表证的话,你能够选出一个合适的方出来吗?还不够。太阳病的方还是很多的,比如说比较典型的像麻黄汤、桂枝汤。那么如何解决辨到了太阳,还不能处方的问题呢?《伤寒论》就是一个方证辨证。方证辨证,就是你要把每个方的适应症掌握好。
    1.麻黄汤与桂枝汤
    麻黄汤是什么样的适应症?桂枝汤是什么样的适应症?麻黄汤是太阳的伤寒,桂枝汤是太阳中风,那我们对太阳伤寒和太阳中风,就要非常熟悉。比较典型的区分就是一个无汗、一个有汗,其实还包括其他的内容,包括一个恶寒,一个恶风;一个脉浮紧,一个脉浮缓或者浮弱等等。这些东西我们把它都区分开来了,那么选择麻黄汤和桂枝汤才有效果。
    2.太阳表实证举例
   我举个例子,比如说患者身体起风团,瘙痒,伴恶寒或者恶风1周来诊,无汗,口中和,这个口中和就是口中没有其他异常的味道,无口酸、口苦、口干,有发热或者没有发热。那么通过这个案例我们来看,它应该属于一个什么状态?
    它就是一个太阳表实的状态,这个是麻黄汤证。但是,是不是到此就结束了呢?我们其实还有一些证据可以考察,比如说如果这个患者舌体胖大,舌苔白润,那么是不是夹有水饮呢?如果是夹有水饮,那我们可能就不用麻黄汤,而是用小青龙汤。所以这些都在具体辨方证的时候,就对这个信息都要掌握好。
    3.太阳表虚证举例
    刚才举的是一个风寒表实的,如果一个病人,荨麻疹风团,瘙痒,但是它是一个恶风的,汗出,口中和,发热或者未发热,或者是脉浮缓或者浮弱,那么肯定就是一个桂枝汤证。
    但是如果在以上的基础之上,又有明显的汗出、明显的恶风,那有可能就是桂枝加黄芪汤了。那么在这个基础之上,如果患者明显的形体肥胖,肌肤疏松,肤色白,明显的恶寒,或者疲倦状态,那有可能就是夹有水饮,用防己黄芪汤可能会更好,这些都要辨清楚。

还有一种类型,它也属于太阳表证,也有恶寒或者恶风,汗出不明显,微汗出或者没有汗出,口中和,出现这种急剧的发作或慢性荨麻疹急性发作,那么这种情况下就很有可能应用到桂枝麻黄各半汤,而这个方在临床上,应用的机会还是相当多的。

    1.辨证关键:风寒表证
    我们很多医家,用桂枝麻黄各半汤来治疗荨麻疹,往往就是取它的条文“因其不得小汗出,身必痒”这样一个条文来选择。其实我个人认为,单凭这一句条文来选择桂枝麻黄各半汤的话,有效率不会特别高,因为我们考虑桂枝麻黄各半汤为什么能治疗荨麻疹?并不是说,因为它不得小汗出、身必痒,得不得小汗出,我们是通过什么样的信息来抓住的,这个才是最关键的。
    那么桂枝麻黄各半汤应用于临床上时,这个患者必须有一个表证,而且是风寒表证,而不是风热表证。风寒跟风热不一样,桂枝麻黄各半汤证没有热,肯定是口中和,那么患者就必须要有恶寒或者恶风的表现,哪怕有一点点,都是说明他有恶寒或者恶风。如果一个急性荨麻疹发作,没有任何的恶寒或者恶风,用桂枝麻黄各半汤,是没有理论依据的。
    2.辨证着眼点:发热/不发热、无汗/微汗、恶寒/恶风、口中和、脉浮
    所以选用桂枝麻黄各半汤,我们辨证的着眼点在哪里呢?可以发热或者不发热,无汗或者是微微的有点汗,但是汗出不畅这种状态,脉应该是浮的,所以必须具备有一些恶寒或者恶风,这个是关键,还有一个就是口中和,不然的话辨证就没有着眼点。这个口中和很关键,他没有口中的其他的异常感。
    如果这个患者有口干,那就说明它已经入阳明了,我们可以适当用一些石膏,或者用葛根,葛根也可以入阳明,或者直接就改用葛根汤或者麻杏石甘汤都是可以的,那么已经就不是桂枝麻黄各半汤证了。
    3.变方及合方应用
    在临床上,桂枝麻黄各半汤不但可以治疗急性荨麻疹,也可以治疗一些慢性荨麻疹。对一些慢性反复发作的荨麻疹,有的时候,我们可以用荆芥、防风来代替麻黄,实际上就变成一个荆防桂枝汤。这个荆防桂枝汤,在临床上也用的比较多,效果比较好。
    对一些年轻的女性,特别属于当归芍药散那种体质的女性,反复发作的荨麻疹,我在临床上,往往把这个当归芍药散和桂枝麻黄各半汤合用,麻黄往往改成荆芥、防风来代替,就变成荆防桂枝汤合当归芍药散合方,这个效果非常好。
    4.当归芍药散体质
    那么在这里我就提醒大家一点,就是这个当归芍药散的体质,现在很多患有慢性荨麻疹的年轻女孩子,往往有里虚寒证。患者平时比较怕冷,手脚冰冷,肤色也白,这样的一个状态,里虚寒证,但她发作荨麻疹的时候有两种情况:一种情况就是荨麻疹发作的时候,觉得皮肤很热,喜欢凉快,喜欢吹凉风、吹空调;另外一种情况是一发作的时候,不喜欢吹凉风,不喜欢吹空调,喜欢暖和,也有恶风,我刚才讲的桂枝麻黄各半汤,或者是荆防桂枝汤合当归芍药散,它是治疗这两种类型中的哪一种呢?
    大家一定要注意,这只能治疗第二种类型,第一种类型是不适合的。第一种类型就是患者平时容易怕冷,怕吹空调,但是她在发作荨麻疹,痒的很厉害的时候,她就不怕冷、不怕风了,反而喜欢吹风吹冷,吹风吹空调,局部觉得皮肤灼热,这个时候你如果用当归芍药散合桂枝麻黄各半汤原方,效果就不会那么好,就不会见效,这个非常关键。
    5.平时体质及当下状态需分清
    实际上就涉及到一个问题,就是我们在临床中,如何收集信息的问题。我看到在临床中有不少的医家,在辨治荨麻疹的时候,信息的收集不是特别清晰。像这种类型的患者,平时怕风、怕冷、怕空调和荨麻疹正在发作瘙痒很厉害的时候有没有怕风、怕空调混淆不清。所以一定要把它分清楚,如果平时怕风、怕冷、怕空调,但是发作的时候反而不怕了,就说明有表热,这个时候不是表寒,所以桂枝麻黄各半汤是不能用的,如果要用,必须要加清散表热的药,比如说银花、连翘,这个非常关键。由于这个桂枝麻黄各半汤临床中用的机会比较多,我就详细讲了这么多。
    荨麻疹辨证在太阳的时候,临床上比较常见的还有太阳和阳明合病的那种状态,就是我们刚才讲的身上起风团、瘙痒,但是既有恶寒、无汗这个表实证,但是又出现阳明证,比如说像口干、皮肤灼热,痒得非常剧烈、甚至烦躁等等,这些都是阳明病的兼证。那么我们临床中往往用一些什么药呢?葛根汤、麻杏石甘汤、越婢汤,这些都有机会。
    1.大青龙汤证
    有一些非常剧烈的荨麻疹,急性发作的时候,恶寒、无汗、口干、烦躁,有发热或者是没有发热,痒得非常剧烈,口干而渴、烦躁很厉害,那么这个时候,我们直接用大青龙汤,这也是一个太阳阳明合病的状态。当然这种情况的话,临床上也不多见。
    2.葛根汤证/葛根汤加石膏证
    比较多见的是葛根汤证,或者是葛根汤加石膏证。这个我详细跟大家说一下,那么辨为葛根汤证,首先我们一定要辨恶寒或者恶风、无汗为要点,这个非常重要。如果一个急性荨麻疹发作和慢性荨麻疹急性发作时,你想用葛根汤,但是患者没有一丝一毫的恶寒或者恶风,那么用葛根汤效果就不会那么好。我们讲这个葛根汤既治项背强几几、恶寒、无汗,也治太阳阳明合病下利。
    那么,为什么把它辨成是太阳阳明合病?一是从疹色鲜红,肌肤灼热可以辨成是有阳明证,其实应该是一个表热证;还有一个就是口干、烦躁,这也可以说是阳明证。我们在经验上,往往在葛根汤的基础之上加上石膏,这个效果非常好,对于剧烈发作的荨麻疹,效果非常快。
    有一些甚至是感染性荨麻疹,检查血象白细胞高,只要符合葛根汤、葛根汤加石膏方证,用起来都可以非常快的解决问题。所以有时候皮肤科的夜急诊荨麻疹比较多,夏天晚上吃海鲜或者吃宵夜,一下剧烈发作来看急诊,我碰到这个病都尽可能地用纯中医解决,就开中药颗粒剂,冲了就马上喝,喝了就进行观察,急诊科的护士都知道,我的病人都是吃中药。像这种急性发作的荨麻疹,葛根汤的机会确实很多,甚至一些感染性荨麻疹,看到血象高,都可以用,还有发烧的。
    3.葛根加半夏汤证
    还有一些就是伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐的胃肠性的荨麻疹,其实用葛根加半夏汤,效果也是非常好的。这个太阳阳明病合病里面都讲过了,“不下利但呕者”,但是又下利又呕其实也是可以用的。
   我们举个例子,女性患者40岁,发热伴起风团瘙痒3天,检查血象是白细胞15000,当时西医抗过敏治疗两天没有效果。来看急诊的时候,全身大片的风团,瘙痒剧烈,伴有恶寒发热,低热体温37.8℃,无汗,伴有腹痛、腹泻,每天大便四五次,想呕吐,有点口干,脉浮紧稍数,还有点喉咙痛。
    大家看到案例,我们用什么方呢?这个病人有发热、恶寒、无汗,起风团,瘙痒,伴有恶心呕吐,腹泻,腹痛。实际上这就是一个葛根加半夏汤证,我就给他直接用葛根加半夏汤,她有口干,灼热,瘙痒的厉害加石膏,喉咙有点痛加桔梗。吃完以后马上热也退了,腹痛腹泻也好了,风团明显消退,然后复查血常规,已经降到正常。
    从这里我们可以看出,不要一看到血象高,就一定要上抗生素上西药,其实中药解决的也是相当漂亮的。一般来说,用葛根汤或者葛根汤加石膏,控制了这个急性荨麻疹的发作以后,如果后期还有一点小发作的话,往往转为桂枝加葛根汤证,这也是一个要点。
    4.太阳阳明合病,需注意兼夹证
    这个太阳阳明合病,还有一些兼夹的,比如说夹饮夹湿夹瘀,我们在临床中,都要注意到。比如说夹饮的,既有太阳表虚的表现,比如说恶风、汗出,又有小便不利、口渴,这个时候我们用五苓散;也有夹湿的,伴有舌苔白厚,我们用麻杏苡甘汤,或者麻杏苡甘汤和麻杏石甘汤合方治疗,这个机会也有。
    还有也是属于这个太阳阳明合病状态夹湿热瘀阻的,急性荨麻疹或者慢性荨麻疹急性发作有恶寒、无汗,或者是微汗出,口干口苦,舌苔黄厚腻,瘙痒剧烈,烦躁,有或无小便不利,这个我们可以用麻黄连翘赤小豆汤,这个很多医家都有这种类似的经验;或者夹有瘀的,比如说像这个桃核承气汤,这个夹瘀的临床中不多见,但是这些兼夹证我们都一定要注意辨清楚。
    荨麻疹在太阳表证这个都是好辨的,因为风团瘙痒在表,但是单纯在表,远远不够。还有一种类型,就是太阳和三阴合病的,比如说太阳和太阴合病或者太阳和少阴合病,这种情况在临床上也不少见。这一种类型,大家一定要掌握好,因为很多医家认为这个荨麻疹,都是热证,都是风热证,都是太阳表证,或者太阳阳明证,但其实也有夹三阴证的,往往见于这个既有外邪郁表,又见正气虚衰的这种状态。
    1.麻黄附子细辛汤证
    我们可以举例子,比如说身起风团瘙痒,发热或者不发热,同时伴有恶寒或者恶风、无汗,这一看就是一个太阳表实证,但是呢,患者明显的疲倦甚,手脚冰冷,脉沉细,这一个状态的话,那我们是用麻黄汤,还是用什么?应该来说,麻黄附子细辛汤会更好一些,麻附辛临床上常有机会应用。
    2.桂枝加附子汤证
    还有一种类型,就是在以上的基础上,无汗变成了有汗,明显有汗出,也是疲倦甚,手脚冷,脉沉细,这个时候我们用桂枝加附子汤,这就是既有太阳表虚证,又有这个少阴的阳衰证,用桂枝加附子汤。
    3.真武汤证及桂枝人参汤证
    如果夹饮的话,里面夹有水饮,舌体胖大,身体沉重,我们可以用真武汤。也有这个太阳和太阴合病的,有些反复发作的荨麻疹,同时又伴有太阴的虚寒,比如说纳差,心下痞,大便稀溏这个情况,又有表虚的情况,汗出恶风,我们用什么?用桂枝人参汤,这个在临床上也是可以看到的,这就是太阳和太阴合病的状态。
    4.太阳、少阴合病举例
    刚才讲了这个太阳和少阴合病的状态,我们可以举个例子,一个男性患者,65岁,因为全身泛发风团一天来看急诊,急诊给他用的地塞米松静滴,同时用抗组胺药、钙剂治疗以后,当时风团消失,但是第二天,又发作了,而且发的也很厉害,同时伴有发热,体温38.2℃,又来看急诊,刚好我接诊。
    这个病人我们来看发热恶寒无汗,体温38.2℃,肩背酸痛,人非常的疲倦,欲寐,身体沉重,口干口淡,纳差,舌淡暗、舌体胖大、舌齿印苔白,脉细弱无力。这个病人我们可以来分析一下,恶寒无汗,疲倦欲寐,这明显就是一个太少两感的麻黄附子细辛汤证,同时又有舌胖大,苔白、身体沉重,说明夹有水饮,我就把麻黄附子细辛汤和真武汤两个方合在一起,没有加任何的其他的药,吃了两剂,吃完以后,患者就热退了,荨麻疹明显消退,见效非常快。
两天以后,再来复诊的时候,已经基本上好了,还有一些小发作,这个时候我再给他改成了桂枝麻黄各半汤,从太阳小发汗驱邪外出。
    这个案例我们可以看到,临床中,其实还是有一部分属于太阳和少阴合病的状态,这种状态,我们一定要重视,不要只是去解太阳表,而忘记正气。当正气虚衰的时候,我们可以大胆的用上附子扶阳,用麻黄附子细辛汤、用真武汤,可以很好地解决这个荨麻疹的急性发作,见效非常快。
前面讲了太阳病,我个人理解荨麻疹病在太阳的机会是最多的,基本上很多来诊的患者都有太阳证,或者兼夹有太阳证,但是,是不是所有的荨麻疹太阳证都囊括了呢?其实不是,还有相当一部分在少阳。
    1.少阳证,多见于慢性荨麻疹
    少阳的荨麻疹往往多见一些慢性荨麻疹,反复发作。少阳证在《伤寒论》里有好几个方,如小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等等,这些都有机会用。
    2.小柴胡汤证
    重点讲一讲少阳的小柴胡汤证,因为这个方应用的机会相当高。那么,我们用小柴胡汤来治疗慢性荨麻疹如何去抓方证要点呢?首先,小柴胡汤的四大主症“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”是这个辨证的主要眼目,但是四大主症不是全部都有,特别是在慢性荨麻疹发作的时候,有些是不存在,比如发热的症状没有。
但是实际上,像默默不欲饮食,默默是一个什么状态?默默就是一个精神状态,精神抑郁的状态。不欲饮食是什么?是中焦胃肠道的不适症状,心烦还是精神状态的改变,喜呕还是胃肠道的症状。
     所以说,我们用这个小柴胡汤来治疗慢性荨麻疹,我们往往要抓住什么样的状态呢?一般来说,这样的患者多伴有一些情绪波动;其次,饮食方面受到影响,往往有一些脾胃的不适,因为小柴胡汤里面的姜枣参草其实都是治疗中焦脾胃的。从患者体型来说,一般人偏瘦,或者中等,面色往往是青黄或者青白,肌肉相对比较紧,就是我们说的属于那种筋骨质。
患者自诉的症状比较多,情绪状态波动比较大,这是我们抓小柴胡汤证的最重要的一个眼目。对于女性患者来讲,常有月经周期不准,月经失调,或者经前有胸闷,或者是乳胀乳痛、乳房结块等问题,所以小柴胡汤的方证在临床中是很容易抓的。
    3.小柴胡体质的小孩
    小孩子用小柴胡汤机会也是非常多,不但是荨麻疹、湿疹,还有其他的一些皮炎,小孩子用的机会也是非常多。小孩子的这个小柴胡汤的体质,我们其实也可以抓得到。
我观察到很多小孩子都是这样一些体质:比较消瘦,筋骨质,容易感冒,容易咽喉痛、扁桃体发炎,往往两侧的颈部淋巴结有肿大,头汗多,鼻根部发青,食纳不佳,但是这样的小孩子食纳不佳并不等于是少气懒言,他往往好动,精神看上去很旺盛,脾气也大,脾气比较暴躁,有些还有咽干口苦,睡眠一般来说睡得不太熟,大便往往偏干。
这样的小孩子常见于小柴胡汤证,用小柴胡汤或者小柴胡汤加减效果非常好。比如,如果大便明显偏干,瘙痒非常剧烈,舌质有点红,舌苔有点厚,我们用小柴胡汤合升降散,这个机会非常多,后面我们讲合方也会提到。
   1.柴胡桂枝汤证
    少阳证除了小柴胡汤,也有一些合病的,比较多见的像太阳少阳合病,代表的方证是柴胡桂枝汤,这是比较常见的,用柴胡桂枝汤治疗荨麻疹的机会也是相当多。这样的病人常见于慢性反复发作,而前面说的小柴胡汤证的情志抑郁情况也是经常存在,关键是他多了一个桂枝汤证的一个表现,那就是有手脚冷、容易汗出、容易恶风,当你抓住了这些,柴胡桂枝汤用的机会非常多。
    我记得两个月以前,治了一个慢性荨麻疹的患者。他当时也是在外面治了很久,而且去了湖北当地一个很著名的一个医家那里治,当时也是慕名而去,但是回来看了那个方子,我就觉得开的有点乱,看不懂。从这个患者的整个体质来考察的话,明显就是柴胡桂枝汤证。因为这个患者自诉的症状非常多,明显的情志抑郁的状态,当然还有饮食不佳的胃肠道症状,所以一看就是柴胡桂枝汤证。我给他开了柴胡桂枝汤加减,很快地就把荨麻疹病情控制住了。柴胡桂枝汤证多见一些年轻的女孩子,如果患者还有当归芍药散的体质,可以把两个方合在一起,这个机会也比较多。
    2.半夏泻心汤证
    刚才讲的就是太阳少阳合病的状态,少阳证还有一些其他的合病状态,比如少阳太阴合病的状态,常见的就是半夏泻心汤。半夏泻心汤,我把它看成少阳太阴合病的状态,为什么呢?它既有少阳胆热,也有太阴脾寒,我们常说的就是寒热错杂,上热下寒了。
    半夏泻心汤大家都很熟悉,治疗心下痞满、呕而肠鸣、下利这样的状态。用它治疗心下痞,胃寒的症状,大家都知道,但实际上,我们现在很多的慢性荨麻疹患者伴有这个胃肠道的症状。当慢性荨麻疹的患者伴有胃肠道症状的时候,我们怎么治?很多时候如果看西医的话,有的不太管,他会说去看消化科,这个胃胀、嗳气、反酸、腹泻不是我份内的事,我只看皮肤。但实际上,这样的荨麻疹来看中医的话,中医从整体出发,肯定要相结合来看,而且效果是相当好。
    我们现在从整体来看,很多的一些病,局部的病其实都是整体疾病的反应。现代医学也慢慢越来越认识到这个整体的问题,比如胃肠道的问题可以出现一些皮肤的改变,胃肠道的不适,往往会引起很多皮肤病的发作。现代医学也发现,比如胃炎、胃溃疡,幽门螺旋杆菌感染,明显会导致荨麻疹的发作,已经有相关的文献报道,进行杀灭幽门螺旋杆菌,进行抗炎治疗能够对改善荨麻疹很有好处。实际上确实这个肠道菌群是一个稳定状态,如果肠道里面的菌群失调了,会引起很多的疾病。我们现在的西医也开始不乱用抗生素,有一些长期腹泻的病人、二重感染的病人,用大便的提取液来治疗,它就是维护肠道的正常菌群。
    我们最近也看到报道,国外的一家研究,有一些肠道的细菌,还有肠道的寄生菌、寄生虫对人体其实也有好处的。国外有一个研究发现鞭虫跟肠道的克罗恩病结合起来研究,他们发现没有鞭虫的时候,克罗恩病的发病几率就增高。我们现在也发现,当体内的这个寄生虫消灭的干干净净的时候,人体的自身免疫性疾病和过敏性疾病发病率反而增高了。所以这些研究越来越重视人是一个整体,我们在治病的时候,一定要从整体出发来把握这个病,不要人为的把它隔裂分开来,一个一个的分割,这么治病有的时候效果不好。
    所以半夏泻心汤是一个很好的治疗消化道疾病即胃肠道疾病的一个方子,对于荨麻疹合并胃肠道症状的时候,我们用这个方的机会相当高。如何去辨证使用这个半夏泻心汤,如何去抓住这个半夏泻心汤证呢?我们讲半夏泻心汤属于寒热错杂,上热下寒,既有热的一面,也有寒的一面,热在哪里,寒在哪里?
    实际上半夏泻心汤证往往表现为既有上热,即胃有热,就是说用半夏泻心汤证的患者,他是能食还是不能食?胃有热能消谷,肯定是能食,这个就要跟这个茯苓饮相鉴别了。茯苓饮也是治胃肠道的问题,但是茯苓饮是虚寒,胃是寒的,不能消谷,所以茯苓饮往往是胃口不佳的,半夏泻心汤是胃口不错的,这不一样。还有什么热?患者有时候拉肚子,这个大便往往是偏臭的,肠道有湿热,所以才能接受这个黄连、黄芩,这一点我们要把它辨准。
    它虚寒在哪里啊?很多人认为说半夏泻心汤就是治湿热证,这是不准确的,因为这毕竟里面有干姜、人参、大枣,明显就是一个补中益气,治中焦脾的虚寒证,它肯定有这种虚寒证,虚寒证在哪?我们可以抓得到的,这样的患者往往容易手脚冷,平时容易怕冷,特别是胃和肚子怕冷,即使是夏天乘凉的时候,往往喜欢在胃和肚子上面盖一块薄毛巾,这些都是中焦虚寒的表现,吃点凉的或者水果就容易拉肚子,这就是虚寒的一面。当然我们用半夏泻心汤的时候,热多还是寒多,我们可以根据这个来调整它们剂量的比例。
    3.少阳证,注重兼夹
    刚才讲的这个是少阳证,其实我们辨证属于少阳证的时候,还要注意兼夹证。比如说我们用大柴胡汤或者小柴胡汤或者四逆散的话,还要注意兼夹,比如说兼夹饮邪,我们可以合用五苓散,还有一些是兼夹瘀血,我们可以合用桂枝茯苓丸,或者是血虚、血瘀夹有水湿的话,我们可以合用当归芍药散,还有一些兼夹湿热证,我们可以合用茵陈蒿汤,这个时候这就是一个合方的使用,在少阳证里面用的机会比较多。
    4.病在阳明
    病在三阳的话,还有就是病在阳明。荨麻疹病在阳明也很多见,但往往不是说单纯在阳明,往往是跟太阳少阳合病。如果单纯在阳明的话,发作很剧烈,我们用白虎汤,或者用泻心汤,甚至有用承气汤,相对来说用白虎汤用泻心汤的机会会多一些。承气汤特别是调胃承气汤,往往跟其他方合用的机会比较多。在阳明也有兼夹,我们要注意,比如说夹湿热的我们用茵陈蒿汤,也有既在阳明又入少阴的,比如说大黄附子细辛汤,这个相对来说机会少一点。
    1.病在三阴
荨麻疹见于三阴,往往是由于正气不足。比如说在太阴,往往是脾胃系统虚弱,运化功能不足,导致气血亏虚。比如说常见的像理中汤、外台茯苓饮、半夏厚朴汤、当归芍药散等等,这些都可以算是在太阴。
    还有在少阴的,我们刚才已经举过例子了,出现整体机能的衰退、虚衰,往往用附子干姜来振奋,常见的四逆汤、真武汤、附子汤,麻黄附子细辛汤就是兼夹有太阳的,这在临床上也可以看得到。
     还有在厥阴的,就是正气明显虚衰,同时又伴有寒热错杂,常用的如乌梅丸。乌梅丸这个心中疼热、气上冲胸、饥不欲食、食则吐蛔等等,这些就是一个上热下寒的一个状态,我们后面会再详细讲一下乌梅丸。
    2.当归芍药散证
    我重点讲一下当归芍药散证,因为当归芍药散证在临床中治疗荨麻疹的机会是比较多的。当归芍药散,《金匮要略》里面的条文:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”条文讲的很简单,所以很多人不好抓这个方证,其实说白了,就是太阴病的血虚水盛证,既有血虚,所以用了半个四物汤,又有水饮证,用了半个五苓散,把两个方合在一起就是一个当归芍药散。四物汤主要是养血活血,还有温血、温血寒,五苓散主要是利水,所以合在一起就养血活血利水。
    临床中用当归芍药散的机会比较多,多见于一些年轻的或者是中青年的一些女性患者。我们临床中从患者的体质状态,可以把握住这个方的方证特点。整体来说,这个患者体质偏弱,肤色很白,又白又嫩,但是欠光彩,面色往往有点偏虚浮,有点浮肿的状态,没有光彩、无华,苍白或者萎黄,比较怕冷,特别是手脚摸上去冰冷,容易手汗多,经常就觉得夏天空调的温度太低了。
    很多一些白领阶层,一些年轻的女性患者一到了写字楼里面非常难过,像到了冰窖里面一样,就是怕冷,或者往往表现为头晕、心慌,这是血虚的表现。或者月经不调月经推迟,或者前后不定,月经量一般偏少,月经色偏淡、偏暗或有血块,夹有血瘀,往往有痛经。然后舌象的话,往往有舌胖大,边有齿印,舌质一般偏淡,也有偏暗的,舌苔白润,这些就是一个比较典型的当归芍药散证。
    3.使用注意事项
    当你抓住了这个体质的时候,不管是什么样的荨麻疹,都可以用当归芍药散来进行治疗。
    但在这里稍微提醒一下,用当归芍药散,有两个注意事项:一个就是用当归芍药散的患者,一般来说,这个胃的情况要比较好,没有明显胃不适的情况,如果明显有胃不适,胃胀嗳气、胃口不好,特别是胃胀嗳气等等,用当归芍药散的话,病人吃了就很不舒服。如果出现明显胃的不适,不如先用外台茯苓饮,等胃调好了以后,再改用当归芍药散也可以。
    这种情况患者虽然说体虚,但并不是说有拉肚子,如果患者有明显大便稀、拉肚子,仍用当归芍药散的话,患者往往吃了以后腹泻更甚,这个要注意。
    其次,就是合方的使用,当归芍药散合方的机会非常多。我们前面讲了合用桂枝麻黄各半汤,还有合用麻杏苡甘汤、小柴胡汤、四逆散,机会比较多,还有合用太阴、少阴证用方,比如合用真武汤,不单是血虚水饮证,同时还有阳虚的一面,这些机会都非常多。
    刚才讲的太阴,我举了一个当归芍药散方证,还有就是少阴,我们重点讲一下这个真武汤证。
    1.真武汤证
     真武汤,主要是病在少阴,但是也有人说是太阴少阴合病,因为它既有太阴的茯苓、白术,也有说是太阳少阴,因为真武汤在太阳篇里面也出现过。总体来说,真武汤证主要是属于少阴阳衰夹有水饮、水湿的一个状态,真武汤是温阳化饮的一个方剂。
    2.辨证要点
    那临床中如何去抓这个方证?少阴引起荨麻疹的真武汤证临床上不多,但是也可以看到一些,在临床中,不管是什么样的皮肤病,不单是荨麻疹、湿疹等等其他的疾病都有,关键是怎么突出整体证候,当整体证候出现明显的怕冷、面色无华、倦怠欲寐、身重乏力,面浮肢肿、四肢沉重或小便不利这些阳虚水湿的状态,伴有舌胖大、舌质淡暗,舌苔白滑或白厚,脉沉细,这些都符合阳虚水饮的状态,我们都可以用真武汤来治疗。
另外还有一点就是有些时候,阳虚久了以后会出现一些虚热的表现,比如说,患者出现明显的怕热、口干,一身潮热、烘热,感觉热气往上冲头面等等这些虚热的表现,其实只要符合上面的阳虚水湿状态,我们一样可以用真武汤,或者是用真武汤参加龙牡温潜的方法来治疗。这在临床上我们是可以看到的,这个是真武汤证。
    3.真武汤举例
    我们这里可以举一个案例,一个女性患者,70岁,两天前皮肤出现风团,诊断急性荨麻疹,当时看西医用了地塞米松、苯海拉明、钙剂、西替利嗪等等这些药治疗,还是发作的很厉害,来诊的时候,全身风团、瘙痒。
    但是我们可以看到她平时的情况,平时很怕冷,一身很沉重、疲倦欲寐,不想多动,这是一个什么状态,这就是阳衰的状态,但是夜间口干甚像火烧一样的口舌干燥,这是个什么状态,这就是一个虚火的状态,舌体胖大、色淡暗,苔白,脉沉细弦。
    所以通过这些症状我们来看,患者起风团瘙痒,我们不管她的这个整体状态的话,肯定就是给她用什么疏风清热止痒这些套方套药。但是这个患者,我们一看她明显就是个阳虚水湿的状态,所以我们用真武汤,而且同时还有虚阳不潜,就是晚上口干很厉害,口舌干燥像火烧一样,但实际上还是一个真武汤证,所以我只给她用了一个真武汤,把生姜改成了干姜温里,只加了防风和路路通,吃了三付以后明显好转,后面再稍微调整用药,很快就能控制病情。
    刚才讲的少阴,下面讲厥阴。厥阴病在临床中引起荨麻疹的,其实也还是有机会的。我在我的经方工作室发的公众号文章里面,大家可以看到我用乌梅丸治疗这个荨麻疹的案例,事实上确实如此。
    1.乌梅丸证
    厥阴病的代表方就是乌梅丸,为什么呢,我们都知道厥阴病主证为消渴、气上撞心、心中疼热、饥不欲食、食则吐蛔,表现的就是一种上热下寒的状态,既有少阴阳衰的一个明显的阳衰机能不足的状态,同时又有阳明或少阳的一个热的状态,我把厥阴病往往看成是一个阳明少阳和少阴的合病状态,我认为就是厥阴,说白了就是这边是热、那边是寒,一个寒热错杂的状态。
    2.寒热错杂≠厥阴
    我们说寒热错杂就是厥阴,这个还不太准确,因为寒热错杂的证太多了。比如葛根汤、大青龙汤、麻杏石甘汤都可以算寒热错杂,属表寒里热;那么半夏泻心汤证也是寒热错杂,上热下寒,还有很多寒热错杂,但是都不算厥阴。
    厥阴证,乌梅丸是厥阴,柴胡桂枝干姜汤加附子也是厥阴。后世讲的这种温潜法,特别是用姜附桂温阳,再加上滋阴降火或者是泻火药所治疗的情况都可以算厥阴状态。这么一考虑的话,厥阴的外延其实就扩大了,临床上就不单是用乌梅丸了,有很多方剂其实都可以考虑这个厥阴状态。如潜阳封髓丹,其实我们可以认为就属于一个厥阴状态。
    3.乌梅丸适用人群
用乌梅丸治疗慢性荨麻疹来说,这个在临床中比较多见的就是这么一个状态。
就现在很多一些中青年高管、白领,看上去体质很壮实,但是由于长期工作繁忙应酬、劳累,又缺乏锻炼,由于应酬太多导致肠胃功能不好,经常腹泻,稍微吃点凉的就拉肚子,非常疲倦怕冷,同时又伴有肠鸣、腹泻,大便粘、大便臭,舌苔黄厚、黄厚腻,这些都可以考虑应用乌梅丸。
    从整体来看,六经从太阳到厥阴,其实都有机会用六经辨证来进行临床辨证,我们关键就是要抓住这个荨麻疹到底在哪一个经,然后再抓住这个方证。临床中,不单是一个经,有的是两经、三经合病的机会比较多,合病的话我们用合方的机会就比较多。
    1.小柴胡汤合方应用
    我们刚才讲了,比如说我举个例子,像小柴胡汤少阳证,慢性荨麻疹比较多,有的时候不单是出现在少阳,在临床中一些急性荨麻疹,感染性荨麻疹,发烧,有些甚至发高烧,病人血象高,这个时候,同时伴有这个恶寒、无汗,又伴有疲倦、精神状态欠佳,胃纳欠佳、欲呕,口干、口苦、咽干这个情况,我们在临床中就可以用小柴胡汤合葛根汤加石膏来治疗,这种荨麻疹临床上可以看到一些,看急诊的时候机会比较多,我们就用小柴胡汤合葛根汤加石膏,很快就能够把荨麻疹控制,同时退烧,可以把血象降下来。
    还有一些老年人的一些荨麻疹,也是急性发作,有小柴胡汤证,但是又有表证,太阳表证恶寒、发热、无汗,全身起荨麻疹瘙痒,那是不是用小柴胡汤合葛根汤合麻黄汤?但是这样的老人体质又非常疲倦,一来的时候精神非常的疲惫衰退,这个时候我们用小柴胡汤合麻黄附子细辛汤,临床上我们也可以看到,这种合方机会也是比较多的,如果夹有水饮我们就合用真武汤,这个机会也比较多。
    还有像我们刚才讲了一些慢性荨麻疹,一些年轻女孩子反复发作荨麻疹,既有当归芍药散的体质,刚才说了当归芍药散的体征应该从哪里抓,就是血虚水盛。但是她也有平时的情绪不好,明显的情绪状态不佳,又有一些胃纳不佳的状态,我们就可以把小柴胡汤和当归芍药散合方。痒得厉害加荆芥防风,胃脘症状比较明显的加橘枳姜汤。那就是小柴胡汤、当归芍药散合橘枳姜汤,加荆芥、防风,这个机会也是比较多的。
    还有一些荨麻疹,属于瘀血证,瘀血证比较常见的像桂枝茯苓丸证,慢性荨麻疹患者,反复发作往往是桂枝茯苓丸合用小柴胡汤、合用大柴胡汤、合用四逆散,这样的机会是比较多的。当然,如果桂枝茯苓丸证同时伴有明显的热象,有的时候用桂枝茯苓丸合用通经逐瘀汤,通经逐瘀汤是王清任的一个方,这个方有不少医家把它拿来治疗这个瘀血型、瘀热型的荨麻疹机会比较多,所以我往往把它跟桂枝茯苓丸合在一起,这个机会也比较多。
    2.麻杏石甘汤合麻杏苡甘汤
    另外还有一个合方,就是这个麻杏石甘汤和麻杏苡甘汤,它们都属于太阳阳明合病的状态。麻杏苡甘汤,可以说是夹有一点水湿或者水饮。那么用麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤,一般来说这个治疗慢性荨麻疹的时候,我常常把麻黄用荆芥防风代替,荆芥防风代替的话,我把它称之为变通麻杏苡甘汤,这个变通麻杏苡甘汤在临床上应用的机会是非常多。
     我一般来说,慢性荨麻疹也好、慢性湿疹也好,只要这个患者的体质没有明显的偏虚,胃肠道没有明显的不适,我都有用到,看舌苔往往是白厚或者白厚腻,用麻杏苡甘汤的机会是比较多的。麻杏苡甘汤在临床上往往可以加减使用,当患者体质明显偏寒,我一般合用荆防败毒散,因为荆防败毒散有荆芥、防风,羌活、独活,这些温性药比较多,用起来很好使,这个解表、透表的作用比较强,所以我经常用麻杏苡甘汤合荆防败毒散治疗。当然荨麻疹的话往往有一些容易化热的,化热的话就可以在这个基础上再加上银花、连翘等。如果是夹湿的,可以加苦参、白鲜皮、地肤子这些。
    1.柴胡加龙骨牡蛎汤
    还有一种合方的机会也是比较多,比如说柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤,这就属于少阳阳明合病的这个状态,很多慢性荨麻疹的患者反复发作,人非常的焦虑、烦躁,因为栀子厚朴汤,治疗腹满、卧起不安,柴胡加龙骨牡蛎汤也是治肝郁、惊烦,都可以治疗反复发作的荨麻疹,情绪焦虑、烦躁、睡眠不好,这个合方的机会是比较多的。
    柴胡加龙骨牡蛎汤其实在皮肤科应用的机会非常多,不单是荨麻疹,在很多其他的病,如湿疹、结节性痒疹、银屑病等等,很多皮肤病里面用的机会确实相当高,特别是结节性痒疹,最近治了几个结节性痒疹,用柴胡加龙骨牡蛎汤的机会非常多,我并没有因为这个坚硬的结节,去加很多通络、搜风、散结、活血的药,我就用柴胡加龙骨牡蛎汤,瘙痒就明显减轻了,而且一些病人皮肤的结节,就明显消退了。
    这里我们考察这个患者确实有明显的焦虑状态,睡眠不好的时候,用柴胡加龙骨牡蛎汤的机会也是比较多的。但是我们要抓住柴胡加龙骨牡蛎汤的这个方证特点,这个我原来也讲过很多次了。
    2.柴胡桂枝干姜汤
    还有一个就是柴胡桂枝干姜汤,我们在讲少阳证的时候,重点讲了小柴胡汤,事实上现在发现临床中用柴胡桂枝干姜汤证的机会也是比较多的。
    柴胡桂枝干姜汤证,我为什么把它放到合方里面讲,实际上它就是一个合病状态,它不是单在少阳,柴胡桂枝干姜汤应该是一个少阳、太阴合病。虽然它治疗寒热往来、但头汗出、小便不利、渴而不呕等等,其实它就是一个上热下寒的这种状态。在临床中往往可以看到它的就是什么患者,既有少阳的这种情志抑郁的特点,就是有情绪方面的特点,也有少阳胆热的特点,这种少阳胆热的话可以出现口干,有些可以咽干,或者有点口苦,咽干口干的情况是非常多的,还有但头汗出,上半身汗出,但头汗出的机会比较多,小便不利的相对不多。
    柴胡桂枝干姜汤我曾经详细讲过这个方,它属于我讲的这个慢性疲劳修复剂,所以它往往出现在病情的迁延期,出现一种偏虚衰的这种状态,抓住这个状态很关键。慢性荨麻疹反复发作,也是一种迁延状态,同时体质的状态是比较虚弱的,抓住这个状态,然后还有一些中焦脾胃的不适。我们讲的脾寒,脾寒往往就是一些脾胃虚寒的状态,出现相对乏力的状态,一般往往有四逆的状态,手脚冰冷,还有脾胃虚寒往往有一些食纳不佳、脘痞,还有大便稀溏等等,这些都可以看到,合在一起就是一种寒热错杂的状态,我们可以用柴胡桂枝干姜汤来治疗。还有一些体质非常虚的,不单虚到太阴而且虚到少阴去了,那我们可以在这个方的基础上,加上附子,也就是加上一个四逆汤了,那就是柴胡桂枝干姜汤合四逆汤,这个在慢性荨麻疹也有机会使用。
    3.经方与时方的合方
    刚才讲的这个合方是经方和经方的合方,实际上我们很多后世时方治疗荨麻疹效果也很不错。有的时候,我们可以把经方跟时方合在一起用,来解决这个经方的一些不足的地方。我们常见的经方,比如说我们合用玉屏风散,合用荆防败毒散,合用升降散,升降散用的机会非常多,特别小孩子。还有藿香正气散,通经逐瘀汤等等,还有朱仁康的乌蛇祛风汤,这些机会都非常多。关键的是,其实这些后世的时方都可以纳入到经方的体系,进行辨证,比如说玉屏风散,我们可以把它看成一个太阴和太阳合病的状态,升降散可以看到一个太阳阳明合病的状态,这些都可以考虑到。
    4.辨治关键:收集完整信息,注重整体和局部相结合
最后我想提一下就是我们刚才讲的这个六经辨证治疗荨麻疹,其实关键点还是要把信息收集完整,我们有的治疗荨麻疹,对信息收集不够多,特别是慢性荨麻疹,一定要整体和局部相结合来辨证,如果不抓住整体,很多信息就会遗漏。如果只兼顾这个局部皮损,就是风团瘙痒,局部皮损没多少线索,就很难去选定一个恰当的方证。
    整体状态的话我们要关注比较多就是那么几点,我在临床上一般来讲,首先这个病人来诊,就看他体质是偏实还是偏虚,是在三阳还是三阴,偏实的好辨,偏虚的我们就看虚寒,虚寒到了什么地步,在太阴还是在少阴,在太阴考虑用什么方,在少阴用什么方。偏虚,我们就要看虚到什么程度,比如说病人太阴虚寒,但是结合局部皮损,我们还考虑到患者发作荨麻疹的时候和平时的状态是不一样的,这个一定要区分。
    患者平时的体质状态和发作荨麻疹瘙痒剧烈的时候这两个状态,我们要结合起来考虑,比较典型的我们刚才说过了,有些患者平时虚寒怕冷,怕空调,但是发作的时候,反而不怕空调、不怕冷,反而喜欢凉快,喜欢接触冷风就舒服,这是一个什么状态?大家可以思考,我们刚才已经讲过了。其次,就要考虑到这个患者有没有胃肠道症状,如果有,我们往往从这个方面去着手,结合这个局部的皮损及胃肠道症状来考虑,我们是用这个泻心汤、半夏泻心汤这一类的,还是茯苓饮,这些都可以治胃肠道症状。第三,我们还考虑患者有没有情志方面的状态,如果是有明显的一些情志方面的状态的话,用柴胡剂的机会比较多,然后我们根据患者体质,可以选用是小柴胡、是大柴胡、是四逆散、还是柴胡桂枝干姜汤等等,这些都有体质虚实的不同,辨清楚很关键。
    今天就讲到这里,讲得不好,请大家多多包涵,特别请各位同仁、各位专家好好指正,谢谢大家。
本文欧阳卫权经方工作室

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