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小儿肺炎中医辩证论治
  www.laozhongyi.net  时间:09-23  来源:老中医在线  发布:laozhongyi
 
 

   肺炎喘嗽是小儿床常见病之一,临床以发热、咳嗽、气促鼻煽为主要特征。严重时可出现张口抬肩、呼吸困难、颜面、口唇青紫等症状。MtD老中医在线

  西医学称肺炎喘嗽为肺炎,临床一般有4种分类方法,常用的为病理分类和病因分类。病理分类分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎。按病因分类可分为:细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它(包括吸人性肺炎、衣原体肺炎等)。
  世界卫生组织(WHO)已将小儿肺炎列为全球3种重要儿科疾病之一,我国政府也将其列为儿保四病之一。目前我国城市医院儿科住院的1/4-1/2,县医院儿科住院的1/2以上是肺炎病例.我国于1986—1989年间对6个妇幼示范县9万名0—14岁儿童进行肺炎监测,首次获得的我国农村小儿肺炎群体资料表明,婴幼儿肺炎发病率均为158.46%。本病一年四季均可发生,以冬春二季尤为常见。因冬春二季气候变化较大,小儿体质娇弱,卫外不固,适应能力差,易感受外邪而发病。有资料显示不同地区儿童肺炎发病呈3种不同类型,北方以每年2—3月份为高峰,亚热带地区以5—7月份为高峰,长江流域季节性不明显。由于年龄愈小,肺常不足的生理特点表现越突出,因此,肺炎喘嗽多见于3岁以下婴幼儿,且年龄愈小,发病率愈高,也很容易加重及发生变证。体质强健,感邪轻,预后良好。年龄愈小,体质愈弱,感邪愈重,预后愈劣。
  据世界卫生组织(WHO)统计,全世界每年5岁以下儿童约400万死于肺炎,其中绝大多数是发展中国家儿童,有z/3是婴儿。我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎。1990年和1991年300个妇幼卫生项目县和27个儿童急性呼吸道感染监测县的基础调查表明,肺炎是婴儿死亡的第1位原因,占全部婴儿死亡率的23.9%。说明本病是目前严重危害儿童健康的疾病之一。
  古代《内经》中就有了类似肺炎喘嗽发病及症状的描述。《内经》中所述“肺风”、“肺痹”、“上气”等病,实际包括了肺炎喘嗽在内。《诸病源候论》阐述的肺闭喘咳的发病机理与肺炎喘嗽的发病很近似。《小儿卫生总微论方》中描述的症状不仅符合肺炎喘嗽的临床表现,病机也很接近,尤其是指出“鼻青孔燥烈”和“鼻干无涕”是肺绝的表现,也是小儿重症肺炎的表现之一。《金匮要略》所创制的麻杏石甘汤现在仍是治疗肺炎喘嗽的有效方剂之一。至明代,对本病的论述更趋全面,也更为明确。随着温热学派的崛起,对本病的认识又更进一步,并对各个年龄不同阶段的肺炎喘嗽均有描述。在唐宋以前对小儿肺炎喘嗽大多以“喘鸣”、“肺胀”命名,金元时期朱丹溪及明代周震提到了“肺家炎”。肺炎喘嗽这一病名是清代谢玉琼在《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》中提出的,所描述的是麻疹期中出现肺闭喘嗽症状即是麻疹合并肺炎。肺炎喘嗽也就成为肺炎的中医命名。 
  现代对小儿肺炎的研究范围广泛。病原诊断近10余年来有了不小的进展,病毒学除常规技术外,还开展了快速诊断,间接免疫荧光、酶联免疫吸附、免疫酶标抗体法、棘根过氧化物酶抗棘根过氧化物酶法、碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶法、酶联免疫吸附捕捉法测定特异性lgM抗体等。细菌诊断近年来也开始探索快速诊断方法,如反向被动血凝试验、胶乳凝集试验等。初步了解肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是我国小儿肺炎的主要细菌病原。随着病原学的进展,对于不同病原所致肺炎的辨证论治规律的研究也日益增多,使间质性肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、支原体肺炎、流行性喘憋性肺炎等的辨证论治与辨病论治相结合的研究,中医及中西医结合治疗各型肺炎的研究也进一步深入。并已证明,许多中药单味及复方制剂在体外均能改善免疫功能,有些药物具有双向免疫调节作用,可逆转T细胞亚群比例失调,促进自然杀伤细胞功能,抑制组胺等炎性介质的释放,降低气道反应性,在临床上治疗肺炎已取得显著效果。在实验方面,建立了肺炎动物模型,明确了中药治疗风温肺热证(包括急性肺炎等)的临床研究指导原则,并提出了主要药效学研究要求,使中药治疗肺炎从祛邪作用、清热作用、宣肺作用、化痰作用、抗炎作用等方面按照统一的标准进行疗效评价,为临床治疗肺炎的新药具备疗效高、毒性低、质量稳定、药源充足、应用方便、便于保存等特点提供了基础。
  
  【病理病机】
 
  一、病因
  引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。
  l.外因 引起肺炎喘嗽的外邪主要为风邪。小儿寒温失调,风邪外袭而为病,由于四时气候变化不同,风邪多夹热或夹寒为患,其中以风热为最常见。
  现代研究表明,小儿肺炎的病原体主要为细菌和病毒,绝大部分由于上呼吸道感染而引起。
  2.内因 又分为先天不足和后天失养。小儿生理特点表现为脏腑柔弱,气血未充,肺脏娇嫩,卫外不固。如先天禀赋不足,或后天喂养失宜,久病不愈,病后失调,则致正气虚弱,卫外不固,腠理不密,而易为外邪所中。
  现代研究证实,年龄愈小,肺炎发病率愈高。许多慢性疾病如佝偻病、营养不良、先天性心脏病、先天愚型、贫血等易并发本病,且易严重化。
  二、病理
  1.病变脏腑重在肺,累及心、肝、脾 小儿肺炎喘嗽的病变主要在肺,肺为娇脏,性喜清肃,外合皮毛,开窍于鼻,小儿时期肺常不足,感受风邪,首先侵犯肺卫。或从皮毛而受,或从口鼻而入,致肺气不宣,清肃之令不行,而出现发热、咳嗽、呼吸急促等症。本病初起或见风寒闭肺,或风热闭肺,均以外邪侵袭,肺气郁闭为主要病机。现代医学认为由于肺脏直接与外界相通且为血液循环所必经的重要器官,因而最易受各种致病因素的侵袭而发病。
  本病病位虽然主要在肺,但肺病可及其它脏腑。肺主治节,肺气郁闭,气滞血瘀,心血运行不畅,可致心失所养,心气不足,心阳不振。血瘀及肺闭相互影响,导致心阳虚衰的演变。亦有因邪热炽盛化火,内陷厥阴心肝,出现高热动风的证候。现代研究通过观察肺炎患儿的甲皱微循环及凝血功能,证实了在肺炎发病中存在血瘀。肺主气,宜肃降,肝藏血,喜升发。肺气闭阻,肝失疏泄条达,气滞血瘀,可见肝脏迅即增大等症。另外,脾胃之升清降浊有赖肺气之清肃,脾的运化功能也有赖于肺的宣降和通调水道。肺病及母。脾失健运,可出现呕吐、腹泻、腹胀等证候。水湿不行,聚而为痰,进而影响肺的宣降,加重咳喘痰多的症状。西医学认为,低氧血症和病原体毒素均可使胃肠功能紊乱,甚或发生中毒性肠麻痹。
  2.病理因素为痰阻 邪气闭阻于肺,水道通调失职,水液输化无权,留滞肺络,凝聚为痰,或温热之邪,灼伤肺津,炼液成痰,痰热交阻于气道,壅盛于肺,以致出现咳喘加剧,喉间痰鸣,声如曳锯诸症。若小儿素体脾虚湿盛,则以喘促痰鸣为主要特证.并见鼻煽气促,张口抬肩,甚则两胁煽动;若痰热炽盛化火,熏灼肺金,则见高热稽留不退。咳嗽,鼻煽气喘加重。本病病因是感受风寒、风热和温热病邪。在病邪作用下,肺气失于宣发肃降,肺津因之熏灼凝聚,形成肺闭痰阻。肺闭是其病理机制,痰热是其病理产物,二者互为因果,肺闭可加重痰阻,痰阻又进一步加重肺闭,而形成恶性循环。西医学认为婴幼儿时期其气管、支气管腔狭窄,粘液分泌少,纤毛运动差,肺弹力组织发育差,血管丰富,易于充血,间质发育旺盛,肺泡数少,肺含气量少,易为粘液所阻塞,因而小儿易患肺炎。肺部炎症时可使支气管腔变得更狭窄,甚至堵塞,而进一步加重通气和气体交换障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留。
  3.病机属性分寒热 小儿卫外不固,易感外邪。外感时邪,以风热居多,亦有风寒之证。风热或风寒外犯束肺,肺气闭塞,失于宣降,则气逆而咳喘。又因小儿津液不足,随着用药偏温和病邪的深入,其寒邪又易于化热。肺热壅盛者,或兼阳明腑实,胃热上熏者,均致痰热相结,宣肃失司,咳喘加剧。若邪热内蕴,复感风寒,寒邪束肺,形成外寒内热,所谓“寒包火”之证。外邪闭肺,痰热阻肺,痰为有形之邪,痰阻气机,碍于血运则瘀,血因热瘀,以致瘀热互结。
  4.病情演变重虚实 本病的发生、发展是由实转虚的过程。其病情的演变主要取决于感受病邪与机体正气之间的相互抗争及双方力量的消长变化。由于小儿脏腑柔弱,疾病传变迅速,病理变化易虚易实。病之初期邪犯肺卫及中期邪热亢盛阶段,邪气实而正气尚不甚虚,正邪交争,因而出现发热、咳嗽、气急、鼻煽等症。如能得到合理治疗,正胜邪却,则疾病渐趋好转。如邪势过甚,正不敌邪,则病情进一步发展,由肺累及其它脏腑,而形成临床上所见的各种变证。如邪气鸱张,肺气衰败,则可见气绝之危象。如气阴耗伤,易造成余邪留恋,使病情迁延不愈。年龄愈小,疾病的变化愈迅速,虚实转变愈明显。现代研究认为肺部感染后可致局部器官发生过度免疫反应,产生毒性介质、氧化剂等,使细胞中毒、损伤、死亡,从而导致器官功能衰竭。有资料表明,肺炎患儿年龄愈小,多器官衰竭的机率愈高。
  
  【诊断鉴别】
 
  一、诊断要点
  按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内儿科肺炎喘嗽的诊断依据:
  1.起病较急,有发热、咳嗽、气促、鼻煽、痰鸣等症。或有轻度发绀。
  2.病情严重时,喘促不安,烦躁不宁,面色灰白,发绀加重,或高热持续不退.
  3.禀赋不足患儿,常病程迁延。新生儿患本病时,可出现不乳、口吐白沫、精神萎靡等不典型临床症状。
  4.肺部听诊 肺部有中、细湿罗音,常伴干性罗音,或管状呼吸音。
  5.血象 大多数白细胞总数增高,分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者,白细胞计数可减少、稍增或正常。
  6.X线透视或摄片检查 肺部显示纹理增多、紊乱,透亮度降低,或见小片状、斑点状模糊阴影,也可呈不均匀大片阴影。
  二、鉴别诊断
  1.喘息性支气管炎 多发生于1—3岁小儿,有发热、咳喘.是一种伴有喘息症状的支气管炎。肺部有哮鸣音,也可有湿罗音,但缺氧症状不明显,喘息随感染的控制而愈。可反复发作,但随年龄增长,发病次数减少。
  2.哮喘 有反复发作史,家族中常有同样病人,常与某种过敏因素有关。儿童哮喘多因感染引发,故常伴发热、咳嗽等呼吸道感染症状,肺部以哮鸣音为主,呼气延长,末梢血可有嗜酸细胞增多。
  3.几种不同病原体所致支气管肺炎的特点
  (1)金黄色葡萄球菌性肺炎 起病急,病情重,发展快,合并症多,死亡率高。临床多以发热、咳嗽等上呼吸道感染为首发症状,继之迅速发生吸呼困难,口唇青紫。由于细菌分泌的毒素对肺组织的破坏,造成肺大泡和肺脓疡,接近胸膜处的病灶破裂形成脓胸、脓气胸,这些合并症加重丁呼吸困难,甚至发生呼吸衰竭。另外循环衰竭症状突出。
  (2)支原体肺炎 好发年龄为5一18岁,咳嗽症状突出而持久,肺部体征少而X线改变出现早且严重。常在小学、幼儿园等处引起小流行,流行传播缓慢,可达数月之久。血白细胞数正常或稍增,血清冷凝集滴度>l:32(阳性率50%一70%),青霉素治疗无效。确诊需靠病原分离、血清特异抗体测定等。早期诊断法有ELISA法、单克隆抗体检测肺炎支原体抗体及聚合酶联反应检测DNA。
  (3)呼吸道合胞病毒肺炎 又称流行性喘憋性肺炎。多数急骤发病,不同程度的喘憋及发作性喘憋加重为本病的特征。患儿有咳嗽鼻煽、呼吸急促等。发作性喘憋加重时,明显烦躁不安,心率、呼吸更为加速,口唇及指趾发绀,三凹征明显。肺部叩诊呈过清音,听诊有喘鸣音,多数有中、小罗音,2/3有发热。血白细胞总数及分类一般无异常,X线检查见纹理增粗或点片状阴影,双份血清恢复期抗体有4倍以上增高,咽拭子和鼻咽部脱落细胞病毒分离、免疫荧光检查,均可获阳性结果。
  
  【辨证施治】
 
  一、证候辨别
  1.辨表证里证 本病初起时与感冒相似,均为表证。但肺炎表证时间短暂,很快入里化热,主要特点为咳嗽、气喘、鼻翼煽动。
  2.辨风寒风热 本病为感受风邪所致,初起应分清是风热还是风寒。感受风寒,则表现为恶寒无汗,咳声不扬,痰多清稀。舌不红,苔多白,脉浮而紧。感受风热者,则表现为发热重。咳声响亮,痰粘稠或为黄痰,舌边尖红,苔多薄白或薄黄,脉多浮数。
  3.辨痰重热重 痰热壅肺时,应辨清热重、痰重。热重者高热稽留不退,面赤唇红,烦渴引饮,烦躁不安,干咳少痰,大便秘结,小便短赤,舌红起刺,苔黄燥,脉洪大。痰重者,咳嗽剧烈,气促鼻煽,喉中痰鸣,甚则痰声漉漉,胸高气急.舌红苔厚腻或黄腻,脉滑数。
  4.辨轻证重证 肺炎轻证表现为发热、咳嗽、气急,如兼见鼻翼煽动、高热稽留不退、颜面青紫等,则为重证之候.如果病情进一步发展,出现面色苍白,神志不清,四肢不温,精神萎靡,或呼吸不整,甚则痉厥抽搐等,则为变证、危证。
  二、治疗原则
  本病的基本治则,是宣肺平喘,清热化痰。初起时,风邪闭肺,治在辛散外邪,宣肺开闭,此期应注意分清风寒风热之不同,而分别选用辛温或辛凉之品。中期痰热壅肺,肺闭瘀阻,须察清痰热轻重及痰热、瘀热,重在清热解毒,涤痰开肺,或合以活血化瘀。病久气阴耗伤,注意扶正祛邪,并注重调养,以促正气之恢复。痰多者重在涤痰;喘甚者应予平喘;肺热显著者,则宜清泄肺热;如出现变证,当随症治之。
  在用药方面要注意:①因本病易于化热,故在风寒袭肺初期,发表药中宜适量加入一二味清热药。②通腑药宜早用,肺与大肠相表里,腑通脏安,但对于脾胃素虚者应用时宜谨慎。③注意夹有湿邪,大剂量应用清热药时应注意顾护脾胃。④病后药宜甘凉,避免用滋腻之品。
 
 
  常证
  
  [风寒闭肺]恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急,痰稀色白,色质淡红,苔薄白,脉浮紧。此证多见于本病的早期,或严寒季节,年长儿常自诉恶寒体痛。同时需注意到风寒之邪易于化热,临证时要注意化热的程度。对本病初起时出现的寒战应具体分析,不能一概归属于风寒证。属风寒者,恶寒重无汗,并伴有其它风寒表证。若是温热病邪为患,寒战同时见体温急速上升。
  [治法]辛温开肺 化痰止咳
  [方药]三拗汤合葱鼓汤加减 组成:麻黄、杏仁、防风、桔梗、僵蚕、葱白、豆鼓、甘草等。由于本证易于化热,或多兼有热象,故常在上方中加入一二味辛凉解表药或清热解毒药,如银花、连翘等。咳嗽痰多加浙贝母、半夏;纳呆作呕加陈皮、生姜;喉间痰鸣,胸腹满闷,加海浮石、苏子、瓜蒌、厚朴等;表寒重加荆芥、紫苏;如兼有热象,可加石膏。
  ·本证还可选用华盖散。
  ·如夹有寒饮,喘咳气促,胸闷痰鸣,痰如白沫者,以小青龙汤主之。
  ·如寒邪外束,内已化热,畏寒肢冷,发热无汗,烦躁,口渴便秘,咳痰稠粘,以大青龙汤加减治疗。
  
  [风热犯肺]发热恶风,微有汗出,口渴欲饮,咳嗽,痰稠色黄,呼吸急促,咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。本证可因感受风热之邪而发热,也可由风寒之证转化而来。临床表现有轻重之别,轻证以表证为主,发热较重;重证为气分热甚。有一部分抵抗力很弱的患儿,如重症营养不良、佝偻病等病程中合并肺炎,病情重笃,体温反而低于正常,应引起警惕。另外,要注意观察咽部的情况,如果咽红,一般按热证辨证治疗。
  [治法]辛凉宣肺 清热化痰 
  [方药]银翘散合麻杏石甘汤加减 组成:麻黄、杏仁、生石膏(先煎)、银花、连翘、薄荷(后下)、桔梗、牛蒡子、甘草等。身热较甚而咳喘不剧者,银翘散主之;热邪偏重,伴有频咳,气促或痰多者,以麻杏石甘汤为主。若壮热烦渴,倍用石膏。加知母;喘息痰鸣者加葶苈子、浙贝母;咽喉红肿疼痛,加射干、蝉蜕;津伤口渴加天花粉;发热高加黄芩、大青叶、柴胡。 
  叶天士云“上焦药味宜以轻”,轻可去实,桑叶、薄荷、桔梗、牛蒡子、前胡、连翘等气味轻薄,清灵活泼,皆为宣肺透邪之佳品。发热无汗者用生麻黄,有汗而咳喘者用炙麻黄。
  根据感染的病原不同,临床可以有选择性地用药。如金黄色葡萄球菌感染,可选择银花、连翘、黄连、黄柏、鲜桑叶、金荞麦、蒲公英等;肺炎双球菌感染,可选用黄芩、防风、麻黄、苍耳子等;大肠杆菌感染,可选择麻黄、香薷、薄荷、羌活等;银花、连翘、蒲公英、紫花地丁,对变形杆菌有抑制作用,麻黄、丹皮、鱼腥草、黄芩、黄连、贯众、茵陈、紫草等药物对流感病毒敏感;薄荷、野菊花等对单纯疱疹病毒有抑制作用。
  
  [痰热壅肺]壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄,气促喘憋,鼻翼煽动,或口唇青紫,舌质红,苔黄腻,脉浮数。本证见于肺炎极期,常为重型肺炎,可为金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎并发败血症,或中毒性脑病等。外邪郁闭于肺,痰热交阻,以壮热喘促痰鸣为主要特征。在辨证时要注意辨别痰热轻重及痰热的转化,另外,年长儿可观察到痰的颜色和性状,小儿咯痰的颜色与感染的病原体和肺炎类型有关。由肺炎双球菌引起的支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎为灰白色粘痰,金黄色葡萄球菌肺炎多咯黄色脓痰,个别病例痰内有血丝。在一般情况下,小儿肺炎痰的多少标志着肺部炎症的轻重和波及范围的大小。肺炎越重,范围越广,肺部炎症分泌物就越多,患儿的咳嗽也就越重,少数小儿肺炎病情凶险,来势急暴,迅速出现胸高气急,撷肚抬肩,痰壅如潮,面唇指甲青紫,闷乱烦躁,便秘溲赤,苔黄厚腻呈焦黑,脉象滑数,甚至发生惊厥,此即古代医家所说“马脾风”重证,此证尤须重视,辨别痰重抑或热重。
  [治法]清热宣肺 涤痰定喘
  [方药]五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 组成:麻黄、杏仁、生石膏、葶苈子、苏子、黄芩、虎杖、前胡、细茶、甘草。痰重者加服猴枣散;热重大便不通加生大黄,或礞石滚痰丸包煎;痰稠便干者加竹沥、枳实;痰多者加天竺黄、制胆南星;喘剧重用麻黄;大便热利者,加葛根黄芩黄连汤;高热惊惕加紫雪丹;喘甚便秘痰涌而病情较急者,牛黄夺命散涤痰通下,上病下取;紫绀严重,加紫丹参、当归、赤芍;热入营分,斑疹出血加清营汤。药理研究证实清热解毒药与活血药配伍使用较两类药单独使用更有利于解毒、消炎和炎症的恢复。本证易于邪毒内闭而内陷厥阴或心阳虚衰,正气虚脱,临证时应注意观察病情变化,出现变证及早处理。
  
  [阴虚肺热]病程延长,低热出汗,面色潮红,干咳无痰,舌质红而干,苔光剥,脉细数。
  辨证要点 患儿已无急性症状,但咳嗽未愈,干咳无痰,微热烦躁,口干唇赤,舌红少苔,形神萎顿,二便短少,部分患儿咳甚或活动剧烈则喘,肺部罗音未吸收,此缘热伤津液,气阴两虚,故病程迁延。
  [治法]养阴清肺 润肺止咳
  [方药]沙参麦冬汤加减 组成:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、炙款冬花、天花粉、生扁豆、甘草等。反复低热者加青蒿、知母、黄芩或青蒿鳖甲汤;咳甚者加泻白散;干咳不止加五味子、诃子;盗汗加地骨皮、煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦。
  
  [肺脾气虚]病程迁延,低热起伏,气短多汗,咳嗽无力,纳差,便溏,面色淡白,神疲乏力,四肢欠温,舌质偏淡,苔薄白,脉细无力。本证多见于肺炎恢复期.此类患儿素体脾虚,或已成疳病,或患先天性心脏病、佝偻病、贫血。在感染肺炎后,肺部病灶不易吸收,或者炎症反复加重。临证见神疲乏力、咳嗽无力、痰多稀薄、纳差便溏等。炎症不愈,且易罹患外感。久延不愈者。则终成慢性肺炎.
  [治法]健脾益气 肃肺化痰
  [方药]人参五味子汤加减 组成:人参(或党参、太子参)、五味子、茯苓、白术、百部、橘红、麦冬、甘草。虚汗多,动则汗出者加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎,或用桂枝加龙骨牡蛎汤;咳嗽较甚者加百部、紫菀、炙款冬花;痰多者加天竺黄、陈胆星或二陈汤;纳谷不香加神曲、谷芽、麦芽;大便不实者加怀山药、炒扁豆。
  ·偏于脾虚者还可选用六君子汤。
  ·部分迁延性肺炎有血瘀征象,应配合活血化瘀.可在健脾益气基础上加入紫丹参、莪术等活血化瘀药,有助提高疗效。
  ·肺部罗音久不吸收者,可配合活血油膏外敷。其组成为肉桂12g,丁香18g,川乌、草乌、乳香、没药各15g,红花、当归、川芎、赤芍、透骨草各30g,制成10%油膏,涂在纱布上敷背部,2日换1次。
  
  变证
  
  [心阳虚衰]突然面色苍白,紫绀,呼吸困难加剧,汗出不温,四肢厥冷,神萎淡漠或虚烦不宁,右肋下出现症块,舌淡紫,苔薄白,脉微弱虚数。 本证患者多属体质素弱或感邪较重,气耗损过甚,使病情急剧恶化,逐渐发展而成。本证以突然出现面色苍白,紫绀,呼吸困难加剧,右肋下出现症块以及脉微弱虚数为主证。 
  [治法]益气固脱 回阳救逆
  [方药]参附汤合四逆汤加味 组成:人参、附子、干姜、炙甘草、五味子、龙骨、牡蛎、磁石。面色唇舌青紫,右胁肋下症块明显者,加当归、红花、丹参活血化瘀;呼吸不整或叹息样呼吸者,加山萸肉、炙麻黄、熟地黄或麝香0.06g冲服,并同时嗅鼻;也可隔姜灸人中、百会、神阙、气海等穴位,还可用参附青注射液加入葡萄糖液中静滴,1日2—3次,必要时应配合西药治疗。
  
  [内陷厥阴]壮热神昏,烦躁谵语,四肢抽搐,口噤项强,两目上视,咳嗽气促,痰声漉漉,舌质红绛,指纹青紫,可达命关,或透关射甲,脉弦数。本证系肺炎并发中毒性脑病,患儿痰热壅盛,高热气促,惊厥之间有明显嗜睡和中毒症状或持续昏迷,或为强直性痉挛、偏瘫等,则可能为本病。需与高热惊厥之一般仅发作1次,或低钙抽搐之血钙显著降低鉴别。
  [治法]清心开窍 平肝熄风
  [方药]羚角钩藤汤兑服紫雪丹 组成:羚羊角粉(冲服)、生地、白芍、钩藤、菊花、川贝母、鲜竹茹、知母、生石膏(先煎)、甘草等。便秘者加大黄,热闭重者加安宫牛黄丸或局方至宝丹;抽搐者加石决明,痰多加天竺黄、竹沥。治疗本证还可将清开灵注射液或肺宝注射液加入葡萄糖液中静滴,并可配合针灸以迅速止抽。
  本证还可选用三黄石膏汤合牛黄清心丸治疗。
  
  【急症处理】
 
  一、心力衰竭
  
  临床表现
  1.吸呼气促,或呼吸困难,紫绀突然加重,安静时婴iN~60次/分,幼儿>50次/分,儿童>40次/分。
  2.心动过速(婴幼儿>180次/分,幼JL>160次/分,儿童>140次/分)不能用发热或缺氧解释者。
  3.突然烦躁不安,哺喂困难,多汗,面色苍白、发灰,不能以原有疾病解释者。
  4.浮肿,尿少,除外营养不良、肾炎、维生素B,缺乏等所致。
  5.呛咳,青紫,陈发性呼吸困难。 
  6.心音明显低钝或奔马律。
  7.肝脏进行性增大,超过肋下2cm以上.
 
  治疗方法
  1.中医治法 辨证论治方法见本条内“心阳虚衰”证候治法。
  2.西医治法 除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外,应尽早给予快速洋地黄制剂,血管活性物质等。①洋地黄制剂:毒毛旋花子甙K:饱和量为0.007mg/kg bw加入10%葡萄糖液lO~20ml中,10分钟内缓慢静注,或加入莫菲管内慢滴,必要时6"--12小时后叮重复使用。毛花甙丙饱和量为0.03—0.04mg/kg bw,首次给饱和量的1/2,余量分2次,每隔4—6小时给药1次,可肌注或加入葡萄糖溶液lO~20ml中缓慢静注。以上2种药物任选一种,一般心衰经用洋地黄制剂及其它综合疗法,1—2日多能纠正,多不需要维持量。②血管活性物质常用者有东莨菪碱,用量为每次0.01—0.03mg/kg bw,酚妥拉明每次0.5一lmg/kg bw,最大量不超过每次10mg,加入莫菲管内静脉滴注,根据病情可每2—6小时给药1次,合并中毒性脑病者可同时注射甘露醇每次1—1.5g/kg bw,根据病情需要,可1 日注射4次,亦可用地塞米松2~5mg/日及利尿剂如速尿每次1—2mg/kg bw,肌注或静注。
 
  二、急性呼吸衰竭
 
  临床表现
  1.轻症呼吸衰竭 呼吸困难,三凹征明显,呼吸加快,偶有呼吸节律改变,口唇发绀,轻度烦躁或精神萎靡。 
  中症呼吸衰竭 呼吸困难,三凹征加重,呼吸浅快,节律不整,偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)嗜睡或躁动,对针刺反应迟钝。
  重症呼吸衰竭 呼吸困难,三凹征明显或反而不明显,呼吸由浅快转为浅慢。节律紊乱,常出现下颌呼吸或呼吸暂停,呼吸音减低。口唇发绀加重,四肢末端发绀,发凉。昏睡或昏迷,甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现(如球结膜水肿,视神经乳头水肿,瞳孔及肌张力改变等)。
  2.血气指标 I型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)、非高原地区吸空气时,PaO:≤6.67kPa(50mmHg);Ⅱ型呼吸衰竭;PaOz≤6。67kPa及PaCOz≥6。67kPa。中症:PaCOz为6.67—9。20kPa(50—69mmHg)。重症:PaCOz≥9.33kPa(70mmHg)。
  治疗方法
  1.中医治法 呼吸衰竭早期,痰热阻肺可配合竹沥水20~40ml或牛黄0.5—2.5g冲服,晚期可配合独参汤鼻饲。
  2.西医治法 积极治疗原发病,保持呼吸道通畅,清除分泌物。用必嗽平、痰易净等药物化痰液及排痰,并应及时吸痰,超声雾化吸入,每次15—20分钟,每日3次;及时正确给氧,每分钟用氧3—5L,氧化口罩给氧;如已有心力衰竭,应及时治疗;如已有代谢性酸中毒,则可用适量碳酸氢钠;呼吸兴奋剂也应应用,尼可刹米和山梗茶碱交替肌内注射或静脉推入,必要时应用呼吸机。
  三、急性中毒性脑病
  临床表现
  在急性感染的病程中。突然出现高热、头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、惊厥及昏迷等症状,脑脊液压力明显增高但不伴其它变化。
治疗方法
  1.中医治法 辨证论治方法见本条内“内陷厥阴”证候治法。
  2.西医治法 积极治疗原发病;对高热、惊厥、脱水、缺氧及血生化改变,以及呼吸衰竭进行适当处理;对昏迷病人应吸出痰液,保持呼吸道通畅;及时供氧并持续较长时期,促使脑水肿消退;及早应用654—2以控制微血管痉挛;必要时进行气管切开和人工呼吸。对脑症状采取对症治疗,常用急救药如下:①抗惊厥药,如肌注大量的苯巴比妥钠(每次10mg/kg bw)、安定(0.3—0。5mg/kg bw)等。②抗高热药,如肌注安乃近、静注冬眠灵、口服阿司匹林等。同时可物理降温。③抗脑水肿药,20%甘露醇每次0.5一lg/kg bw,静注,一般6—8小时1次,重症患者可合并使用利尿剂,如速尿,每次0.5一lmg/kg bw,用20ral的液体稀释后静注。④肾上腺皮质激素,如氢化可的松、地塞米松、强的松。⑤抗氧化剂,如维生素E维生素C及叶酸等。⑥恢复脑细胞及脑功能厢脑活素。
 
  【其它疗法】
 
  一、中药成药 
  1.通宣理肺丸 用于风寒袭肺证。 
  2.桑菊银翘散 用于风热犯肺证。 
  3.止咳青果丸 用于痰热壅肺证。 
  4.炎热清胶囊 用于痰热壅盛证。 
  5.参麦止咳糖浆 用于阴虚肺热证。 
  6.牛黄醒瞄片 用于肺炎合并中毒性脑病。 
  二、药物外治 
  1.桑叶、知母各15g,杏仁、前胡、白前各log,桔梗6g,甘草3g,金银花、鱼腥草各20g。煎煮,澄清。1日分.3次雾化吸入,用于支气管肺炎。 
  2.天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、白芷各等份。上药研为细末,以温食醋调和成膏状,置于纱布上,贴于胸部左右中府、屋翳穴,1日工一2次。主治支气管肺炎。 
  三、食疗方药 
  1.瓜蒌茶 选用全瓜蒌30个,洗净。蒸熟压扁晒干,切丝,煎水,代茶饮。辅治肺热咳嗽。 
  2.川贝杏仁饮 川贝母6g,杏仁38,冰糖或蜂蜜少许。洗净的川贝、杏仁同置锅内加水煮沸后,放入冰糖或蜂蜜,转用文火煮30分钟。每日临睡前服5~10ml。辅治小儿肺炎痰鸣等症。 
  四、针灸疗法 
  1.体针 主穴 尺泽、孔最、列缺、合谷,肺俞、足三里。配穴。邪客肺卫,加风门、大椎、风池,‘痰热壅肺,加少商、丰隆、曲池、中脘,肺灼阴伤,加太溪、膏盲俞,阳气虚脱,加气海、关元、百会.一般施以捻转泻法或透天凉手法,足三里施以捻转补法,气海、关元、百会可配合灸法,每日1次。 
  2.拔罐 取穴:风门、肺俞、膏肓俞或在肺部有湿性罗音处,闪火法操作。每日或隔日1次。 
  五、推拿疗法 
  风寒闭肺 清肺经、大肠经,清天河水,揉二扇门,按天突、风池、肺俞,擦胸背。
  风热闭肺 清肺经、大肠经,清天河水,退六腑,清心经、脾经,推涌泉。推脊。
  痰热壅肺 清肺经,清天河水,退六腑,揉天突,分推膻中,直推膻中,揉乳旁、乳根,揉肺俞,分推肩胛骨,推脊,推涌泉。 
  正虚邪恋 补脾经、肺经,推三关,按揉精宁,摩中脘,按揉足三里,推涌泉,揉心俞、肺俞。 
  正虚邪陷 清天河水,退六腑,补心经、肺经,掐小天心、人中、十宣、精宁、水底捞月。 
  六、西医疗法 
  1.抗生素疗法 对细菌性肺炎选用敏感抗生素,及时足量、联合应用及静脉给药。对病毒性肺炎一般不主张使用抗生素。抗生素的选择可参考痰、穿刺液、声门下吸取物培养结果及药物敏感试验。一般先选用青霉素,重症或无效时选用氨苄青霉素、氯霉素、第二代或第三代头孢菌素。
  2.对症疗法
  (1)高热者可用物理降温或药物降温。
  (2)咳嗽者用止咳祛痰剂,气喘重者可用异丙嗪或氨茶碱。
  (3)有缺氧症状者吸氧。
  (4)腹胀者可用生理盐水灌肠,肛管排气,无效者肌注新斯的明,每次0.03—0.04mg/kg bw。
  (5)激素疗法 危重患儿中毒症状明显,特别是中毒性脑病或喘憋较重者,可用氢化考的松,每El 4~8mg/kg bw,静滴,一般用3~5天,病情改善后停药。
  (6)亚冬眠疗法 对细支气管痉挛严重,烦躁不安,高热不退者,可用亚冬眠疗法。氯丙嗪及异丙嗪各每次lmg/kg bw,肌注,每6小时1次。
  (7)并有脓胸、脓气胸者应及时处理,包括胸腔抽气、抽脓、闭式引流等。
  (8)重症肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭及脑水肿的治疗,见“急症治疗”。
  (9)液体疗法 不能进食者可进行静脉输液,总液量以每日60~80ml/kg bw为宜。有明显脱水及代谢性酸中毒者,可用l/2—1/3等渗的含钠液补足累积丢失量,然后用上述液体维持生理需要。必要时输新鲜血或血浆。
  
  【预防保健】
 
  一、预防
  1.搞好卫生,保持室内空气新鲜,冬春季节尽量少带儿童去公共场所。
  2.气候寒暖不调时,要注意随时增减衣服,较大儿童多在户外活动,锻炼身体,预防感冒。
  3.积极防治五软、五迟及疳病。
  二、护理 
  1.饮食宜清淡而富有营养,多喂开水,痰多的患儿可用荸荠煮汤代饮料。
  2.保持安静,居室空气新鲜,勿在室内吸烟,注意经常调换体位。
  3.保持呼吸道通畅,呼吸急促或困难时,应垫高头部。
  4.咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部,咳嗽引起呕吐时,应将患儿侧卧或侧抱,防止呕吐物吸入气管。
  5.对于重症肺炎患儿要随时巡视,注意病情变化。
  
  【各家论述】
 
  《幼幼新书·咳嗽诸痰》:“咳嗽气粗者为何?答日:小儿脏腑虚细,因食肥腻热食及诸生冷,致冷热相增,遂积痰涎结聚,冷热攻脾壅闭不通,宿痰粘涎,肺经虚热生于膈上,喉中如锯,气喘闷绝,呕吐不快,面色青黄。大约此疾难逢妙药,积久不除,变成风病。”
  《普济方·婴孩·喘》:“夫喘急者肺心之不安也。巢氏云:肺气有余即喘咳上气,若为风冷所加,即气聚于肺,肺胀胸满气虚也。肺主气,气为阳为卫;心主血,血为阴为荣。皆由荣卫气血共度,阴阳虚实不调,食寒饮冷不避,乳食饥饱不停,内则伤于肺,外则伤于皮毛。上不得下降,下不得上升,中不得中消,则令关膈不通,气道不利,邪客肺经,痰停胃脘,与气相逆,肺脘壅隘,故喘急鸣息。”
  《万氏家藏育婴秘诀·喘》:“有小儿胸膈积热大喘者,此肺胀也,名马脾风,用牛黄夺命散主之。”
  《幼科释谜·咳嗽哮喘》:“咳嗽哮喘,肺藏所招。为虚为实,有本有标。析而治之,理无或淆。咳则无痰,其声必高。嗽则无声,其痰若胶。声痰俱有,咳嗽名昭。大抵咳嗽,由伤肺杓。或风乘肺。头痛汗饶。或寒乘肺,肢冷酸痛。或热乘肺,面赤热潮。或火乘肺,涕唾血条。或燥乘肺。毛发如烧。惟嗽之痰,脾湿未消。更详时令,四序分镳。秋冬多实,春夏虚劳。更分久暂,莫压敲敲。”
  《东医宝鉴·痰涎喘嗽》:“痰乃风黄,火静则伏于脾,火动则壅于肺;痰火交作,则咳嗽喘急,宜泻白散合导痰汤。脾肺母子也,二脏俱虚,则生顽涎。顽涎者,脾肺所出也,涎则流溢在于咽喉,如水鸡之声,喘嗽烦闷,宜抱龙丸、夺命散。马脾风宜用马脾风散、牛黄夺命散、保命丹。”
  
  【现代研究】
 
  一、药效学研究
  小儿肺炎的药效学研究,按《中药新药临床研究指导原则》,主要通过以下试验进行。
  1.祛邪作用
  (1)抗菌试验 分为动物体内实验性治疗和体外抗菌试验。前者主要选择肺炎球菌、葡萄球菌等与呼吸道致病有关细菌,根据细菌的致病力及其易感动物,如小鼠、豚鼠及家兔,腹腔、皮下或肌内注射一定量菌液,造成80%一90%的死亡率。在感染前或(和)感染后给予所试药物,观察动物的一般行为死亡数、死亡时间,必要时作病理解剖和细菌学检查,与对照组作比较,并进行统计学处理。沈永浩等采用SO。刺激法制成鼠慢性支气管炎模型,通过绿脓杆菌气溶胶吸入的细菌气道粘附实验,观察加味玉屏风散(黄芪、焦白术、归身、防风按3:2:2:1)对鼠气管粘膜细菌粘附的影响,扫描电镜下见服药的慢支模型鼠的气管粘膜表面病变及粘附的细菌数远少于不服药者,气管组织匀浆粘附细菌定量培养计数也相应显著减少,表明加味玉屏风散具有对呼吸道粘膜的抗细菌粘附作用。
  李萍等对由山腊梅叶经现代工艺加工制做而成的山腊梅感冒茶进行体内抑菌试验。他们将昆明种小鼠120只,均分4组,分别为感冒茶大剂量组(12g/kg bw),感冒茶小剂量组(6g/kg bw),青霉素G组(40000U/kg bw),对照组灌胃等量生理盐水,每天1次,连续1周。感冒茶大、小剂量组为灌胃给药,每天1次,连续1周,青霉素G组每天肌注青霉素2次,连续3天.末次给药后,分别腹腔注射90%的MI.D(最小致死量)的金葡菌悬液0。5ml/只,观察48小时内小鼠死亡率,计算死亡保护率。结果:感冒茶大、小剂量组均能降低小鼠金葡菌感染死亡率,有死亡保护作用,与对照组比较,P< 0.01。
  体外抗菌试验,是将与呼吸道致病有关的细菌,在培养基中稀释成适当菌量,并将所试药物或用乎皿纸片法、纸条法、纸碟法、挖沟法,或用试管或平皿内药液稀释法,种入不同的受试菌种,从细菌生长情况观察所试药物的抗菌作用和抗菌强度。冯怡等将小儿肺炎灌肠剂(麻黄、桂枝、细辛、黄芩等)依次对倍稀释分装到各试管中,然后加入培养6—8小时的1:1000稀释的3种菌液,摇匀后,置37℃培养18~24小时。观察结果表明:小儿肺炎灌肠剂的抑菌效价为:金黄色葡萄球菌1:160,白色葡萄球菌1:80,乙型链球菌1:40一1:80。将小儿咳喘灵口服液(由麻黄、杏仁、石膏、银花、黄芩、甘草等组成),分别在试管内和平板内进行抑菌试验。结果表明,咳喘灵可明显抑制溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、福氏痢疾杆菌、肺炎链球菌及绿脓杆菌的生长繁殖,在较高浓度时杀灭之。
  小儿肺炎的主要致病菌是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及流感嗜血杆菌。现代中药药理学对单味中药的抗菌作用进行了较深入的研究,其中对金黄色葡萄球菌敏感的有:生地、金果榄、金银花、连翘、板蓝根、蚤休、苦参、赤芍、银柴胡、黄连、黄柏等;对肺炎双球菌敏感的单味药有:防风、麻黄、连翘、丹皮、乌梅、鱼腥草、苍耳子,大青叶、茵陈、黄芩等。对流感嗜血杆菌敏感的单味药有:大青叶、鱼腥草、芫花、茜草、瓜蒌、商陆、麻黄,另外桑叶、水牛角、辛夷对溶血性链球菌疗效较好。
  (2)抗病毒试验 基本方法同抗菌试验。贺双腾等用传统治喘名方五虎汤在培养细胞上和动物体内进行抗呼吸道合胞病毒(RSV)实验研究。将幼鼠随机分为感染对照组、五虎汤口服组和五虎汤雾化组。结果表明:在Hep—Z细胞单层上,五虎汤抑制50%以上病毒空斑的浓度为1:80,在此一浓度,病毒繁殖力下降10—2一TCID。。,病毒核酸合成下降率约55%。药物组比对照组出斑迟5—10小时,空斑数目明显少于对照组。方中麻黄具有抗RSV活性,其抑制50%以上病毒空斑浓度为1。6mg/ml。在动物体内通过雾化吸入或口服,能降低小鼠肺组织内RSV滴度,促使小鼠肺组织RSV提前消失。
  从龙牙楤木根茎皮中提取的总皂甙一龙牙偬木总甙有明显的抗肠道病毒及腺病毒效应,如对PolioⅢV、CoxB:V、CoxA,s V、AaVⅢ的抑制对数可达2,5—3.0,经定量试验证明龙牙楤木总甙l:64稀释(31.25mg/m1)对多种病毒仍有抗病毒作用。药理实验表明:乌药、青木香、败酱草对呼吸道合胞病毒有明显抑制作用。射干、艾叶、甘草、黄芪、虎杖对腺病毒有明显抑制作用。 
  2.清热作用 苗明三等观察小儿热速清口服液对啤酒酵母致体温升高家兔的解热作用,结果证明小儿热速清口服液对实验性家兔高热模型有好的退热作用。灌服1小时有明显的退热作用,2个小时后即发挥强大的疗效,退热持续时间可达5个小时以上,比复方氨基比林退热持续时间长3个小时,大剂量热速清在给药后第1、7小时有显著性退热作用,在第2—6小时有极显著性退热作用.小儿肺炎灌肠液的退热实验结果表明,其降温特点是缓慢而持久(与西药安乃近比较),直肠给药后1小时后家兔体温开始下降,6ml/kg bw剂量组在给药3小时后,体温降至最低,且维持时间较长。
  3.宣肺作用 石玉城等将止咳散改为贴剂咳泰贴,并对其进行了药理实验,采用枸橼酸引咳法,将50只豚鼠分为5组进行对照观察。结果表明咳泰贴止咳作用虽不及可待因及药液口服,但仍能明显减少豚鼠咳嗽次数。洪佳璇等对由知母、野荞麦根、玄参、侧柏叶等组成的夜咳宁1:3服液的止咳作用进行观察,将豚鼠24只随机分为3组,每组8只,分别为夜咳宁组、伤风止咳糖浆加头孢氨苄组及生理盐水对照组,结果表明夜咳宁对豚鼠有明显的止咳作用。将浓度为12%的复胆片液(猪胆汁、银杏叶、石楠叶等)2ml/kg bw、4ml/kg bw和生理盐水2ml/kg bw分别给3组豚鼠腹腔注射,测定给药前、给药后5、15、30、45、60、90和120分钟的引咳阈值.比较给药后不同时间引咳阈值,比较给药后不同时间引咳阈值的提高百分率。结果提示复胆片给药后可以提高豚鼠的电刺激引咳阈值,与对照组差异非常显著,但两个剂量组之间无明显差异。
  4.化痰作用 李春响等对喘咳宁(麻黄、黄芩、瓜蒌等)的祛痰作用进行了两个实验。一是观察对家兔痰液分泌的影响,用家兔头低位祛痰法,观察给药前后兔气管分泌量,证实喘咳宁对家兔有明显祛痰作用。二是观察对小鼠注射毛果芸香碱流涎作用的影响,并设生理盐水对照组。结果表明,喘咳宁液能明显增强毛果芸香碱引起的小鼠流涎作用,两组对比差异非常显著,提示喘咳宁可增加气管腺体分泌稀释痰液,有较好祛痰作用。C8,另外念慈庵蜜炼川贝枇杷膏能够明显增加小鼠肺和支气管酚红分泌量以及大鼠痰的排出量,表明其可促进腺体分泌,使分泌量增加,从而达到祛痰作用。
  5.抗炎作用 可用小鼠耳廓肿胀法、大鼠足跖肿胀法及棉球肉芽肿法进行抗炎试验,观察受试药物的抗炎作用。姜克敬等通过4种动物炎症模型所进行的实验观察表明,清火利咽汤对二甲苯所致的小鼠耳壳炎症,对醋酸所致小鼠腹腔炎症及毛细血管通透性增加,蛋清引起的大鼠炎性关节肿及大鼠皮下棉球肉芽肿增生,均有显著的抑制作用,提示清火利咽汤可能对炎症反射的多个环节如体内的炎性介质释放、毛细血管通透性的增加、组织水肿胀、炎性渗出以及炎症增殖期的肉芽组织增生等,均有作用,从而降低了炎症反应的症状,使炎症反应迅速消退,对急性、亚急性及慢性炎症均有较好的抗炎作用。C9,牛黄解毒片对蛋清诱发大鼠足跖浮肿,对巴豆油诱发小鼠耳部炎症及对醋酸诱发小鼠腹腔炎症均有明显的抑制作用。
  二、临床研究
  肺炎的现代临床研究,在辨证论治的原则指导下,研究不同类型肺炎的证候特点及沦治规律,取得了显著的进展。
  1.按病理分类
  (1)大叶性肺炎 3岁以上小儿患病较多,本病起病急,突然恶寒、高热、咳嗽、胸痛,逐渐出现铁锈色痰。按中医辨证为温邪犯肺,其病理过程分为卫、气、营诸症,而以气分证为多见。施欣红等将66例大叶性肺炎随机分为马英注射液治疗组40例,对照组26例,进行疗效对比观察。马英注射液为马鞭草、蒲公英、黄芩等制成的针剂。每10ml含生药12.5g,pH6.5—7。5,含K+>60mEg/I.。用法:每日用量150—200ml,按1:5—1:7浓度加入5%或10%葡萄糖液中静滴,7—14天为1个疗程,并采用对症治疗,对照组采用抗感染的常规治疗方法,每Et用青霉素240万U~480万U静滴,链霉素lg肌注,并对症治疗。结果体温恢复正常时间治疗组明显短于对照组(P<0.05);周围血象恢复正常时间治疗组也明显短于对照组(P<O.01);治疗组治愈19例,有效19例,无效2例,总有效率。
  (2)支气管肺炎 支气管肺炎又称小叶性肺炎,是婴幼儿时期的常见病证,多为上呼吸道感染和支气管炎蔓延所致,发病率高,在小儿肺炎中,90%以上为支气管肺炎。本病发病多急骤,有发热、咳喘、呼吸困难等症状。孙轶秋将小儿支气管肺炎分为:①风温闭肺型,治以疏风清热,宣肺化痰。药用桑叶、杏仁、前胡、牛子、桃仁各lOg,丹参、全瓜蒌各15g,桔梗5g,甘草3g。②痰热闭肺型,治以清泄肺热,涤痰定喘。药用炙麻黄、生甘草各5g,杏仁、桃仁、葶苈子各lOg,生石膏30g,桑白皮12g,虎杖20g,丹参、全瓜蒌各15g。③正虚邪恋型,治以益气健脾,养阴润肺。药用太子参、麦冬、白术、扁豆、炙百部、炙紫菀、黄精各lOg,陈皮6g,炙甘草3g。以上均随症加减。结果:164例支气管肺炎,痊愈137例,好转16例,无效n例,总有效率93。7%。
  (3)间质性肺炎 间质性肺炎是以在细支气管及其周围和小叶间隔等结缔组织中,特别是肺泡壁内等肺的间质部分为主的肺部炎症,可由细菌、病毒、原虫等引起,主要表现为发热、咳嗽、气急等症状,体征多不明显,病程迁延,易复发,西医目前尚无满意的有效药物。陈德根等采用清热化瘀法治疗小儿间质性肺炎20例。分为痰热恋肺(I)、肺脾气虚(Ⅱ)、气阴两虚(Ⅲ)三型进行辨治。治疗方法采用中药口服配合中药制剂静滴。 I型治以清肺止咳,祛痰化瘀,方选泻白散合止嗽散加减:桑白皮、鱼腥草、天将壳、炙紫菀、象贝母、全瓜蒌、白前、桃仁、杏仁、丹参、甘草。Ⅱ型治以健脾益气,祛痰化瘀,方选六君子汤加减:黄芪、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、炙紫菀、党参、丹参、桃仁、甘草。nl型治以益气养阴,通络化痰,方选沙参麦冬汤加减:南北沙参、黄芪、茯苓、麦冬、五味子、炙紫菀、象贝母、桃仁、丹参、甘草。中药制剂静滴采用双黄连注射液每曰60mg/kg bw,丹参注射液每日0.2一O.3ml/kg bw,加入5%葡萄糖液中静滴。结果:痊愈14例,好转6例。
  (4)毛细支气管炎 毛细支气管炎又称喘憋性肺炎,本病具有三大特点:①流行性;②有肺炎的临床表现;③有喘憋症状。龙秀芬等用中西医结合治疗d,JL喘憋性肺炎80例。临床辨证分为两期,即急性期和恢复期。急性期采用支肺合剂:麻黄3g,杏仁、甘草、黄芩各6g,生石膏、白茅根、银花各15g,大青叶、鱼腥草各9g。随症加减:痰多加葶苈子4g,天竺黄3g;紫绀重加丹参6g,赤芍3g等。加水煎至40—60ml。1—3岁每日l剂,分数次频频服下。恢复期采用扶肺合剂。药用百合、地骨皮、桑白皮、麦冬、党参各6g,甘草3g,粳米9g,前胡、百部各6g,服法同上。西药采用对症治疗为主,继发细菌感染适当选用抗生素。结果:显效49例,有效3l例,有效率100%。
  2.按病因分类
  (1)细菌性肺炎
  金黄色葡萄球菌肺炎 本病多见于婴儿及新生儿。以起病急,病情发展迅速,变化较大及易于化脓为特点。徐振华采用《备急千金要方》之温胆汤加味治疗金黄色葡萄球菌肺炎。方剂组成:枳实、竹茹、半夏、茯苓各log,陈皮12g,生姜、大枣、甘草各6g,水煎,每日2剂,分4次服,3日后改为每日1剂。胸痛,咳吐脓血痰者加郁金lOg,金银花、蒲公英、败酱草、白茅根各30g;口渴加麦冬、沙参各30g;便秘加瓜蒌仁、郁杏仁各10g。结果痊愈85例,好转12例,无效3例,总有效率97%。”
  (2)病毒性肺炎
  ①呼吸道合胞病毒肺炎 本病以1岁内小儿多见,初期上感症状突出,继而喘鸣。发热,咳嗽,呼吸困难,易并发心衰,是毛细支气管炎的一种。阎田玉等采用莪术静脉注射液治疗呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎。治疗组45例,对照组20例。治疗组给予0。04%莪术静脉注射液每日20ml/kg bw,最大剂量不超过500ml/日,疗程7一14天。对照组口服自制治疗病毒性肺炎有肯定疗效的化瘀汤(当归、赤芍、川芎、水蛭各9g,鸡血藤12g,虻虫、丹皮各6g,黄芪15g),每曰l剂,分3次服。两组均根据病情给予对症治疗,继发细菌感染者加用抗生素。结果:两组患儿全部痊愈,无死亡。在退热、喘憋缓解、喘鸣音消失等项均无显著差异。湿罗音消失,治疗组优于对照组(P<O。05)。
  ②腺病毒肺炎 多发生在6个月一2岁婴幼儿。症状轻重不一,可致全身性感染,多脏器受累。由于病毒基因组型遗传13趋稳定,1982年后发病率下降,病情减轻。姚晶莹将128例小儿腺病毒肺炎患儿分为中药组重症,中西医结合组重症,中西医结合加抗毒血清组进行疗效观察。初期以祛邪为主,用自制“炎宁”注射液静滴,病毒I号或三黄注射液肌注,口服肺炎I号浓缩冲剂。中、末期改用肺炎Ⅱ号浓缩冲剂,并结合中药辨证治疗取得较好疗效。
  ⑧支原体肺炎 本病多见于儿童和青少年,是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症。顾梯成等采用双黄连粉针剂和乳糖酸红霉素针剂,随机分组,对照治疗小儿支原体肺炎各15例。治疗组将双黄连粉针剂按每日60mg/kg bw加入10%葡萄糖液中静滴,每日1次,每次维持6—8小时,连续用药工0—14天。对照组用乳糖酸红霉素按每日25—50mg/kg bw,用法同治疗组。结果:临床治愈两组各14例,好转各l例,治疗效果两组无差异。但退热时间,肺部干湿罗音吸收时间,治疗组均较对照组明显缩短,两组比较有显著性差异,户<0。05。另外治疗组在治疗前、后机体免疫功能及补体检查结果提示:双黄连针剂能提高机体的细胞免疫功能。
  3.按病程分类
  (1)急性肺炎 张正华采用强元肃肺汤治疗小儿急性支气管肺炎。强元肃肺汤取理中汤、生脉散中红参、白术、干姜、甘草、麦冬、五味子和麻杏石甘汤的宣肺乎喘,以及三子养亲汤降气化痰,肃肺祛邪。共治疗596例,痊愈554例,好转24例,无效18例,总有效率96.88%。服药最少者1剂,最多者6剂。
  (2)迁延性肺炎 迁延性肺炎指病程在1—3个月者。鲍菁对迁延性肺炎患儿进行病证结合治疗,采用宣通清解法为主要治则,以补虚为核心.临床分为4型进行辨证论治:①肺热津虚型,治宜养阴清肺,泻肺化痰.自拟沙麦桑丹汤:北沙参、麦冬、桑白皮、丹参、益母草、桔梗、杏仁、炙杷叶、鱼腥草、川贝母、马兜铃、竹茹。②土不生金型:治疗先用温胆汤加味(温胆汤去甘草加麻黄、杏仁、白前、车前子、桃仁、红花、鱼腥草、党参)。以理气化痰,温经逐水,待肺部罗音消失后,再用星附(南星、白附子)六君子汤加减扶脾祛痰。③营卫虚弱型:治当扶正护阳,调和营卫,桂枝加龙骨牡蛎汤减草、姜、枣,佐以桑白皮、地骨皮、陈皮、桔梗、紫菀、茯苓、红花、鱼腥草、仙灵脾。④气虚邪遏型:治以益气化痰,泻肺逐瘀。自拟参芪葶苈汤:党参、黄芪、葶苈子、川芎、冬瓜子、川贝母、全瓜蒌、桑白皮、丹参、炒桃仁、胆南星、鱼腥草、莪术。共治疗52例。结果痊愈40例,好转8例,无效4例。
  4.按病情分类
  重症肺炎 重症肺炎指肺炎除呼吸系统症状外,还有严重并发症或过高热或体温不升。小儿重症肺炎是当前儿科最常见的危重症,合并多脏器功能衰竭时死亡率极高。李明将近几年来确诊为小儿肺炎并发心衰患者7l例,用中西医结合方法治疗,辨证为痰热闭肺,心阳虚衰。中医治疗分3步,第1步益气回阳,用人参注射液治疗。第2步清热宣肺,涤痰定喘,益气固脱,回阳救逆,以麻杏石甘汤或葶苈大枣泻肺汤、生脉散或参附龙牡汤等化裁。第3步清热宣肺,涤痰定喘,以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味。根据病情,配合西药抗感染、强心、利尿、镇静、对症、支持疗法、输氧等治疗。结果痊愈69例,好转1例,死亡1例,平均心衰纠正时间28.81小时,平均住院时间9天.
  重症肺炎并发中毒性肠麻痹的患儿除按常规抢救外,还可加用中药灌肠,方选桃红四物汤加减:大黄3—8g(后下),枳实6一lOg,厚朴6—8g。丹皮、桃仁各3—6g,红花、甘草各2—3g,赤芍6—9g,槟榔3一lOg。上药加水200--300ml,煎取60--80ml,每次取上液20~30mI保留灌肠,4—6小时1次,每日2—3次,疗效较好.
 


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