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喘证中医辩证论治
  www.laozhongyi.net  时间:09-26  来源:老中医在线  发布:laozhongyi
 
 

   喘病是因久患肺系疾病或它脏病变影响,致肺气上逆,肃降无权,以气短喘促,呼吸困难,甚则张口抬肩,不能平卧,唇甲青紫为特征的病证。r5F老中医在线

 
  西医学中阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、左心功能不全,其它如急慢性支气管炎、肺纤维化、肺结核、矽肺、肾功能衰竭等疾病出现呼吸困难时,均可按本篇辨证论治。
 
  【病因病机】
 
  六淫外感、七情所伤、饮食劳倦、痰热内蕴以及水饮潴留等都可引起喘病,而喘病发生的关键又在于人体肺脾肾等脏腑功能失调,以致肺气上逆所致。
  一、病因
  1.外感六淫六淫之邪,或从口鼻,或从皮毛而入。肺开窍于鼻,外合皮毛,外邪袭入,表卫闭塞,肺气失于宣发,气壅于肺,肃降不行,气逆奔迫而为喘。
  (1)风寒袭肺外感风寒,侵袭于肺,外则郁闭皮毛,阻遏阳气,内则壅遏肺气,肺气上逆;风寒表邪不解,郁而化热,邪热壅滞气道,肺失宣降,亦上逆而喘。
  (2)风热犯肺风热之邪,侵犯肺卫,火热内迫,气机失常,气逆涌上;或邪热内盛,蒸液成痰,痰热蕴肺,肺失清肃,肺气上逆而作喘。
  (3)燥邪伤肺燥邪由口鼻而入,肺金受伤,清肃失司,肺气上逆而作喘。
  (4)感受暑湿夏月天暑地热,若操劳过度,起居失调,元气亏虚,不能防御暑热病邪的侵袭,暑热灼伤肺气,肺失清肃,上逆奔迫而为喘。
  2.饮食所伤过食膏粱厚味,或恣食生冷,或嗜酒伤中,脾失健运,变生痰浊,上千于肺,肺气不宣,气逆而为喘。
  3.七情内伤情志不遂,悲忧伤肺,肺气痹阻;或郁怒伤肝,肝气上逆犯肺;或惊恐伤及心肾,气机逆乱,致使肺气升降失调,气逆而喘。
  4.劳倦久病劳倦过度则伤脾,纵欲过度则伤肾,脾肾俱虚,根本不固,摄纳无权,气逆为喘。久病伤肺,致使肺气不足,气失所主而为短气喘促。久病不已,亦可由肺及肾,肾元亏虚,摄纳失常,气逆于肺而为喘促。
  此外,痰饮瘀血是人体的病理产物,上述诸多病因均可导致痰饮、瘀血的产生,而使肺气壅塞,肺气上逆而为喘;而痰饮、瘀血一经产生,又可作为一种致病因素作用于机体导致喘病。
  二、病机
  1.发病各种致病因素,如外感六淫、内伤饮食、情志过激、劳倦久病等,内外相因,脏腑功能失调,均可致肺气上逆而发为喘病。一般来说,实喘者发病暴急,虚喘者发病缓慢。
  2.病位主病在肺、肾两脏,与肝、脾二脏有关,病甚可累及于心。
  肺为气之主肺司呼吸,赖其宣肃功能使气道通畅,呼吸调匀。肺又外合皮毛,内为五脏之华盖,朝百脉而通它脏。肺为娇脏,不耐邪侵,若外邪侵袭,或它脏病气上犯,皆可使肺失宣肃,肺气胀满,壅阻气道,呼吸不利,发为喘促。如肺虚而气失所主,亦......减低,可闻及干湿性哕音或哮鸣音。或肝肿大,下肢浮肿,颈静脉怒张。
  4.合并感染者,白细胞数及中性粒细胞数可增高。
  二、鉴别诊断
  1.哮病 喘与哮虽相类似,但实有区别。哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,可出现于多种急慢性疾病过程中。由于哮必兼喘,哮病反复久延,又可发展成为持续性的痰喘,故有将哮病列入喘病范围者。
  2.短气喘与短气之症相似而又有区别。喘者,促促气急,喉间痰声漉漉,张口抬肩,摇身撷肚,倚息不能平卧。短气者,呼吸急促而不能接续,似喘而无抬肩,呼吸急促而无痰声,动后更甚。短气往往为喘之渐,二者既有区别,又有联系。短气者有较喘病为轻者,有似轻而实际并不轻者,因为短气乃肾精元气亏虚之故。
  3.咳嗽见咳嗽病篇。
 
  【辨证论治】
 
  喘证的主要特征为呼吸困难,不能平卧,或稍动即喘息不已,甚者张口抬肩,鼻翼煽动,临床表现轻重不一,若喘促严重,持续不解,可以发生喘脱。
  一,辨证要点
  (一)首辨虚实 .
  从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别,见下表。
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 临床表现   ┃ 实 喘           ┃ 虚、 喘           ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 呼 吸    ┃ 深长有余,呼出为快,气粗   ┃ 短促难续,深吸为快,气怯 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 声 音    ┃ 高大,伴有痰鸣咳嗽     ┃ 低微,少有痰鸣咳嗽     ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 脉 象    ┃ 数而有力          ┃ 微弱或浮大中空       ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 病 势    ┃ 骤急            ┃ 徐缓,时轻时重,遇劳即甚  ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━┛
  《景岳全书·喘促》:气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而巳。所谓二证者,一日实喘,一曰虚喘也。
  (二)实喘当辨外感内伤 外感。起病急,病程短,多有表证。 内伤;病程较长,反复发作,外无表证。
  (三)虚喘应辨病变脏器
  简单归纳如下表。
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓
┃ 临床表现   ┃ 肺 虚         ┃ 肾 虚          ┃ 心气(阳)虚       ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 喘息程度   ┃ 操劳后气短而喘     ┃静息时也有气喘息促,动  ┃            ┃
┃        ┃            ┃则更甚          ┃ 喘息持续不已     ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 伴有症状   ┃面色苍白,自汗,易感冒  ┃面色苍白或颧红,怕冷或 ┃心悸,浮肿,紫绀,颈脉 ┃
┃        ┃             ┃烦热,腰酸膝软     ┃怒张,脉结代      ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛
  
  二、治疗原则
  喘病的治疗,其大法为虚则补之,实则泻之,虚实夹杂则标本兼治。患喘病者,多为脏腑先损,复感外邪,故必据邪正关系加以调治。外邪重者,则宜标本兼治,通常待外邪尽净,方可纯用扶正。若喘病反复发作,其病程久长,邪正交争,邪气虽盛而正气虚衰,当喘病发作之际,邪不易祛,喘必难平,治当以补养扶正之剂为主,或培肺气,或益肾气,扶正以祛邪,则常收事半功倍之效。
  本病急性发作,着重治肺,分清寒热,紧叩宣肺驱邪、化痰利气;慢性迁延期,权衡轻重,标本兼治;症状缓解期,病在脾肾,培补为宜。喘病易于冬季复发或加重,采用“冬病夏治”可以起到预防性治疗效果。
 
  实证
  
  [风寒束肺]咳嗽气喘,胸部胀闷,痰多色白而清稀,口不渴,或兼有恶寒、发热、头身疼痛、喉痒鼻塞等症,舌苔薄白,脉浮紧。因肺主气,司呼吸,外合皮毛,风寒袭人肌表,外伤皮毛,毛窍闭塞,内壅肺气,以致肺气壅实,不得宣降,故咳嗽气急而喘,喉痒鼻塞,胸部胀闷;肺气失宣,津聚为痰,故痰多色白而稀薄;风寒在表,皮毛闭塞,故恶寒发热,头身疼痛;口不渴、苔薄白、脉浮紧均为风寒之象。
  [治法]祛风散寒 宣肺平喘
  [方药]麻黄汤加味 组成:生麻黄、桂枝、杏仁、生甘草、苏子、前胡。
  ·方中麻黄味苦辛性温,为肺经专药,兼入足太阳膀胱经,善能发越人体阳气,有开毛窍,宣肺气之功,故为君药;桂枝辛温,温通血脉,透营达卫,协同麻黄发汗解表,散寒平喘,故为臣药;本证之喘是由肺气郁而上逆所致,故佐以杏仁、苏子、前胡利肺下气,同麻、桂宣降同施,以增强散寒平喘之效;甘草调和诸药。
  ·加减如表证不重者,可去桂枝,取三拗汤长于宣肺平喘之意;如风寒重者,加紫苏、生姜以增强疏风散寒之力;痰多者,加陈皮、半夏化痰;胸闷胀甚者,加枳壳、桔梗宣肺理气。
  ·临证参考麻黄、桂枝为辛温发汗之峻药,年老体虚者,应慎用;得汗后喘尚未平,发热,汗出恶风,脉浮缓者,可用桂枝加厚朴、杏子汤调营卫而下气平喘。
  [参用方]
  1.桂枝加厚朴杏子仁汤(《伤寒论》):桂枝9g,芍药9g,甘草6g,生姜9g,大枣3枚,厚朴6g,杏仁6g。水煎服,每日1剂,取微汗。功用:解肌发表,下气平喘。主治:宿有喘病,又感风寒而见头痛发热,汗出恶风,喘促胸闷,口不渴,苔白,脉浮缓或浮弱者。
  2.大青龙汤(《伤寒论》):麻黄12g,桂枝4g,炙甘草5g,杏仁6g,石膏12g,生姜9g,大枣3枚。水煎服,取汗,服后得汗者停服。功用:发汗解表,泻热平喘。主治:恶寒发热俱重,脉浮紧,无汗而喘,烦躁不安。据报道:本方对多种发热性疾病有一定的退热作用,4小时内降温0.8~1.06℃。
  3.加味三拗汤(《世医得效方》):麻黄6g,陈皮6g,桂枝4g,五味子6g,杏仁lOg,甘草3g,生姜3片。
水煎服,每日1剂。功用:发汗解表,宣肺平喘。主治:伤风伤冷,鼻塞声重,语声不出,头痛目眩,四肢困倦,咳嗽痰多,胸闷气短,寒喘。据报道:采用本方治疗小儿咳喘30例,结果:全部病例在服药后1~3天临床症状改善,大多达到基本止喘。体检肺部体征消失时间小于3天者18例,4~5天者10例,6~8天者2例。全部发热病例均在服药后3天内体温降至正常【9】。
  4.射干麻黄汤(《金匮要略》):射干6g,麻黄9g,生姜9g,细辛3g,紫菀6g,款冬花6g,大枣3枚,半夏9g,五味子3g。水煎服,每日1剂。功用:宣肺祛痰,下气平喘。主治:喘促气急,痰多清稀,泡沫多。
 
  [外寒内饮]喘息咳嗽,痰多稀薄起沫,形寒肢冷,背冷,口不渴,或渴喜热饮,恶寒发热无汗,舌质淡,苔白滑,脉弦紧。寒饮内伏,故形寒肢冷,背冷,口不渴;内饮被外寒引动,阻塞气道,肺气不宣,故咳嗽喘息,痰多稀薄起沫;风寒外束,故恶寒发热,无汗;舌质淡、苔白滑、脉弦滑均为寒饮之象。
  [治法]解表蠲饮 止咳平喘
  [方药]小青龙汤加减 组成:麻黄、桂枝、细辛、五味子、清半夏、紫菀、款冬花。
  ·方中麻黄、桂枝解表宣肺平喘,此处用桂枝,既能助麻黄发汗解表,更有温胸阳、化痰饮之意;细辛辛热,归少阴经,善祛深伏于里的水寒之邪,干姜辛热,归阳明经,能振奋中阳,温化寒饮,半夏辛苦温,燥湿化痰,降气和胃,三药相伍,温肺蠲饮;五味子收敛肺气,既可防辛散耗伤肺气,又可防温燥重伤其阴,再配紫菀、款冬花辛散降气,化痰平喘。
  ·加减表邪明显者,加苏子、生姜宣散表邪;痰多者,加白前、杏仁、葶苈子化痰平喘。
  ·临证参考如外邪已解,而咳喘未除者,可去桂枝以减缓发散之力,麻黄用蜜炙以偏重宣肺平喘;如为素体阳虚,外有风寒,内有痰饮而能发越者,可用六君子汤加干姜、细辛、五味子。
  
  [表寒里热]喘逆上气,呼吸急促,鼻翼煽动,胸部胀痛,咯痰色黄而质粘,恶寒发热,无汗身痛,舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。多为肺有郁热,复受风寒或风寒束表,失于表散,入里化热而成。寒邪束表,肺有郁热,气道闭塞,肺气上逆,故喘逆上气,呼吸急促,鼻翼煽动,胸部胀痛;热郁于内,灼津为痰,故咯痰色黄而质粘;寒邪束肺,故恶寒发热,无汗身痛;舌边尖红、苔薄黄、脉浮数为外寒里热之象。
  [治法]外散风寒 兼清里热
  [方药]麻杏石甘汤加减 组成:麻黄、生石膏、杏仁、黄芩、桑白皮、苏子、炙甘草。
  ·方中麻黄辛苦温,为肺经专药,能开皮毛,宣肺平喘;生石膏辛甘大寒,清中兼透,甘寒生津,麻黄、石膏相伍,宣肺解表,且石膏用量倍于麻黄,其目的在于清泄里热,使宣肺不助热,清肺而不留邪,即“火郁发之”之义,是相制为用;杏仁、苏子宣肺化痰平喘;黄芩、桑白皮清泄肺热化痰;炙甘草既能益气和中,又合石膏生津止渴,更能调和于寒温宣降之间。诸药合用共奏辛凉宣泄,清肺平喘之功。 
  ·痰多色黄者,加瓜蒌、川贝母化痰清热;痰多喘逆,不得平卧者,加葶苈子、射干化痰肃肺平喘。
  ·此证若见热重烦躁者,可选用大青龙汤或越婢加半夏汤。
  
  [风热犯肺]喘逆气粗,甚则鼻煽,痰少而粘,口渴欲饮,发热,恶风,汗出,舌质尖红,苔薄黄,脉浮数。风热外袭,肺卫受邪,正邪相争,故发热恶风汗出;肺热内郁,肺气上逆,故咳喘气粗,甚则鼻煽;邪热煎熬津液,故痰少而粘,口渴欲饮;舌尖红、苔薄黄、脉浮数为风热之征。
  [治法]疏风清热 宣肺平喘 
  [方药]桑菊饮加减 组成:桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、前胡、枇杷叶、瓜蒌。
  ·方中桑叶清透肺络之热,菊花清散上焦风热,共为君药;臣以薄荷疏风清热,桔梗、杏仁宣肺化痰,前胡、枇杷叶、瓜蒌下气化痰平喘;佐以连翘透膈上之热;使以甘草调和诸药。
  ·肺热甚者,可加石膏、知母清热;喘粗痰多者,加地龙、麻黄平喘。
  ·邪热袭肺,易伤阴液。喘正发之时,滋阴增液易致邪留,应权衡利弊,待邪热缓解,再投滋养之品,调理善后。
 
  [参用方]
  1.桑白皮汤(《古今医统大全》):桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、栀子各9g。水煎服,每日1剂。功用:清泄痰热,降气平喘。主治:喘咳气涌,痰多色黄粘稠,发热,胸闷,有汗,口渴喜冷饮,舌红,苔黄腻,脉滑数。据报道:采用本方治疗阵发性喘咳140例。结果:经7天治疗,痊愈109例;显效18例;好转6例;总有效率为95.7%。
  2.泻火清肺汤(《万病回春》):黄芩、枳壳、栀子、桑白皮、麦冬各9g,沉香、陈皮各6g,杏仁、赤茯苓、苏子各12g,贝母6g,朱砂3g,竹沥20g。水煎服,每日l剂。
  功用:泻火清肺,降气平喘。
  主治:热喘。症见发热,喘促气急,痰多色黄粘稠,胸闷,口渴等。据报道:采用本方治疗小儿喘咳32例。结果:热退咳平,精神食欲好转,二便自调,肺部Ⅱ罗音消失,周围血象正常为治愈,共2l例;热退或体温下降,咳嗽减轻为有效,共10例;临床症状无改变为无效,共1例;总有效率为97%【12】。
  3.清气化痰丸(《医方考》):陈皮、茯苓、黄芩、瓜蒌、枳实、杏仁各30g。半夏、胆南星各45g。姜汁为丸,每服6g,温开水送下,每日3次。亦可按原方用量比例酌情增减,水煎服。功用:清热化痰,平喘止咳。主治:喘促咳嗽,痰黄,咯之不爽,胸膈痞满,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
 
  [燥邪伤肺]喘作痰少,咽红喉干,心烦口渴,口唇干裂,痰中带血丝,身热恶风,胸胁作痛,舌尖红,苔薄黄而干,脉浮数。燥热之邪从口鼻而入,灼伤肺金,肺叶枯槁,肺火不宁而喘作痰少;燥热伤阴,故咽红喉干,心烦VI渴,口唇干裂;热伤肺络,故胸胁作痛,痰中带血;舌尖红、苔薄黄而干、脉浮数均为燥热之象。
  [治法]清燥润肺 生金平喘
  [方药]桑杏汤加减 组成:桑叶、杏仁、淡豆豉、川贝母、瓜蒌、百部、桔梗、栀子、沙参、梨皮。
  ·桑叶轻清凉散,善清肺经及在表之风热,而其性兼甘润,用治温燥之邪最为恰当,配豆豉疏风清热,二药相合,发汗而不伤津,共为主药;栀子清热除烦,川贝母、瓜蒌、百部、桔梗、杏仁宣肺利气化痰平喘,沙参、梨皮润肺生津。诸药相合,清宣温燥,润肺止咳,总以清宣凉润为功。
  ·痰中带血丝者,加白茅根、仙鹤草凉血止血;喘咳痰黄,大便不通者,加大黄、莱菔子通便泻下;口干舌燥明显者,加麦冬、玉竹养阴生津。
  ·若病情较重者,用清燥救肺汤;燥热化火而迫肺者,常用泻白散、黛蛤散加竹沥、贝母、马兜铃、杏仁、石膏、寒水石等。
  
  [暑伤肺络]喘息气粗,鼻翼煽动,身重汗出,发热不解,头目不清,烦闷口渴,甚则神识昏蒙,心慌烦躁,或见咯血,苔白腻,脉濡缓。暑热之邪上灼肺金,肺失清肃,故喘息气粗;肺气受阻,呼多吸少,故鼻翼煽动;暑必夹湿,故身重;热伤气分则汗出;湿热留连而发热不解;暑湿之邪上蒙清窍,则头目不清;里热炽盛,则烦闷口渴;暑热逼入营分,内陷心包,则神识昏蒙,心慌烦躁;暑伤肺络,络损则溢,故见咯血;苔白腻、脉濡缓皆为暑湿之象。
  [治法]清化暑湿 调气平喘
  [方药]桂苓甘露饮加减 组成:桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术、滑石、生甘草、寒水石、生石膏、葶苈子、苦桔梗。
  ·方中五苓散助气化利湿邪;六一散、寒水石、生石膏清暑利湿;葶苈子、苦桔梗一升一降,调节气机而平喘。暑湿在表,邪留经络当因其轻而扬之,在里则邪留脏腑,非用重剂清热利湿,终归无济。此方用三石以清上焦,五苓以利下焦,甘草以合上下,是为治暑之法。
  ·身重,头目不清者,加羌活、苍术芳香化湿,兼利清窍;汗出、身热不解者,可重用石膏,加知母清解肺胃之气;神昏谵语者,加安宫牛黄丸等镇惊开窍;出血者,加三七粉凉血止血。
  ·若暑伤气阴者,可用清暑益气汤。
  
  [邪热壅肺]喘促气粗,声高息数,痰黄少粘而不易咯出,口干咽燥,身热汗出,胸痛,大便秘结,尿赤涩,舌红苔黄,脉滑数。邪热迫肺,肺气上逆,故喘促气粗,声高息数;邪热内盛,灼津为痰,故痰黄而粘不易咯出,口干咽燥;里热蒸腾,逼津外泄,则身热汗出;邪热壅肺,经气不利,则胸痛;邪热下迫,灼伤津液,则大便秘结,小便短赤;舌红、苔黄、脉滑数均为里热之象。
  [治法]清热泻肺 降气平喘
  [方药]桑白皮汤加减 组成:桑白皮、黄芩、黄连、栀子、苏子、杏仁、瓜蒌、生石膏。
  ·方中桑白皮清热泻肺平喘为主药;配黄芩、黄连直拆火势,山栀、石膏善清郁热,共为辅药;佐以杏仁、瓜蒌、苏子复肺之宣降,化肺之痰浊。诸药相伍,使邪热得清,宣降以复,热喘自平。
  ·便秘腹胀者,加大黄、芒硝泄热通便;喘促不能平卧者,加葶苈子、地龙泻肺平喘;痰黄腥臭者,加鱼腥草、桃仁、芦根解毒化瘀消痈。
  ·因食滞化火而致,证见喘逆自汗,胸中满闷,泛恶欲吐,面赤便秘,脉滑数者,可予保和丸加减。若热毒内陷,突然喘憋,呼吸急促,高热烦躁,面红目赤,口渴便秘,甚则鼻煽抬肩,神昏谵语,舌红绛,苔黄,脉滑数,治当清热解毒,泻肺平喘,可用黄连解毒汤合千金苇茎汤加减。
  
  [痰热郁肺]呼吸急促,喘息不停,喉中痰声漉漉,痰黄粘稠不易咯出,胸中烦热,口渴喜冷饮,舌红,苔黄腻,脉滑数。痰热郁肺,壅塞气道,肃降无权,故呼吸急促,喘息不停;痰热内蕴,故痰声漉漉,痰黄粘稠不易咯出;痰热郁蒸于肺,故胸中烦热,口渴喜冷饮;舌质红、苔黄腻、脉滑数为痰热内蕴之征。
  [治法]清热化痰 宣肺平喘
  [方药]清金化痰汤加减 组成:桑白皮、黄芩、栀子、川贝母、瓜蒌、桔梗、杏仁、麻黄、地龙。
  ·方中桑白皮清肺消痰而降气平喘,为主药;辅以黄芩、山栀清肺泄热,以治痰必先降火,川贝母、瓜蒌清热化痰;佐以杏仁、麻黄、地龙、桔梗宣肺平喘。诸药合用,共奏清热化痰,宣肺平喘之效。热清火降,气顺痰清,诸症自愈。
  ·痰黄如脓或腥臭者,加鱼腥草、苇茎、板蓝根解毒排脓;喘憋不能平卧者,加葶苈子、射干泻肺平喘;便秘不通者,加大黄、芒硝泄热通下。
  ·痰热郁肺证类经治疗后,若见咳喘,咯痰不爽,涩而难出,咽喉干燥者,可用润燥化痰平喘方,选贝母瓜蒌散加减。
  
  [痰湿蕴肺]喘咳胸闷,痰多易咯,痰粘或咯吐不爽,胸中窒闷,口腻,脘痞腹胀,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。痰湿蕴肺,肺失宣降,故喘咳胸闷,痰多;痰湿生于脾胃,中焦气机不展,则脘痞腹胀,口腻;舌淡、苔腻、脉弦滑均为痰湿之象。
  [治法]化痰除湿 降逆平喘
  [方药]二陈汤合三子养亲汤加味 组成:陈皮、半夏、茯苓、生甘草、苏子、白芥子、莱菔子、枳壳、紫菀。
  ·方中半夏辛温性燥,燥湿化痰,降逆和胃;陈皮理气和中,燥湿化痰,有治痰先治气,气顺痰自消之意;茯苓健脾除湿,俾湿去脾旺,痰无由生;白芥子、莱菔子、苏子降气化痰平喘;枳壳、紫菀、款冬花宣肺降逆化痰;甘草调和诸药。全方脾肺同治,其奏化痰除湿,降逆平喘之效。
  ·痰多气逆,喉中痰声漉漉,不能平卧者,加葶苈子、桑白皮泻肺平喘;咯痰略黄,有化热之象者,加黄芩、瓜蒌清热化痰。
  ·痰湿之患,既可由气滞而致,又可导致气滞,因此治疗时,应注意顺气,气顺则一身之津液亦随气而顺。若痰饮内停,呼吸困难,不能平卧,咳嗽阵作,咯白色泡沫痰,心悸怔忡,面青唇紫,汗出,尿少肢肿,舌暗淡,苔白,脉沉细数,治当温阳化饮,泻肺行水,方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗。
  
  [参用方]
 
  1.千缗导痰汤(《古今医鉴》):南星3g,半夏7个,陈皮3g,枳壳3g,赤茯苓3g,皂荚3g,甘草3g,生姜3片。水煎服,每日l 剂。功用:燥湿化痰定喘。主治:痰喘不能平卧。
  2.苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》):苏子9g,半夏9g,当归6g,甘草6g,前胡6g,厚朴6g,陈皮6g,肉桂3g。加生姜2片,大枣1枚,紫苏叶2g,水煎服,每日1剂。功用:降气平喘,祛痰止咳。主治:痰涎壅盛,喘咳短气,胸膈满闷;或腰疼脚弱,肢体倦怠;或肢体浮肿,舌苔白滑或白腻等。据报道:本方对小鼠氨水性咳嗽、豚鼠实验性哮喘、巴豆油引起的小鼠耳部炎症以及实验I型变态反应均有显著的抑制作用;对正常及由组胺、乙醇胆碱所致痉挛状态的离体气管均有显著和松弛作用,且不被心得安所拮抗;能明显减轻SQ慢性支气管炎模型的病理改变;对呼吸道酚红排泌的影响不明显。本方能显著降低大鼠肾上腺维生素C的含量;较大剂量能使小鼠胸腺萎缩;能提高小鼠外围血胶体炭粒清除速度和淋巴细胞转化率。
 
  [肝火犯肺]喘急气促,四肢厥逆,身冷,胸胁闷胀,精神忧郁或易怒,喘多由情志因素而发,舌质红,苔薄黄,脉弦数。郁怒伤肝,肝郁化火,上犯于肺,肺失肃降,故气促喘急;肝气不舒,肺气郁闭,故胸胁闷胀;肝气失疏,阳郁不达,故可见四肢厥逆,身冷;心肝气郁,心神不安,故精神忧郁或暴怒;舌红、苔薄黄、脉弦数均为肝火犯肺之象。
  [治法]清肺泻肝 解郁平喘
  [方药]化肝煎合泻白散加减 组成:青皮、陈皮、赤芍药、丹皮、栀子、浙贝母、桑白皮、黄芩。
  ·方中青皮疏肝理气以泻肺气;陈皮理气化痰;赤芍、丹皮、栀子清肝泻火;桑白皮、黄芩清泻肺热;贝母化痰平喘。全方疏肝泻肝,清热降气,肝肺同治,俾气顺火降痰消,诸症自愈。
  ·四肢厥逆,身冷明显者,加香附、柴胡、枳壳疏肝解郁;喘甚者,加旋覆花、代赭石降气平喘。
  ·服药治疗的同时,须劝慰患者,让其心情开朗,避免精神刺激。此外,处方用药时,可少佐以消食、活血药物,如神曲、麦芽、丹参等,以减少食郁、血瘀的产生。
 
  虚证
  
  [肺虚]喘咳短气,咳声低微,自汗畏风,吐痰稀白,或潮热盗汗,颧红咽干,舌质淡或红,脉虚细数。因外邪停滞,损伤肺气或因过劳耗伤肺气,或久病肺弱,气液亏耗,以致肺气不足,短气而喘;肺气不足,故咳喘气短,咳声低微;肺虚卫外不固,故自汗畏风;肺阴虚,故潮热盗汗,颧红咽干;舌淡或红,脉虚细数,皆为虚象。
  [治法]益气养阴定喘
  [方药]生脉散加味 组成:人参、麦冬、五味子、白果、熟地黄、黄芪、炙甘草。
  ·方中人参、黄芪、甘草补肺益气,气充则能化津,亦可固卫气而止汗以保津;麦冬、熟地养阴润肺,生津止渴;五味子、白果敛肺平喘。全方益气补肺,养阴敛肺,故可治气阴不足之肺虚喘咳。
  ·咯痰清稀起沫,形寒者,去麦冬、熟地之寒凉,加干姜、细辛温肺化饮;肺气虚明显者,加冬虫夏草补肺益气;阴虚明显者,可用百合固金汤。
  ·治疗时应兼顾肺脾肾三脏,如兼有脾气虚者,可加白术、茯苓健脾益气;如兼有肾气虚者,加山萸肉、胡桃肉、蛤蚧以纳气定喘。若正气欲脱,喘逆甚剧,大汗淋漓,四肢厥冷,面唇青紫,舌质淡,脉微者,治当益气养阴,回阳救逆,可用生脉散合四逆汤治疗。
 
  [脾虚]咳喘短气,胸脘满胀,面色苍白,倦怠乏力,四肢不温,纳少便溏,舌质淡嫩胖,苔薄白,脉细弱。因胃为水谷之海,虚则不能转化,脾土为湿所滞,水湿停滞三焦,阻遏清气,胃失和降,肺气壅塞,升降朱调,因而成喘。因过劳忍饥,或过饱失宜,或久病延续,思虑过度,均可伤脾,脾气虚,健运失权,故面色苍白,胸脘闷胀,乏力倦怠,纳少便溏,舌质淡嫩胖,苔薄白,脉细弱。
  [治法]健脾益气 
  [方药]补中益气汤加减 组成:人参、炙黄芪、白术、炙甘草、升麻、北柴胡、茯苓、陈皮、山药、扁豆。
  ·方中黄芪甘温质轻,入肺脾二经,补中气,升清阳,益肺气,实皮毛,重用以为君药;辅以人参、白术、炙甘草、茯苓、山药、扁豆健脾益气化痰,脾旺则正气自充,与君药共奏补中益气之功;佐以升麻、柴胡升举中阳,陈皮理气化痰。
  ⑦加减 胃脘冷痛,呕吐清水者,加附子、高良姜温中散寒止痛;食欲不振者,加山楂、神曲、麦芽消食健脾。
  ⑧临证参考若肺脾气虚者,可用补中益气汤合生脉散;若妇女产后,月经后期,慢性失血,大便之后见喘促气短者,应大补气血,不能见喘平喘,可选用生脉散、归脾汤、当归补血汤、十全大补汤。
  
  [肾虚]喘促日久,呼多吸少,气不接续,动则更甚,身寒肢冷,腰酸腿软,浮肿溏泻,汗出,舌质淡,脉沉细。多因真气耗损,肾不纳气,气不归元,气逆上奔,喘逆乃作,气不接续,呼多吸少;若劳则耗气,故动则更甚;肾阳虚衰,卫外之阳不固,故汗出;阳虚不能温暖脾土,则浮肿溏泻;阳气不得温养于外,故身寒肢冷,腰酸腿软,舌质淡,脉沉细。
  [治法]补肾纳气
  [方药]金匮肾气丸合参蛤散加减 组成:炮附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、五味子、蛤蚧、胡桃肉、补骨脂。
  ·方中熟附子、肉桂、补骨脂温补肾阳,升发少火,鼓舞肾气;熟地、山药、山萸肉滋补肾精,以阴中求阳;五味子、蛤蚧、胡桃肉补肾纳气;人参大补元气。
  ·肾阳虚甚者,加仙灵脾、仙茅温补肾阳;喘促甚者,加紫石英、沉香以平喘;肾阴虚者,可去温性之附子、肉桂、人参、补骨脂,加龟甲、麦冬、西洋参补肾益阴。
  ·肾阴不足,可选七味都气丸、河车大造丸;肺胃俱虚,心肾阳衰,元气欲脱,证见气喘痰鸣,气不接续,张口抬肩,鼻煽气促,不能平卧,四肢厥冷,心惊不安,面色咣白,汗出如珠,脉浮大无根,急予扶阳固脱,用参附汤送服黑锡丹3~4.5g,蛤蚧粉1.5g。
  
  [水气凌心]气喘息涌,痰多呈泡沫状,胸满不能平卧,肢体浮肿,心悸怔忡,尿少肢冷,面唇、爪甲、舌质青紫,苔白滑,脉沉细、弦细数或结代。喘促日久,肺脾肾俱虚,真阳耗损,气不化水,水气内停,溢泛肌肤,则尿少肢肿;水饮凌心射肺,则气喘息涌,痰多呈泡沫状,胸满不能平卧,心悸怔忡;心气、心阳受损,不能鼓动血脉运行,血行瘀滞,则见面唇、爪甲、舌质青紫,脉弦细数或结代;阳虚不温四肢,则形寒肢冷;苔白滑、脉沉细均为阳虚水停之象。
  [治法]温阳行水 活血化痰
  [方药]真武汤合苓桂术甘汤加减 组成:炮附子、茯苓、白术、桂枝、生姜、丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰、甘草。
  ·附子大辛大热,温补肾阳,本证阳虚为本,故重用附子为君;桂枝温通心阳,茯苓、白术健脾利水,导水下行,生姜能入肺,温散水气,共为臣药;丹参、桃仁、红花 川芎、泽兰活血化瘀为佐药;甘草为和中调药,且配桂枝辛甘化阳为使药。诸药相配,使真阳得复,水湿得运,瘀血得化,诸症自除。
  ·若喘咳多汗者,可加杏仁、苏子、干姜温中补气降逆。
  ·若肾虚于下,痰浊壅盛于上,亦称“下虚上实”,证见咳喘痰多,气急胸闷,苔腻,脉细滑。治当化痰降逆,兼温肾纳气,方用苏子降气汤。若恶血攻肺,突然呼吸困难,端坐呼吸,咯吐大量粉红泡沫浆液样痰,口唇紫绀,面色青紫,舌质紫暗.脉涩,治当活血化瘀,泻肺平喘,可用血府逐瘀汤合椒目瓜蒌汤治疗。
  
  【其它疗法】
 
  1.中成药
  (1)消咳喘(向阳牌,哈尔滨中药二厂):每次7~lOml,每日3次,温开水送服, 儿用量酌减。适用于慢性支气管炎及感冒咳喘等,具有镇咳、祛痰、平喘作用。
  (2)止嗽定喘膏(健民牌,常州健民制药厂):每次lO--一15g,每日2次,温开水冲服。用于外感风寒,痰热内蕴,咽喉干燥,咳嗽哮喘,痰多气急,咳甚呕恶。
  (3)止咳喘热参片(松鹤牌,河南驻马店地区中药厂):每次1"--2片,每日3~6片;极量每次4片,每日最大量不得超过12片,温开水送服。用于慢性支气管炎、喘息性支气管炎,具有定喘、止咳、祛痰效果。
  (4)蛤蚧定喘丸(桂中药牌,广西桂林中药厂):每次9g,每日2次,温开水送服。适用于阴虚咳喘。
  (5)橘红丸(嘉应牌,广东梅州制药厂):每次12g,每日2次,适用于脾胃湿热之咳喘。
  2.单验方
  (1)北京中医学院董建华治喘方:麻黄5g,杏仁lOg,全虫3g(研末冲服),地龙10g,川芎lOg,煮沸10一15分钟,每日1剂,分温再服。
  (2)河南中医学院李振华治喘方:前胡lOg,黄芩lOg,干姜8g,细辛5g,五味子10g,麻黄6g,杏仁10g,生石膏15g,苏子lOg,桔梗、枳壳、橘红、半夏各10g,茯苓15g,炙桑皮12g,甘草3g。适用于肺气肿,急性发作喘咳。
  (3)金梦贤(天津)四子克喘汤:麻黄、杏仁各10g,石膏30g,甘草8g,苏子10g,白芥子6g,莱菔子10g,干姜lOg,细辛10g,五味子6g,川贝母10g,半夏6g。
 
  (4)朱良春咳喘合剂治疗慢性支气管炎急性发作:蔓荆子15g,金荞麦15g,佛耳草lOg,天竺子lOg,水煎服。
  (5)紫河车粉1.59,每日2~3次,开水送服。用于肾虚者。
  (6)地龙研粉,每服3~69,可装胶囊,1日3次。用于热喘、实喘。
  (7)猪胆汁烘干研粉,每服3---69,1日3次,(牛、鸡胆汁亦可用,服法用量同)。用于实喘。
  (8)胆南星,每服3g,1日3次。用于痰喘。
  (9)桑白皮、葶苈子各等分,炒黄,研为粗末,水煎15g,去渣,食后温服。用于痰喘、热喘。
  (10)人参6g,胡桃肉2枚(去壳不去皮),生姜5片,大枣2枚,水煎服。用于虚喘。
  (11)紫衣胡桃肉10个,每晚临睡前缓嚼,用淡盐水送服。用于虚喘。
  (12)五味子250g,加水煎半小时,冷却,用鸡蛋10个放入浸泡,10天后,每晨取1个,糖水或热黄酒冲服。
  (13)银白苏超声雾化吸入剂(银花lOg,白芥子lOg,苏子lOg,煎液20ml,加入CW—I型超声雾化器中,再加生理盐水20ml雾化吸入),每次15分钟,每日2次,连续使用10天为1个疗程。适用于喘促痰多者。
  (14)海蛤散:海浮石lOOg,蛤壳200g,共研细末,每次9g,每日1~2次。适用于肺虚喘咳,气急痰粘者。
  (15)I号宁肺丸:海藻、昆布、蛤粉各150g,北沙参、百合、生地、茯苓、黄芩、钩藤、紫河车各90g,党参、黄芪、枇杷叶、半夏、陈皮、百部、杏仁、桔梗、瓜蒌皮、马兜铃各60g,旋覆花,麻黄各45g,瓜蒌仁45g,白果lOOg,小青蛙(干品)300g。上药碾碎为末,炼蜜为丸,每次服6~9g,1日2~3次。适用于18岁以上成年人喘病。 
  3.食疗方
  (1)痰阻气逆之咳喘选杏仁15g,麻黄30g,豆腐120g,上三味共煮1小时,去药渣,吃豆腐喝汤,早晚各服1次,连服4~5天。
  (2)肺肾不足之咳喘
  ①蛤蚧1个,胎盘1个,鱼腥草75g,北杏仁10粒,瘦肉少许。先将上述各品洗净,慢火煲汤3小时以上,加盐调味,分2次服,每周3次。
  ②猪肺300g,大白萝卜250g,洗净后加盐、姜炖熟,分两次服,隔天食用,连服14天为1疗程。 .
  4.针灸和拔罐
  (1)体针选手太阴肺经和胸背的腧穴,并配合手阳明和足阳明的经穴,如肺俞、膏肓、天突、中府、膻中、经渠、列缺、太渊、鱼际、丰隆、合谷、足三里,选3~5个穴位,或酌情在胸背部施烧灼灸,每次2~3处,1~2周1次,3次为1个疗程。
  (2)耳针发作时可选用对耳屏、下屏穴、肺、下脚端、耳神门,用中强刺激,每次30分钟。亦可用王不留行子埋压耳穴治疗。
  (3)穴位注射选取定喘、肺俞、膏肓、列缺、合谷或夹脊穴,每次选1对,注射药物或胎盘注射液,每穴位0.5ml,或用维生素B12穴位注射,隔日1次,每次0·5ml,10~20次为1个疗程。
  (4)拔罐法一般选用大椎、风门、肺俞、心俞、膏肓和肾俞等穴,酌情轮流使用,可同时在2~4个穴位上拔罐,每次20分钟,每日1~3次。
  5.气功疗法
  以放松功结合意守与保健功为主。发作时用放松功结合保健功,缓解期则着重意守。阳虚者宜守丹田或命门,且宜少放多守。阴虚者,宜守涌泉,且多放少守。
  6.推拿疗法
  常以内功推拿常规手法辨证加减。风寒束肺者,配合直擦背部膀胱经,以透热为度,并以一指禅推法或按揉法在两侧肺俞、心俞、膈俞施术,每穴2分钟;风热犯肺者,配合直擦背部膀胱经,以温热为度,并用三指推拿及按揉颈椎两侧,往返5~6遍;痰湿蕴肺者,配合横擦左侧背部,以透热为度,并按拿两侧尺泽、孔最、内关、经渠、足三里、丰隆等穴,以酸胀为度,每穴约1分钟;肺虚者,重点横擦前胸上部及背部心俞、肺俞区;肾虚者,宜温补肾阳,直擦背部督脉及横擦腰部肾俞、命门,均以透热为度,并按双侧肺俞。
 
  【预防保健】
 
  由于患者体质的强弱、病程的长短、邪气的盛衰、治疗用药是否及时合理等差异,本病的转归与预后亦不同。实喘者,由于肺气壅塞,邪祛气利则愈,治疗较易,预后一般较好;虚喘者,为气衰不足以息,根本不固,补之未必即效,且每因体虚易感外邪,诱致反复发作,较难治愈,预后较差。在喘病发展过程中,各证候之间可相互转化,如失治误治,病情由轻转重,由实转虚。
  外邪侵袭肺卫,肺气壅阻,宣降失常则为实喘,因其病程短,患者体质强壮,如治疗得法,用清肺利痰、宣肺解表之药,邪气易去,病情很快得到缓解。反之失治误治,邪气失于表散而入里,则可转为它候。如风寒束肺证可转化为表寒里热证;风热犯肺证、燥邪伤肺证转化为邪热壅肺证、痰热郁肺证等。
  外寒内饮证多为内伏寒饮,复感风寒,外寒引动内饮所致,法当解表散寒,温肺化饮,寒去饮除,可使病情得以控制。若延误治疗,寒从热化可转为邪热壅肺证,亦可因寒伤阳气而转化为虚喘。
  邪热壅肺证常为它候演变而成,投以清热泻肺、降气平喘之剂,则邪热除而肺气平,病情向愈。若邪热郁久伤津,炼液为痰,则可转变为痰热郁肺证。
  肝火犯肺,治当清肝泻肺,解郁平喘,使郁火内清,可获速效。如日久不愈,火灼津成痰,亦可转化为痰热郁肺证。
  痰湿阻肺证,予化痰除湿、降逆平喘之剂,多能获效。如日久不愈,反复发作,则肺脾受损,转为虚喘,亦可复因新感而致痰湿化热,转为痰热郁肺证。
  痰热郁肺证,一般为其它证候转化而来,应用清热化痰、宣肺平喘治疗,病情得以缓解。如迁延日久,伤及阴液,转为虚实夹杂之证,则病难速愈。
  虚喘多由实喘反复发作迁延而成,其证候之间亦可相互转化,相互兼见。如肺虚转化为肾虚、肺脾两虚、肺肾两虚等。虚喘患者易感外邪,可形成上盛下虚证;或反复发作,累及心阳,而致喘脱,预后不良。
  此外,喘病反复发作,日久不愈,还可转化为哮病、肺胀、水肿等病。
 
  一、护理
  1.注意观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压和舌苔变化。如舌质紫暗,舌干少津,说明缺氧严重。对于喘证患者的高热,慎用冰袋和酒精擦浴,以防邪气郁闭不得宣达,喘作更甚。
  2.痰喘患者必须注意咳痰的声音、痰液的性状、咯痰的难易、吐痰的颜色、痰量的多少并做好护理记录。若喉中痰鸣,咯痰不畅,要注意翻身拍背,以助排痰;若痰液难以排出者,可适当应用吸痰器定时吸痰。对于喘病患者禁用镇静剂,慎用强烈的镇咳剂,以防痰液阻塞造成窒息死亡。要观察喘息的状况,如患者喘息气短,要适当把床头抬高,如有严重呼吸困难,则必须及时吸氧。
 
  3.注意汗、尿、便以及神志等改变。如因外感而诱发的喘病,要注意观察使用解表药后汗出的多少,如出汗多要经常更衣。对于应用生大黄泻肺热的患者,要注意大便的性状和次数。若患者出现心慌、气短、汗出、下肢浮肿、小便不利,说明心阳不振,水气凌心,应详细记录24小时液体出入量,如患者有神志变化,出血烦躁或嗜睡,精神萎靡不振,舌唇紫绀,脉浮大无根或脉微细弱者,应立即抢救。 ’
  二、调摄 ’
  1.劝说患者树立战胜疾病的信心,使患者心情稳定,自觉配合医生的治疗。
  2.使室内空气流通,保持适当的温度和湿度;禁止患者去空气污浊的地方。
  3.饮食宜清淡,忌食辛辣刺激性及甜粘肥腻之品,可尽量多给病人饮用鲜果汁、鲜梨汁、鲜橘汁、荸荠汁等。
  4.戒烟酒。
 
  一、预防
  1.加强锻炼,增强体质喘病缓解的患者,可以做保健体操,打太极拳,运用各种体育锻炼的方法,提高机体抗病能力,减少感冒的发生。
  2.药物预防脾肺气虚,易于感冒者,可服玉屏风散加健脾胃之药;肺阴不足者,可服养阴清肺膏;无明显症状者,可服用固本咳喘片,每次5片,每日3次;如心肺功能不全者,可长期服用生脉饮、复方丹参片。
  3.预防感冒 根据四季冷暖的变化,随时增减衣服,避免感冒的发生。
  二、康复
  1.药物康复重点在于益气润肺,补肾纳气。脾气虚者,以六君子汤调补;肺气虚者,以生脉饮滋养;肾虚者,可用六味地黄口服液、金匮肾气丸合生脉饮调理。
  2.饮食康复
  (1)气虚者,取生黄芪30g煮水,然后加入糯米粥再煮15分钟,患者每日可吃l碗。
  (2)气血两虚者,胎盘1个洗净、煮熟,可以加羊肉一起炖,然后连汤分数次服用。也可服用胎盘糖衣片。
  (3)肾不纳气者,可用核桃肉、黑芝麻捣碎口服,每次5~lOg。
  3.针灸康复
  针刺或灸肺俞、肾俞、膏肓、气海、足三里等穴,以温通诸经之气,增强抗喘之效。耳针,可用王不留行子贴压相应的穴位,3天换1次。
  4.自我疗法
  自己可按摩肺经穴位及天突、膻中等穴;或用手轻轻拍打脊柱两旁腧穴,自下而上进行数次,有助于痰液的排出。此外,亦可练凝神松肌功,每日练30分钟,进行自我调节。 
 
  【各家论述】 
 
  喘病之名,最早见于《内经》。书中记载有“喘咳”、“喘满”、“喘喝”、“喘逆”、“上气”、"气满”、“肩息”、“上喘”、“喘息”等诸多别名。后世医籍中亦多别名。喘病的临床表现特点,明代王肯堂《证治准绳·杂病·喘》的描述颇为形象:“喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚”。
 
  关于喘病的病因病机和病位方面,《内经》即有较为详细的论述。病因方面,认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如《灵枢·五邪》日:“邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,喘动肩背”,《灵枢·本神》日:“肺气……实则喘喝,胸盈仰息”,为外感邪实之喘;《素问·玉机真脏论》:“劳则喘息汗出”,则为内伤正虚之喘。而后人对喘病病因的认识,以宋代严用和《济生方·喘》最为全面,“将息失宜,六淫所伤,或堕惊恐,度水跌仆,饮食过伤,动作用力,遂使脏气不和,营卫失其常度,不能随阴阳出入以成息,促迫于肺,不得宣通而为喘也。”病机方面,《内经》即认为本病主要是肺和肾的病变。《灵枢·经脉》云:“肺,手太阴之脉,……是动则病肺胠满膨膨而喘咳”,“肾,足少阴之脉,…”是动则病饥不欲食,咳唾则有血,喝喝而喘。”宋代《圣济总录·肺气喘急门》所谓“肺气喘急者,肺肾气虚,因中寒湿,至阴之气所为也。盖肺为五脏之华盖,肾之脉入肺中,故下虚上实,则气道奔迫,肺叶高举,上焦不通,故喘急不得安卧”,也抓住了喘病以肺肾为主的病机要点。喘病在病理性质上有虚实之不同,诚如清代程国彭《医学心悟·喘》所云:“外感之喘,多出于肺,内伤之喘,未有不由于肾者。”
  在喘病的辨证论治方面,早在汉代张仲景《伤寒论》中,就有不少条文论及喘病之辨证、立法、方药。如第36条麻黄汤之风寒束肺,第40条小青龙汤证之外寒内饮,第43条桂枝加厚朴杏子汤证之“下之微喘者,表未解”等,一直为后世临床所沿用。对于喘病的证候分类,宋代《圣济总录》明确分为肺虚、肺实、肺胀、邪气在表、邪气在里、阴证发喘、心下有水气而喘等,并载有治疗方药。宋代杨士瀛《仁斋直指方》对喘病的证治颇为具体详细,他认为,喘之由“肺虚肺寒,必有气乏表怯,冷痰如冰之证,法当温补;肺实肺热,……法当清利;水气者,……真阳虚惫,……大要究其受病之源;至若伤寒发喘,表汗里下,脚气喘满,疏导收功,此则但疗本病,其喘自安。”明代秦景明《症因脉治》将喘病之证候,分作外感(风寒、暑湿、燥火)3条,内伤(内火、痰饮、食积、气虚、阴虚、伤损)6条及产后2条。明代张景岳执简驭繁,将喘病之辨证分为虚喘、实喘两类,他在《景岳全书·杂证谟·喘促》中说:“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦唯二证而已。所谓二证者,一日实喘,一日虚喘也,此二证相反,不可混也。实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者,……惟呼出而快也;虚喘者,……但得引长一息为快也。”这些论述,对于临床辨证论治,有很强的指导意义。此后,清代叶天士《临证指南医案·喘》将喘病之证治纲领概括为“在肺为实,在肾为虚”,简明扼要。
  到了清代,对喘病理法方药的认识,已经较为完备。其后诸多医家,在临床实践中,也积累了不少有益的经验。如程门雪认为,咳喘之证,单纯属于肺虚者较少,肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多。因此,尽管肺肾两亏,气阴并伤,而见舌质光红,只要咯痰不爽,痰粘腻厚,补中仍当佐以肃化痰热之品,治疗多采用千金苇茎(一般不用桃仁)、雪羹、竹沥等,参入熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等药用之,以为清上实下,下虚上实之治。痰热阻塞肺络者,不一定表现在苔,而应当注意在脉,以右寸滑大为依据,还要按其两尺,两尺虚弱才是下虚之据,若两尺不虚,右寸独大,也可能是实证。焦树德认为,治喘必须掌握两纲六证三原则。虚、实为两纲,实证、热实证、痰实证、肺虚证、脾虚证、肾虚证为六证;三原则是,一是发作时要以祛邪为主,多从实证论治,以除其标,二是在缓解时要以扶正为主,多从虚证论治,以固其本,三是喘病而兼哮者(即哮喘)要注意加用祛痰药。
 
  【现代研究】
 
  喘病属难治病,近年来开展中医药治疗本病的研究,取得了一定的进展,采用辨证与辨病相结合方法治疗本病,其疗效是肯定的。现综述如下:
  一、辨证论治研究
  喘病一般按寒热虚实辨证论治。程爵堂用八味止喘散(制皂角、制杏仁、制半夏、炒苏子、炒莱菔子、炒白芥子、炒五味子、细辛)研末,混合,或用姜汁、竹沥(等份)调和制成梧桐子大丸,每晚3~6g,吞服。虚喘配合蒌贝定喘汤(瓜蒌仁、浙贝母、党参、炒白术、茯苓、干姜、细辛、五味子、紫菀、款冬花、橘红、南竺子);热喘用加味黄牛散(生大黄、白牵牛、黄芩、全瓜蒌、前胡,研末),每日5~9g,分3次服,亦可改为汤剂。均每日1剂水煎服,药后兼服八味止喘散。经治1~2个月后,临床痊愈58例,显效15例,有效11例,无效3例。说明本组方药,对痰阻气壅的实喘有着较好的平喘效果(浙江中医学院学报,1990,(3):18~19)。任凤兰等自制实喘灵、虚喘灵治疗虚、实喘证各50例,并设氨茶碱组作对照。结果,实喘灵疗效明显优于对照组,虚喘灵与对照组差异不明显。实喘灵由麻黄、杏仁、银花、地龙等组成;虚喘灵由蛤蚧、麻黄、北:加皮等组成,均制成浓缩液,每次20ml,每El 2次,每次30分钟,超声雾化吸入,10 天为l疗程(河北中医,1993,(3):6~7)。吴雪姣用温肾润肺汤(熟附子、白芥子、桑白皮、莱菔子、五味子、山药、补骨脂、甘草)治疗寒喘48例,痊愈31例,有效15例无效2例(吉林中医药,1995,<2):12)。王延周用宣散温降法治疗寒饮喘疾70例,方用宣降汤:炙麻黄、射干各129,细辛、桂枝、炙甘草各69,干姜79,五味子、苏子各99,葶苈子209,大枣4枚。对照组70例,用先锋V4~-69静滴。结果两组有效率分别为93%、71%(P<o·01)(吉林中医药,1995,(4):11~12)。蒲绥春以清肺效灵方治疗咳喘100例,本方含麻黄、川贝、杏仁、黄芩、橘红、桔梗、苏子、苏叶、石韦、沙参、白茅根。随症加减治疗,有效率98%(湖南中医杂志,1995,<2>:25~26)。李玉梅用固本喘嗽灵(太子参、麦冬、五味子、杏仁、清半夏、云茯苓、莱菔子、丹参、水蛭、车前草、淫羊藿、补骨脂、黄芩、甘草等)治疗慢性咳喘1000例临床观察。结果显效(主要症状完全消失,2年来未复发)480例,有效509例,无效ii例,总有效率98.9 % (河南中医药学刊,1995,(3):37~38)。
  董建华认为喘病久发所成的宿喘,治疗应以益肾填精,纳气归元为主。自拟方:生地、熟地、山萸肉、冬虫夏草、紫石英、沉香粉、川芎、全蝎、五味子、杏仁、砂仁。新加外感,痰多者,加桑白皮、苏子、海浮石等;畏寒肢冷明显者,加肉桂、制附片;倦怠乏力,动则汗出,加生黄芪、牡蛎;喘憋气急,加地龙、生蛤壳;大便数日一行,偏结者,加酒大黄、全瓜蒌。以此方治疗宿喘可取得较好疗效(中医杂志,]990,(6>:l8~19)。
  有些医家认为,虚喘亦可用麻黄。如洪广祥认为,虚喘中亦多见虚中夹实,尤其慢性阻塞性肺部疾病所致的喘证,不仅有肺肾两虚,摄纳失常的虚喘本证,同时还可见痰瘀阻肺,肺失肃降,气道壅塞的实证,这就是虚喘亦可用麻黄的理论和临床依据。当然在组方时,必须在辨证论治的前提下,灵活配伍。虚喘用麻黄,一般宜炙用,这不仅可以缓和麻黄辛散之性,同时还有补益作用(中医杂志,1992,<4>:4~5)。黄淑芬以麻黄配杏仁、葶苈子、党参、黄芪、熟地、五味子等用于虚喘患者。并认为传统所指虚喘忌用麻黄,是仅指单味药而言,复方配伍不受此限制(中医杂志,1 990,(12>:·12~13)。
  陈慧贞等以双麻贝雾化剂治疗喘病气道痰阻症100例,用本品(含金银花、连翘、黄芩、麻黄、浙贝母。每支10ml,含生药89)1支,加生理盐水10m1,经CSW--1型超声雾化器吸入,雾滴直径0·8~1.5um,每次15~20分钟,每El 2次。同时用穿琥宁、双黄连粉、清开灵针剂静滴。设西药对照组100例,用庆大霉素4万U,加a~糜蛋白酶5mg,氨茶碱0·125g,生理盐水20ml;空白对照组50例,用生理盐水20ml,均雾化吸
入,治法f司上。两对照组均常规用青霉素、先锋霉素类。治疗7 El,结果:3组总有效率分别为96%、94%、50%,中药组疗效优于空白对照组(P<o.01)(新中医,1995,(10):39~40)。
  胡文豪观察二麻四仁汤平喘抗敏作用42例。用蜜炙麻黄、麻黄根、甘草、桃仁、杏仁、白果仁、郁李仁、炙款冬花、蒸百部、车前草、土茯苓、忍冬藤,水煎服或制成糖浆口服。对照组32例用复方气喘平或长效氨茶碱。结果:两组的嗜酸细胞计数、临床症状计分的治疗前后自身比较等,均有显著性差异(均P<o.01),而两组间比较均无显著差异(P>o.05)(北京中医,1994,<4>:28~29)。
  喘病缓解期,补益肺肾为重要治法。王志坚等应用蛤蚧2对(去头足),冬虫夏草、川贝母各60g,海螵蛸80g,冰糖80~120g。喘重加白果仁60g;顽痰粘稠不易咯出,加葶苈子30g;形寒肢冷,吐白色泡沫痰,加白芥子适当。共为细末,为一疗程量,每次8g,每日2次口服。每年2个疗程,分别在秋末、春初服用。治疗128例,总有效率85.9%(中医药研究,1990,<2):36)。
  二、辨病论治研究
  对于慢性阻塞性肺病的治疗,奚肇庆以瓜蒌薤白半夏汤为基本方,热重加连翘、黄芩、竹沥、苇茎汤,寒重加苓桂术甘汤、葶苈子;夹瘀加桃仁、丹参。治疗本病40例。
对照组30例,以麻杏石甘汤为基本方,热重加黄芩、鱼腥草、一支黄花;寒重合小青龙汤出入,3周为1疗程。结果两组显效率为65.7%、39.3%,有效率为87.5%、63.3%;肺通气功能的改善,治疗组亦优于对照组(P<o.05)。说明通阳散结、行气祛痰法,对痰浊内阻、肺失肃降的实喘证也是适应的(中医杂志,1990;(6):35~38)。王会仍应用益气活血法,以黄芪参脉饮加复方丹参片治疗慢性阻塞性肺病57例,与温阳益肾法,以金匮肾气丸治疗29例作对照。结果发现益气活血组的疗效明显高于温阳益肾组(P<0.01),并分别观察了两组治疗前后肺功能及动脉血气的变化。结果治疗组不仅能显著地改善肺通气功能,(P<o.01),而且能显著地改善肺换气功能(P<o.01)。说明气虚血瘀是慢阻肺的重要病理生理基础(中医杂志,1992,(9):24~26)。当然,温阳益肾仍是治疗慢性阻塞性肺病的重要方法。王永标以熟地30g,鹿角霜10g,白芥子6g,干姜、肉桂、甘草各3g,麻黄29加减治疗本病63例,治愈32例,好转27例,无效4例,总有效率为93.65%(陕西中医,1994,(4):148)。
  慢阻肺出现喘脱证,多表现为内闭外脱(痰瘀气壅,阳气虚衰),须采取综合措施,积极抢救。洪广祥用红参、制附子、青皮、陈皮、槟榔、葶苈子、生大黄、鬼箭羽、牡荆子、菖蒲、郁金等为基本方,随症加减。若阴损及阳,阴液亏耗者,加麦冬、五味子、山萸肉等,并配合西药抗生素,必要时使用呼吸兴奋剂及强心利尿剂,治疗30例,与单纯西药组作对照。结果观察组疗效明显高于对照组,而死亡率明显低于西药组(P<0.01)。实验室检查亦发现。观察组较对照组明显提高了氧分压,降低二氧化碳分压(P<o.01)(实用中医杂志,1993,(1):6~7)。
  对于喘息性支气管炎的治疗,沈祖法自拟三黄平喘汤(一支黄花、制大黄、炙麻黄、生甘草、石膏、鸭跖草、枳实、制胆星、生赭石等)随症加减,治疗本病急性发作期35例,总有效率为94%(中医杂志,1991,(11):7)。程爵堂以蚤休、黄芩、全瓜蒌、马兜铃、石韦、地龙、穿山龙、百部、青黛、海蛤粉、半夏、橘红、麻黄为基本方,并与清金化痰汤(《统旨方》)作对照,两组各观察31例。结果两组总有效率分别为93.55%、74.19%(P<o.05)。在动物平喘试验中,首先用毛细血管法,发现观察组豚鼠气管舒张幅度明显大于对照组(P<o.01)。其次采用整体动物引喘法,结果观察组豚鼠引喘期明显延长(P<0.01)(中西医结合杂志,1991,(4>:203~205)。马少剑以中西医结合治疗喘息性支气管炎104例,用麻黄、白果、黄芩、地龙、川芎、细辛、甘草为基本方,随证加减,结合西药平喘、抗炎对症治疗,与西药组100例对照,结果两组分别显效82、64例,有效22、35例,无效0、l例(上海中医药杂志,1994,<1):10~11)。由上观之,喘息性支气管炎急性发作期痰热郁肺多见,以清热化痰、宣肺平喘治疗,疗效可观。但在本病的病机演变中,脾肾阳虚亦不少见。张永涛以温阳补肾法治疗激素依赖性慢性喘息性支气管炎28例。基本方为:陈皮、半夏、淫羊藿各10g,茯苓、党参、女贞子、补骨脂、菟丝子各12g,黄芪、生地、熟地、山萸肉各15g,炙甘草6g。湿热重加黄芩、全瓜蒌;阳虚重去半夏,加附片6~9g。日1剂,水煎服,治疗2~3个月。结果临床控制4例,显效15例,有效5例,无效4例(江苏中医,1995,(8>:6~7)。宋代义以温脾补肾平喘汤治疗老年性慢性支气管炎40例,基本方为:党参(或红参)、补骨脂、茯苓、法半夏、白芍、白术、淫羊藿、地龙、熟地、干姜、水蛭,随症加减,治疗2周。结果临床控制(症状及肺部哕音消失,半年未复发)8例,显效14例,有效2例,无效6例(四J|I中医,1996,(3>:24~25)。
  时桂英采用中西医结合治疗喘憋性肺炎120例,用射干、五味子、桂枝各9g,生麻黄3g,细辛2g,半夏、黄芩、金银花、连翘各6g,生石膏12g,疗程3~5日,结合西药抗感染、平喘、对症治疗。与纯西药组112例对照,结果两组分别显效82、36例,有效28、43例,无效10、33例。两组显效率比较有显著差异(P<o.01)(中级医刊,1993,(9):54)。对于小儿肺炎喘嗽的治疗,陈定潜认为在使用宣肺定喘、清热化痰为主治法的同时,应早期配合使用活血化瘀法,出现喘憋和发绀症时即为使用活血化瘀法的时机,应根据不同证型选用辛温活血或辛开行血药。风寒闭肺型常用桂枝、细辛、郁金、桃仁之类;风热闭肺型为阳热实证,既不能过用辛温活血药,又不得偏用凉血阴柔之品,在清热化痰、宣肺定喘的主方(如麻杏石甘汤)中,常加丹参、红花、郁金、桃仁等取得满意疗效(成都中医学院学报,1993,<4>:28~29)。
 


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