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呃逆中医辩证论治
  www.laozhongyi.net  时间:10-11  来源:老中医在线  发布:laozhongyi
 
 

   呃逆是指胃失和降,气逆动膈,上冲喉间,呃呃连声,声短而频,不能自止的疾病。6IR老中医在线

  西医学中膈肌痉挛、胃炎、胃扩张、胃肠神经官能症以及胃肠手术后出现以呃逆为主要症状者,均可参照本篇进行辨证论治。
 
  【病因病机】
 
  一、病因
  1.饮食因素过食生冷,或过服寒凉药物,寒气蕴结中焦;或进食过快或过饱,使食滞于胃,中焦气机壅滞;或过食辛热煎炒之物,或醇酒厚味,或滥用温补之剂,燥热内生,胃火炽盛,腑气不行,以上诸因素均可致胃失和降,气逆于上,膈间之气不利,动膈冲喉而成呃逆。
  2.情志因素忧愁思虑过度,以致精神抑郁,久则脾胃气机郁结不畅;或恼怒太过,则肝气过盛,疏泄太过,横逆乘脾犯胃,致脾胃气机动乱,郁结不畅,均可致气机升降失常,膈间之气不利,上逆动膈冲喉而成呃逆。
  3.六淫因素风寒之邪犯胃,或寒邪直中胃肠,可致寒遏胃阳,壅滞气机,胃气失和,寒气上逆,膈间之气不利,动膈冲喉而成呃逆。
  4.正气亏虚 素体虚弱,或年高体弱或大病、久病之后耗损中气;或热病,或吐下太过,耗损胃阴;或久病及肾,肾气亏虚,失于摄纳,虚气上冲,均可致胃失和降,膈间之气不利,动膈冲喉而成呃逆。
  5.痰饮血瘀 由饮食、情志、六淫外袭、正虚等因素,影响水液的正常代谢,形成痰饮,停留于胸膈胃脘,致中焦脾胃升降功能失常,痰饮随逆气扰膈,膈间之气不利,动膈冲喉而成。或因气虚血运无力;或气郁而血行迟缓,形成血瘀;或久病入络;或胸腹部手术后伤及络脉,形成脉络瘀阻,瘀血扰膈,膈间之气不利,动膈冲喉而成。
  二、病机
  1.发病一般发病急骤,亦有发病缓慢者。
  2.病位在膈,与胃、肺、肝、脾、肾关系密切。
  3.病性为本虚标实。虚为脾胃阳虚或胃阴不足,实为寒邪、胃火、食滞、气郁、痰饮、瘀血。
  4.病势病之初以实为主,涉及肺、胃,日久则为虚证及虚实夹杂证,可逐渐波及肝、脾、肾,并气血阴阳受损。
  5.病机转化 呃逆的病机转化决定于病邪性质与正气强弱。寒邪为病者,主要是寒邪与阳气抗争,阳气不衰则寒邪易于疏散,反之寒伤阳气而出现虚寒之证。热邪为病者,易于损耗津液而转化为阴虚证。气郁、食积、痰饮、瘀血为病者,皆能伤及脾胃兼夹脾胃亏虚。脾胃虚寒与胃阴不足证,使正气亏损较重,这样,反过来又更易感邪,而成虚实夹杂证。
 
  【诊断鉴别】
 
  一、诊断依据
  1.突然起病,以气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、不能自制为主症,并可伴见胃脘不适、口中异样感觉等胃肠道症状和头昏、乏力等全身症状。
  2.胸部X线检查、胃肠X线钡餐检查、腹部B超检查、头部CT检查、脑电图检查及血、尿各项相关检查,有助于确诊。
 
  二、鉴别诊断
  1.干呕以声出而无物吐出,其声长短不一为症状表现。其势较急,呈不规则性发作。与喉间呃呃连声,声短而频,不能自止的呃逆不同。
  2.嗳气 《内经》称为噫,俗称“饱嗝”,是胃中之浊气上逆,经食道由口排出,其声一般较长,浊气排出后胃中有舒服感为临床特征。其势较缓,常与饱食、情绪有关,而并非喉间呃呃有声,不能自止。
 
  【辨证施治】
 
  一、辨证要点
  1.辨生理病理健康人受精神刺激后或快速吞咽干燥食物而同时较少饮水,或吸入冷空气,可发生一时性呃逆,经饮热水,或闭气一时,或用分散注意力方法可自行消失者,为生理现象,无需治疗;若呃逆时常反复发作,同时伴有其它症状者,为病理现象,当予治疗。
  2.辨虚实寒热虚者呃声时断时续,呃声低长,气出无力,脉虚弱。实者呃声响亮有力,连续发作,脉弦滑。寒者呃声沉缓有力,胃脘不舒,得热减,遇寒甚,苔白滑。热者呃声响亮,声高短促,胃脘灼热,口臭烦渴,面赤,便秘溲赤,苔黄。
  二、治疗原则
  对呃逆总以降逆、平呃、和胃为治疗原则,并根据寒、热、虚、实的不同,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。
 
  
  [胃中寒冷]呃声沉缓有力,得热则减,遇寒愈甚,胃脘不适,口不渴,舌质淡红,苔薄白而润,脉迟缓。 寒积中焦,胃气为阴寒所阻遏,胃失和降,上逆扰膈,动膈冲喉而成呃逆,呃声沉缓有力;寒得热则散,得寒则增其势,故得热则减,遇寒愈甚;寒积胃脘故胃脘不适,口不渴及所见舌、脉象。 
  [治法]温中散寒 降逆止呃
  [方药]丁香散加减 组成:丁香、柿蒂、炙甘草、高良姜。
  ·方中丁香辛温散寒暖胃,下气降逆止呃为君;辅以柿蒂味苦,下气降逆止呃为臣,两药相合,以性而言,有寒热兼济之妙,以味而言,有辛开苦降之能,二药并力协作,和中降逆止呃,温中暖胃散寒之力大增;佐以高良姜温散寒邪;使以炙甘草,健脾胃益气,调和诸药。
  ·兼气虚者,加党参、生姜、黄芪、白术之属;兼表寒邪者,加苏叶、藿香、生姜、荆芥、防风;寒偏重者,加吴茱萸、肉桂;兼痰湿者,加制半夏、厚朴、枳实。
  ·本证为寒呃,故丁香、柿蒂、为止呃之必用药物。
  
  [胃火上逆]呃声洪亮有力,冲逆而出,口臭烦渴,喜冷饮,尿黄便秘,舌红,苔黄,脉滑数。胃中积热化火,胃火上冲,发为呃逆,呃声洪亮有力,冲逆而出阳明热壅,故口臭烦渴,喜冷饮,尿黄便秘及所见舌象、脉象。
  [治法]清胃泻火 降逆止呃
  [方药]安胃饮加减 组成:柿蒂、竹茹、黄芩、石斛、陈皮、山楂、麦芽、木通、泽泻。
  ·方中柿蒂性凉味苦,专功降逆止呃,为君药;辅以竹茹清热和胃,降逆止呃,黄芩苦寒下气,清胃泻火,为臣药;石斛养胃生津,既可助黄芩、竹茹清热,又能养阴以升清,清升浊降,呃逆自平,陈皮理气除痰湿,山楂、麦芽行气导滞,木通、泽泻行水泄热,使热邪有出路,共为佐使药。
  ·胃火炽盛者,加生石膏;肠道燥热,大便秘结者,加小承气汤或加生大黄一味,以通腑泻热,导气下行。
  ·本证竹茹、胆南星、枇杷叶、柿蒂为常用药,并加石斛以养阴升清,清升浊降,则呃逆自平。 
  
  [饮食停滞]呃声壮实有力,酸腐之味随呃而出,嗳腐吞酸,脘腹胀满,苔厚腻,脉滑。脾胃不能健运,食物内阻,中焦气逆上冲,故呃声壮实有力,酸腐之味随呃而出;食物内积化腐,气机升降不利则嗳腐吞酸,脘腹胀满;舌、脉均为伤食之象。
治法消食导滞,和胃降逆。
  [方药]枳实导滞丸加减 组成:神曲、大黄、枳实、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻。
  ·方中神曲消食导滞,化胃中食滞为君药;辅以枳实、大黄消积导滞通腑为臣药;黄芩、黄连苦寒清热燥湿,泻火解毒,白术、茯苓、泽泻健脾化积,淡渗利湿,共为佐使药。
  ·兼恶心者,加制半夏、陈皮;肉食油腻停滞者,加炒山楂。
  ·本证要消食导滞与降逆和胃相结合,嗳腐明显者,以消导为主;呃出酸腐气味不明显者,以降胃为主;食滞于上者,可用涌吐法;食停于下者,可用本法。本方偏于攻逐,大便畅通后停药,改投保和丸以缓调。
  
  [肝气犯胃]呃逆连作,多因抑郁恼怒而发,脘胁胀满,嗳气频频,苔薄,脉弦。肝气郁滞,横逆犯胃,胃气上冲扰膈,故呃逆连作;肝喜条达而恶抑郁,胁为肝之分野,抑郁恼怒肝失条达,肝气横逆,肝胃不和,故脘胁胀满,嗳气;舌苔、脉象均为肝气郁结之象。
  [治法]理气解郁 降逆止呃
  [方药]五磨饮子加减 组成:旋覆花、槟榔、沉香、乌药、枳实、木香。
  ·方中旋覆花下气降逆为君药;辅以沉香味辛走散,行而不泄,能化气降气,调诸气郁结不伸,逆而不顺,槟榔破泄降气,善降至高之气而直下降泄,破滞行气之力较强,两药合用降逆行气之力得以加强,共为臣药,并助旋覆花下气降逆之力;乌药辛温香窜,辛开温通,可通理上下诸气,木香善调滞气而行气止痛,尤善调胃肠气滞,枳实性味苦寒,破气消滞,三药共为佐使药。
  ·加减夹寒邪者,加丁香、柿蒂,或改用丁香柿蒂散;夹痰湿,脘闷苔腻者,加制半夏、白术、茯苓;气郁化火者,症见呃声响亮,心烦易怒,胁痛,苔薄黄,脉弦数,治宜辛开苦降,方用半夏泻心汤加减。
  ·临证参考本证由气逆上犯引起,故旋覆花、沉香、槟榔、厚朴、枳实、陈皮之顺气、降气之品须选用。
  
  [痰饮内阻]呃逆连作,多因饮冷而发,脘闷恶心,痰多,头晕,苔白腻,脉弦滑。痰饮内停阻碍胃气升降,若饮冷则痰饮更盛,气滞加重则呃逆连作;痰饮内聚中脘则脘闷恶心,痰多;中焦气机受阻,清阳不升,则头晕;舌、脉之象均为痰饮内阻之象。
  [治法]降逆化痰 和胃止呃
  [方药]旋覆代赭汤加减 组成:旋覆花、代赭石、人参、炙甘草、制半夏、生姜、大枣。
  ·方中旋覆花下气降逆消痰,代赭石质重,下坠痰涎,平胃中冲逆之气,二药相配,一轻一重,共成和降之功为君药;辅以半夏化痰散结降逆,生姜温中和胃;佐以人参补中健脾益气以顾其虚;甘草、大枣甘缓和中,共为使药。
  ·痰盛者,加竹沥;气滞者,加乌药、木香;痰郁化热者,去人参,加黄连、栀子、竹茹以清热化痰。
  ·本证重在涤痰蠲饮,痰饮去则胃气自降而呃逆可止,但在痰饮除后,应选用健脾益胃药物,绝生痰之源以善后。
  
  [瘀血阻滞]呃逆久而不止,胸腹刺痛有定处,口渴漱水不欲咽,舌有瘀斑,脉弦或弦涩。瘀血阻络,络脉不畅,气机郁滞,扰膈而呃逆久而不止;血瘀于胸腹则刺痛有定处;口渴漱水不欲咽,舌有瘀斑、脉弦涩均为血瘀所致。
  [治法]活血化瘀 降逆止呃
  [方药]血府逐瘀汤加减 组成:川芎、桃仁、红花、赤芍、当归、生地、枳壳、柴胡、甘草、桔梗、牛膝。 
  ·方中川芎、桃红、红花、赤芍活血化瘀为君药;辅以当归活血化瘀兼和血,生地滋阴养血活血,两药可入肝柔肝,使活血而不伤血,共为臣药;气为血之帅,气行则血行,柴胡疏肝解郁,升举清阳,枳壳理气疏肝,两药合用,使理气散结之力尤著,则肝气疏达,瘀行郁解,牛膝活血行血逐瘀通脉,能引血下行,桔梗入肺经,与枳壳同用,则一升一降,宽畅胸中气机,使气行而血行,同为佐药;甘草调诸药而缓急,为使药。
  ·体虚者,加黄芪、党参、白术;若见脘腹刺痛者,可改用膈下逐瘀汤。
  ·本证应根据刺痛部位灵活选用《医林改错》中不同逐瘀汤。
  
  [脾胃虚寒]呃声低沉无力,气不得续,脘腹不适,喜暖喜按,体倦肢冷,食少便溏,舌淡苔白,脉沉细。脾胃阳虚,虚气上逆,扰膈而呃声低沉无力,气不得续;脾胃虚寒,中阳不振,则脘腹不适,喜暖喜按,食少便溏;清阳不能外达则体倦肢冷;舌苔、脉象均为脾胃虚寒之象。
  [治法]温补脾胃 降逆止呃
  [方药]附子理中汤加减 组成:附子、刀豆、炮姜、丁香、柿蒂、人参、白术、炙甘草。
  ·方中重用刀豆,本品味甘性温,能温中下气,益肾补元,善治呃逆,附子、炮姜大辛大热,温运中焦阳气,以散寒邪,三药共为君药;丁香味辛性温,能温中降逆,散寒止痛,柿蒂降逆止呃,两药同助刀豆温中止呃,人参补气健脾,助附子、炮姜以振奋脾阳,三药共为臣药;白术健脾燥湿,促进脾阳健运为佐药;使以炙甘草调和诸药,兼补脾和中。
  ·兼恶心呕吐者,加陈皮,炮姜改生姜;肾阳虚者,加肉桂、山萸肉、补骨脂。
  ·对临床上出现本证的病人应详审是单纯的脾胃虚寒引起的呃逆证,还是由于其它疾病导致脾胃虚寒而进一步弓}起的呃逆证,若是后者,应积极治疗原发病。
  
  [胃阴不足]呃声急促而不连续,口干舌燥,烦渴,大便干结,舌红少苔,脉细数。胃中阴津不足,胃失濡润,难以和降,气逆上扰于膈,故呃声急促不连续;胃之阴津不足,不能上承于口故口干舌燥,烦渴;不能下达于大肠,肠道津亏故大便干结;舌脉之象均为阴虚之征。
  [治法]养阴生津 降逆止呃
  [方药]益胃汤加减 组成:麦门冬、生地黄、石斛、沙参、玉竹、冰糖、柿蒂。
   ·方中以生地、麦冬味甘性寒,清热凉血,滋阴润燥,甘凉益胃阴,为主药;辅以石斛养胃阴生津;佐以沙参、玉竹甘凉生津以加强生地、麦冬复胃阴之力,冰糖甘润生津养阴,柿蒂性平,同养阴药相配以降气止呃。
  ·有虚火者,加竹茹、枇杷叶;有痰者,加天花粉、贝母;兼气虚者,加人参、知母、黄芩、山药;大便干燥者,加蜂蜜,重用当归;肝肾阴虚者,加白芍、枸杞子、山萸肉。 ,
  ·应注意是单纯胃阴不足,还是其它疾病引发的胃阴不足进一步导致的呃逆,若是后者,则应积极治疗原发病。
  ·临床上老年正虚者,久患重病,病至晚期,或急危患者,突然出现呃逆,其声或短促,低沉难续,持续难止,或声远而长,半刻一声者,多见形体消瘦,精神萎靡,食欲极差,或头汗如油,面黑如垢,二便失禁,脉沉细欲绝,为元气衰败,胃气将绝之危候。
  
  【其它疗法】
 
  1.中成药
  (1)胃中寒冷
  藿香正气软胶囊(回生牌,天津达仁堂制药厂):每次2-'-,4粒,每日2次,口服。用于外感风寒引起之胃寒呃逆。
  (2)胃火上逆
  ①大黄清胃丸(青松牌,本溪市中药厂;锦塔牌,锦州市中药厂):每次1丸,每日2次,温开水送服。用于呃逆属胃火炽盛,症见口燥舌干,大便燥结者。
  ②三黄片(赵都牌,河北省邯郸地区制药厂;安药牌,河北省安国制药厂):每次4片,每日2次,温开水送服。用于呃逆属三焦热盛,症见胃热心烦,小便黄赤,大便秘结者。
  (3)饮食停滞
  ①保和丸(苍岩山牌,石家庄乐仁堂制药厂;长安牌,西安国药厂;双鹿芝灵牌,兰州中药厂):每次6~9g,每日2次。用于食积停滞,症见消化不良,脘腹胀满,嗳腐吞酸。
  ②枳实导滞丸(上药牌,上海中药制药一厂;古医牌,杭州胡庆余堂制药厂):每次6--9g,每日2次,空腹温开水送服。用于食积气滞,症见脘腹痛,不思饮食,大便秘结。
  (4)肝气犯胃
  舒肝丸(李时珍牌、同仁堂牌、旭日牌,北京同仁堂制药厂;回生牌,天津达仁堂制药厂;苍岩山牌,石家庄乐仁堂制药厂):每次1丸,每日2--3次,温开水送服。用于肝郁气滞,症见胸胁胀痛,嘈杂暖气泛酸。
  (5)痰饮内阻
  二陈丸(久强牌、同仁堂牌,北京中药二厂;长城牌,天津乐仁堂制药厂l上药牌,上海中药制药一厂;古医牌,杭州胡庆余堂制药厂):每次9--15g,每日2次,温开水或姜枣汤送服。用于胸脘胀满,痰多,恶心。
  (6)脾胃虚寒
  附子理中丸(回生牌,天津达仁堂制药厂;苍岩山牌,石家庄乐仁堂制药厂):每次1丸,每日2次,姜汤或温开水送服。用于脾胃虚寒,症见脘腹冷痛,手足不温。
  (7)胃阴不足
  阴虚胃痛冲剂(曙光牌,辽宁本溪第三制药厂):每次1袋,每日3次,温开水冲服。用于胃阴不足引起的症见胃脘不适。
  2.单验方
  (1)气呃
  ①柿蒂lOg,水煎服。
  ③鲜枇杷叶50g,刷去毛,水煎服。
  ③刀豆(取老而绽者)每服9g,开水下。
  (2)寒呃
  ①丁香、高良姜、荜澄茄等份为末,每服6g,水煎,加醋少许服。
  ②半夏lOg,生姜20g,丁香lOg,水煎服。
  (3)热呃
  ①丁香lOg,柿蒂lOg,连翘15g,黄连lOg,水煎服。
  ②竹茹15g,陈皮10g,柿蒂lOg,石膏20g,水煎服。
  4)瘀呃
  桃仁log,红花15g,水煎服。
  (5)虚呃
  ①荔枝7个,连壳烧灰为末,开水送服。
  ②丁香79,柿蒂lOg,人参209,水煎服。
  (6)久呃
  ①韭菜子(生或炒均可)研末,每服9g,开水送下。
  ②刀豆子烧存性,开水调服6g。
  3.食疗方
  (1)实热呃
  ①柿蒂饮:柿蒂10个,煎水饮用。
  ②萝卜汤:萝卜半个,切块或丝,煮汤。
  ⑧鸡蛋黄:鸡蛋煮熟。破鸡子去白,吞鸡蛋黄数枚。
  (2)寒呃
 
  川椒(去子及闭口者)120g,炒,面糊为丸如桐子大,每服10丸,醋汤送下。
  (3)虚寒呃
  ①丁香姜末粥:大米30g,丁香末6g,姜末6g,以米加水如常法煮粥,粥熟时加入丁香末、姜末,趁热温服。
  ②核桃姜汤:核桃研碎,生姜汤送下。
  (4)阴虚呃
  甘蔗汁,服300ml左右,日3次。
  (5)久呃
  ①荔枝7个,连皮核烧存性,为末,白汤调下。
  ②生姜捣汁lOOm|,加蜜I匙,温热服。
  4.药物外敷及局部用药
  (1)久病呃逆,姜汁、蜂蜜和匀,擦背。
  (2)丁香、沉香、吴茱萸各15g,姜汁、蜂蜜各15ml。将前3味药混合研为细末,加入姜汁、蜂蜜调匀如膏状后装瓶备用。用时取药膏适量,敷于神阙穴,外加纱布覆盖,胶布固定,每天换药1次。用治寒呃。
  (3)芒硝、朱砂适量,共研细末,取药末适量清水调成糊状,敷于神阙穴,盖以纱布,胶布固定,日1次。用治热呃。
  (4)乳香、硫黄、艾叶各15g,共研细末,用好酒100ml,煎沸,乘热气嗅之。外用捣生姜擦胸前。用治虚寒呃逆。
  (5)熟地、石斛、知母、黄柏各1 00g,麻油熬,黄丹收,敷于神阙穴。用治阴虚呃逆。
  5.针灸和拔罐
  (1)针灸
  实呃取穴:膈俞、内关。寒呃加中脘;热呃加内庭;痰呃加丰隆、行间;瘀呃加期门。中脘穴用隔姜灸,余穴均施泻法。内关、膈俞应以气至法激发针感至胸前。
  虚呃取穴:胃俞、膻中、内关、足三里。阴虚呃加三阴交;虚寒加关元。胃俞、足三里用补法,膻中以艾卷雀啄法灸之;内关平补平泻;三阴交用补法;关元用隔姜灸。
  (2)拔罐
  取穴:膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、期门、中脘、膻中。先在背部俞穴拔火罐4~6个,然后再拔腹部腧穴,留罐15~20分钟。
 
  【预防保健】
 
  偶发呃逆多属症轻正实,治疗及时、得法则多向愈。若延误病情或失治,则可出现气滞痰阻、肝郁脾虚、痰热上蒸、血瘀气滞、瘀痰互结等复杂证候,一般治疗取效较缓慢。虚证治疗及时、得法则亦多向愈。危重病证中出现顽固呃逆,多属病情恶化之表现。
 
  一、护理
  1.按内科一般常规护理,持续不解者可予二级护理。
  2.辨证施护
  (1)属寒呃者可用温开水缓慢饮用,属热呃者可用冰开水或冷饮缓慢服用。
 
  (2)饮食应进易消化的高碳水化合物、高蛋白、低脂肪半流质或流质,宜少食多餐,忌辛辣、厚味、煎炸等食品,饮食不宜冷热不均。
  二、调摄
  保持精神舒畅,避免情志刺激,注意避免外邪侵袭,饮食宜有规律,有节制,不偏食偏嗜,病情发作时应进食米粥、面片之类,并加姜汁适量,忌肥甘厚味。
  
  预防康复
  一、预防
  1.注意情志平和,使心情舒畅。
  2.平时饮食不可太热、太冷、过饱,禁忌刺激性过强之品,更不可酗酒。
  二、康复 
  对于易生呃逆的病人在呃逆治愈后,可以常在所食的粥、面、菜中加少许姜汁,并常食竹笋、绿豆芽、苦瓜、橘子、萝卜等蔬菜水果。
 
  【各家论述】
 
  病名方面,《内经》无呃逆名,但其记载的“哕”即本病,如《素问·宣明五气篇》日:“胃为气逆,为哕,为恐。”元代以前本病曾被称为“哕逆”、“咳逆”、“口宛”、“吃逆”。元代朱丹溪在《格致余论·呃逆论》中说:“呃,病气逆也,气自脐下直冲,上出于口,而作声之名也。”首次将本病形象地称为“呃”。明代才将本病病名逐渐统称为“呃逆”,如虞抟《医学正传·呃逆》,张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》。
  本病的证候分类方面,汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将本病概括为3种类型,取其药方结合病人的病情、体质辩证地使用。 一日实证,即“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”;二日寒证,即“干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之”;三日虚热证,即“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”,为后世研究本病奠定了基础。明代秦景明《症因脉治·呃逆论》将本病分为外感呃逆与内伤呃逆两类,亦有一定参考价值。张景岳’《景岳全书·杂证谟·呃逆》认为:“呃逆之大要,亦为三者而已,一日寒呃,二日热呃,三日虚脱之呃。”
  病因病机方面,《内经》已有论述,如《灵枢·口问》说:“谷入于胃,胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕”,阐明了胃气上逆而致呃逆的病机。唐代孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》首次论及痰呃。宋代陈无择的《三因极一病证方论·哕逆论证》中指出:“大抵胃实即噫,胃虚即哕,此由胃中虚,膈上热,故哕。”《活人书·款逆》说:“凡欬逆多有先热而吃生冷,或凉药多,相激而成,盖阴阳二气相搏”,“欬逆”即指呃逆,本论阐述了因冷热不适,或过服寒凉药物,而致寒热相激,阴阳二气相搏,使胃失和降,气逆上冲而致呃逆之证的病变过程。金元时期,成无己《伤寒明理论·哕》说:“至于哕者,则又热气壅郁,气不得通而成者也”,指明因热致呃的病机。《丹溪心法·呃逆》认为:“古谓之哕,近谓之呃,乃胃寒所生,寒气自逆而呃上。亦有热呃,亦有其他病发呃者,视其有余不足治之”,立论简明扼要。明代虞抟《医学正传·呃逆》日:“人之阴气,以胃为养,胃土伤则木侮之矣,谓之土败木贼也。阴为火乘不得内守,木夹相火之势,故其气直冲清道而上,言胃弱者,阴弱也,虚之甚也,病者见此,似为危证”,重点阐释了土虚木贼,胃阴不足而致呃逆的病理机制。张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》有“呃逆证……虽其中寒热虚实亦有不同,然致呃之由,总由气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳也无呃,此病呃之源所以必由气也”,所言切中病机,即导致呃逆的病因虽多,但总不外乎胃气上逆。清代《医方集解·理气之剂》在丁香柿蒂汤项下云:“此病(呃逆)有因痰阻气滞者,有因血瘀者,有因火郁者,有因胃热失下者,此皆属实。有因中气大虚者,有因大下胃虚阴火上冲者,此皆属虚”,此病机分类较全面。叶天士在本病病机上强调“肺气郁痹”,如临证指南医案·呃》日:“肺气郁痹及阳虚阴浊上逆,亦能为呃”,论述较为透彻。
 
  辨证方面,李中粹《证治汇补·呃逆》指出:“火呃,呃声大响,乍作乍止,燥渴便难,脉数有力;寒呃,朝宽暮急,连续不已,手足清冷,脉迟无力;痰呃,呼吸不利,呃有痰声,脉滑有力;虚呃,气不连续,呃声大转,脉虚无力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脉芤沉涩”,这段描述较为详尽地提供了本病的辨证要点。
  治法方面,早在《内经》中就记载了三种治疗呃逆的简易方法,《灵枢·杂病篇》云:“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已”,这些治法有一定道理。明代张景岳《景岳全书·杂证谟-呃逆》提出本病治法:“寒呃可温可散,寒去则气自舒也;热呃可降可清,火静而气自平也;惟虚脱之呃,则诚危殆之证”,可谓要言不烦。清代李用粹《证治汇补·胸膈门·呃逆》中有对本病治法的系统论述,如“治当降气化痰和胃为主,随其所感而用药。气逆者,疏导之;食停者,消化之;痰滞者,涌吐之;热郁者,清下之;血瘀者,破导之;若汗吐下后,服凉药过多者,当温补;阴火上冲者,当平补;虚而夹热者,当凉补。”至今仍有一定的指导意义。而叶天士《临证指南医案·呃》则认为:“每以开上焦之痹,及理阳驱阴,从中调治为法。”有关治疗本病的方药,张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》对“干呕、哕,若手足厥者”之胃寒气闭之呃逆,用橘皮汤通阳和胃;对胃虚有热之呃逆,用橘皮竹茹汤清热补虚,降逆和胃。唐代孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》总结了治疗呃逆的10个方剂,首次揭示了痰呃的证治,提出治疗“膈间有水痰”所导致的呃逆,宜用小半夏加茯苓汤消痰利水,而且该篇还载述有关灸法止呃,如日:“哕灸承浆七壮如麦大”,“又灸脐下四指七壮”等。《外台秘要·卷六》收集了治“呕哕方四首”、“哕方七首”、“杂病呕吐哕方三首”等,丰富了本病的治疗。明代龚廷贤《寿世保元·呃逆》提出:“有渴而饮水太过,或水热结胸而发呃者,宜小陷胸汤,或小青龙汤去麻黄加附子,治寒水相搏发呃,大妙。”程国彭《医学心悟·呕吐哕》认为:“呃逆之症,气自脐下直冲上,多因痰饮所致,或气郁所发,扁鹊丁香散主之;若火气上冲,橘皮竹茹汤主之;至于大病中见呃逆者,是土败木贼为胃绝,多难治也。”清代《医方集解·理气之剂》用丁香柿蒂汤治疗本病。
  预后方面,早在《素问·宝命全形论》就谓:“病深者,其声哕”,揭示了在病情严重的情况下,可见呃逆之症,临床所见这种情况下的呃逆,往往为预后不良之兆。宋代严用和《严氏济生方·呕吐翻胃噎膈门·咳逆论治》指出:“大抵老人、虚人、久病人及妇人产后,有此症者,皆是病深之候,非佳兆也”,发挥了《内经》的理论,可作为判断疾病预后的参考。明代龚廷贤《寿世保元·呃逆》以脉象判断本病的预后,如日:“脉浮而缓者,易治。弦急,按之而不鼓者,难治。脉急,或促或微,皆可治。脉代者危。右关脉弦者,木乘土位,难治。”单以脉象来测其预后,虽不全面,但亦不可忽视它的临床价值。
 
  【现代研究】
 
  呃逆为临床常见病,西医学中的膈肌痉挛相当于此。现将近10年有关的治疗研究介绍如下:
  一、药物疗法的研究
  张兴斌用呃畏一二汤(丁香、代赭石、半夏、陈皮)随证加减,治疗32例均获显效(中医杂志,1989,<4>:21)。毛培镐用止呃汤治疗呃逆26例,药用公丁香5g,柿蒂、半夏各10g,党参、赭石各15g,姜竹茹、旋覆花、枇杷叶各12g,陈皮、桔梗、炙甘草各6g。胃中寒冷加干姜、吴茱萸;胃火上逆去党参,加沙参、竹叶、麦冬、枳实、莱菔子;气机郁滞加娑罗子、八月札、沉香。呃逆止后,改用浓缩香砂六君子丸,每10粒,每日2次,口服,用10日~15日。对照组13例,用硫酸阿托品片0.3mg,普鲁本辛片15mg,香砂六君丸10粒,均日3次口服,均3日为1个疗程。结果两组分别治愈26例、10例,无效0例、3例,本组疗效优于对照组(P<o.01)(中级医刊,1996,<5>:53"--54)。
  二、非药物疗法的研究
  1.针灸常玲取双侧膈俞穴,针尖向脊柱方向斜刺,以抵横突为宜,治疗30例,其中29例治愈(中国针灸,1992,<1>:26)。刘云取间使穴,男左女右,病情严重者取双侧,用“杨氏泻针手法”治疗30例,皆愈(中国针灸,1992,<1>:27)。胡子成在第3~4颈椎旁开0.3寸处向人迎方向直刺1~1.5寸,用泻法,治疗60例,均1次痊愈(云南中医学院学报,1989,<4>:39)。蔡国伟针刺缺盆穴治疗顽固性呃逆68例,全部治愈 (针灸学报,1990,(2>:11)。王耀民直刺素修穴,捻转手法强刺激,治疗23例皆愈(河北中医,1991,(2>:18)。陈素华用针刺加温和灸治疗呃逆103例,陈氏先刺内关,后刺膻中,留针20分钟,加温和灸,日1次,3次为1疗程。不愈者,选中脘、足三里、膈俞;胃寒加灸梁门;胃热针泻陷谷;阳虚灸气海、关元;阴虚针刺太溪、三阴交;肝气横逆针泻期门、太冲。结果痊愈86例,显效14例,无效3例(上海针灸,1992,
<4>:27)。王金海针刺安胃穴治疗呃逆153例,王氏取患者仰靠坐位或仰卧位,鼻尖正中直上1寸,旁开0.3~o.4寸处取穴,取28号1寸毫针直刺0.2.--.0.3寸,若斜刺0.4寸,捻转约15秒,以患者流泪为度,若无泪时,用棉绒等物刺激其鼻孔以取嚏,留针1小时,令患者闭目养神,日1次。治疗l~3次,治愈144例,无效9例(辽宁中医杂志,1993,<1>:39)。王常元取上脘、中脘(可强刺激2~3次,有滞针感为佳)、内关、足三里。配穴:膈俞、胃俞、公孙。背部俞穴斜刺0.5---0.8寸,余穴均双侧,直刺1~2寸,留针20.--,30分钟,10分钟行针1次。结果86例顽固性呃逆,治愈79例,好转6例,无效1例(中国针灸,1996,(1>:19~20)。
  2.穴位注射徐英男用穴位注射治疗呃逆105例,本组取双侧膈俞、胃俞、足三里、内关穴,常规消毒,用5ml注射器套4.5号针头,抽取普鲁卡因注射液80mg(先皮试)、维生素B。注射液100mg,每穴注射lml,对照组65例行单纯针刺法,取上述穴位加合谷,辨证取穴,捻转补泻法,隔10分钟行针1次,留针20~30分钟,均3次为1疗程,治疗1~3个疗程。两组分别痊愈7s例、8例,显效20例、18例,好转8例、32例,无效
2例、7例,两组疗效有显著性差异(P<o.005)(黑龙江中医药,1993,(5>:45"--46)。
 
 
 


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