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过敏性紫癜(葡萄疫)中医辩证论治
  www.laozhongyi.net  时间:11-22  来源:老中医在线  发布:laozhongyi
 
 

  过敏性紫癜是一种皮肤、粘膜下及其他器官的毛细血管变态反应性出血性疾病。类似祖国医学的“葡萄疫”。其临床以皮肤反复出现瘀点瘀斑,常伴有腹痛、关节痛,肾脏病变为特征。好发于四肢伸侧,尤多见于小腿部。Uzn老中医在线

  中医文献早有类似的记载,如隋《诸病源候论·患斑毒病候》中说:“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉。其热夹毒蕴积于胃,毒气蒸发于肌肉,状如蚊蚤所啮,赤斑起,乃匝遍体。清.《医宗金鉴·外科心法要诀·葡萄疫》说:“此证多因婴儿感受疠疫之气,郁于皮肤,凝结而成。大小青紫斑点,色状若葡萄,发于遍身,惟腿胫居多。”
本病可发生于任何年龄,但以儿童和青年居多,男女皆可发病,春季发病最多。
    
  【病因病机】
    
  风热毒邪是本病发生的主要原因,其病机为风热毒邪侵淫腠理,深入营血,燔灼营阴;或素体阴虚血分伏热,复感风热,风热与血热相搏,壅盛成毒,致使脉络受损,血溢脉外。离经之血即为瘀血,本病常伴有腹痛、关节及软组织肿痛,表明本病有瘀血病理因素存在,尤其是反复发作者更显突出,正如《血证论》所云:“凡物有根者,逢时必发,失血何根,瘀血即其根也,故反复发者,其中多伏瘀血”。血虚则脉络失养,气虚则统摄无权,而致出血。另外,饮食不洁会导致虫积而诱发本病。
  1.外感风热本病皮肤紫癜变化莫测,关节肿痛发无定处,并有皮肤搔痒,符合“风者”, 善行而数变”及“无风不作痒”的风性特点。李用粹云:“热极沸腾发为斑”。疹多由风热郁滞所致。葡萄疫是感受四时不正之气,郁于皮肤不散而成。2.饮食失节 饮食不节或食入不适之品,常导致脾胃运化失司,内热聚生,外发于肤,迫血外溢而发为斑。正如《诸病源候论》中云:“斑毒之病,是热气入胃”。这与现代医学认为某些特异体质食入异体蛋白后会导致本病发生的观点相一致。3.瘀血阻滞 瘀血阻络,血不循经是常见的血证病理机制。《金匮要略》中云:“风伤皮毛,热伤血脉,……热之所过,血为之凝滞”。另外,离经之血未能速散,亦可形成瘀血,《血证论》中有“然既是离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血”,“瘀血在经络脏腑之间,则周身作痛,以其阻塞气之往来,故滞碍而痛,所谓痛则不通也”。 4.气虚血亏久病不愈,失血过多则血虚,血为气之母,血亏日久则气生化乏源,终致气虚血少。
    西医学大多认为可能导致本病发生的物质比较多,但真正能确定为直接致病因素较难。一般认为与下列因素有关。
   1.细菌和病毒感染是引起本病最常见原因,以β溶血性链球菌所致的上呼吸道感染最多见。在病程中或痊愈后,再次患上呼吸道感染常使病情加重或导致复发。此外,结核杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及伤寒杆菌亦可导致本病发生。有学者给过敏性紫癜患者注射内源性或外源性细菌滤出液,注射局部或其他部位有出血发生,证实本病发生与机体对细菌过敏有关。病毒感染常见为流感、麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎和肝炎病毒等。 
  2.寄生虫感染是本病较常见的致病因素。主要机理是机体对寄生虫的代谢产物和幼虫死后释放的异体蛋白等过敏所致。以蛔虫最多见,其次为钩虫、丝虫、血吸虫、鞭虫、疟原虫及阴道滴虫等。 
  3.食物因素主要有牛奶、蛋类、鱼、虾、蛤、鸡肉及羊肉等。为特异体质对动物蛋白过敏所致。此外,巧克力及蚕豆也可引起本病。
  4.药物因素如青霉素、链霉素、氯霉素、红霉素、磺胺类、解热镇痛药类、碘化物、对氨柳酸、雷米封、苯巴比妥类、水合氯醛、安宁、阿托品、麻黄素、洋地黄制剂、奎尼丁、双氢克脲塞、D860、硫氧嘧啶、奎宁、人工合成的雌激素、丙酸睾丸酮、胰岛素、海群生以及金、汞、砷、铋制剂等。 
  5.其他诱发因素如寒冷刺激、花粉吸入、外伤、昆虫叮咬、结核杆菌试验、预防接种、更年期以及精神因素等。。
 
    【鉴别诊断】
   
   临床表现  发病前工一3周常有发热、咽喉疼痛、头痛、乏力、食欲减退等全身症状。皮损为针尖到黄豆大小的鲜红色瘀点或瘀斑,压之不退色,一周左右转为黄褐色。常一面消退,一面发新疹。有的伴有风团、水肿、多形红斑等损害。
    临床上依受累部位和程度的不同可分为四型:
  ①皮肤型(又名单纯性紫癜);患者以儿童为多,通常无全身症状,只有少数患者病前或有怕冷发热、咽喉疼痛等风热外感症状,无内脏改变。
  ②关节型:皮损除紫癜外,尚有红斑、风团、血疱,并有膝、踝、肘、腕等多个关节的红肿疼痛,或有积液,以膝关节最为多见,关节疼痛呈游走性,一般在数日至数周内关节症状消失,易复发。
  ③胃肠型:除紫癜外,脐周或下腹部的痉挛性腹痛是本病的重要特征,同时伴有恶心呕吐、腹泻、便血,严重者可发生肠套叠、肠穿孔。
  ④肾型:多见于儿童,皮肤紫癜较严重,伴有明显的蛋白尿、血尿、管型尿,而以血尿最为多见,后期转为慢性肾炎、尿毒症,或同时有关节、胃肠道症状。
    本病发病部位以四肢伸侧为主,尤多见于小腿部,严重者可泛发到臀部和躯干,常对称分布,分批出现,有的可发于粘膜。稍有瘙痒,反复发作,1—2个月才能全部消退。
 
    实验室检查:血小板计数、出凝血时间、血块收缩时间均正常;白细胞、嗜酸性白细胞可升高,肾型者,尿中可有红细胞、尿蛋白。
    诊断要点
    ①本病好发于儿童及青年,男女皆可发病,春季发病最多.
    ②本病好发生于四肢伸侧,尤多见于小腿部。
    ③发病前1—3周常有发热、咽喉疼痛、头痛、乏力、食欲减退等全身症状。
    ④基本皮损为针尖到黄豆大小的鲜红色瘀点或瘀斑,压之不退色,1周左右转为黄褐色。或有关节红肿疼痛,或有脐周、下腹部疼痛,或有蛋白尿、血尿、管型尿等伴发症状.
    ⑤皮损常对称分布,分批出现,反复发作,1—2个月才能全部消退。
    
  实验室检查  血小板计数、出凝血时间正常。
    
  鉴别诊断
    
  ①血小板减少性紫癜  除皮肤紫癜外,实验室检查血小板计数明显减少,出血时间延长,血块收缩时间延长。
  ②血友病  有家族遗传史,可因轻微外伤而有严重出血,凝血时间延长。
  ③维生素C缺乏病  外伤可造成皮肤发生瘀斑,维生素C治疗有显效。
 
 
 
   【辩证施治】
 
  过敏性紫癜一般分为热伤血络、瘀血阻络、气虚血亏3型,以热伤血络最为常见。
 
  [热伤血络]病程较短,紫癜色红或红紫,出没迅速,皮肤瘙痒或起风团,身热面赤,五心烦热,咽喉肿痛,口渴,溲赤便干,尿血,舌质红或红绛,苔薄黄,脉数。风热侵袭,则身热面赤,咽红肿痛;热伤津液则口渴、溲赤;风性善行而数变,故紫癜出没迅速,皮肤瘙痒或起风团,痛无定处;热伤络脉,迫血妄行,则出现皮肤紫癜或尿血。风热夹湿痹阻关节或肠胃,故关节肿痛或腹痛。舌质红或绛,苔黄或腻,脉数为热或湿热之象。
  [治法]清热解毒 凉血祛风
  [方药]银翘散合犀角地黄汤加减。方中银花、连翘、地丁、川黄连清热解毒,犀角、丹皮、生地、赤芍凉血解毒,再配茯苓淡渗利湿,夏枯草清泻肝火。皮疹严重者加紫草、蝉蜕清热透疹;皮肤瘙痒加地肤子、白藓皮;咽痛加牛蒡子;腹痛加白芍、甘草;胃脘不适加甘草、大枣;鼻衄加藕节、侧柏叶;尿血加大小蓟、白茅根;蛋白尿加益母草。
 
  [瘀血阻络]病程校长,反复发作,出没迟缓,紫癜色紫暗或紫红,关节痛及腹痛,面及下眼睑青暗,皮肤粗糙,白睛布紫或紫红色血丝,咽干,舌体暗或有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉涩或弦。离经之血即为瘀血,瘀血阻络则迁延不愈;反复发作,出没迟缓;瘀血阻滞,肤失所养则皮肤粗糙;肠胃及关节脉络受阻则痛有定处;舌暗或有瘀斑,脉涩或弦为瘀血征象;苔薄黄为邪热未尽。
  [治法]活血化瘀 解毒祛风
  [方药]桃红四物汤加味。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀,生地滋阴凉血,此方可选加紫草、蒲公英、黄芩等清热透疹之品,以祛余邪。关节痛乳香、没药;腹痛加元胡、川楝子;蛋白尿加益母草。 
 
  [气虚血亏]紫癜反复,迁延不愈。紫癜隐约散在,色较淡,劳累后加重,神疲倦怠,心悸气短,蛋白尿,舌淡红,薄白苔或少苔,脉虚细。病久出血,致气血两亏,则紫癜迁延难愈,紫癜色浅淡散在,劳累后加重,神疲乏力,心悸气短;脾气虚湿浊下注则出现蛋白尿;舌淡红,苔薄白或少苔,脉虚细均为气虚血少之征象。
 
  参考:  
   1  风热证  除紫癜外,伴有怕冷发热,咽喉疼痛,苔薄黄,舌红,脉浮数.治宜祛风清热。方用牛蒡解肌汤加减。牛蒡、桑叶、黄菊、荆芥、防风、蝉衣、白鲜皮、稀莶草、板蓝根、鸭跖草、生甘草。
     2  血热证  大片紫癜,色鲜红,后渐变紫,伴有发热,鼻衄,舌红绛,脉洪数。治宜清热凉血。方用犀角地黄汤加减.水牛角(先煎)、生地、赤芍、丹皮、银花炭、黄芩炭、茜草根、旱莲草、仙鹤草、生侧柏叶、生甘草。
     3  风湿热证  多见于关节型。除紫癜外,尚有红斑、风团、血疱,关节肿痛明显,以膝、踝关节为多,伴有手臂和小腿疼痛,苔黄腻,舌红,脉滑数。治宜祛风化湿,和营通络。羌活、独活、桑寄生、忍冬藤、络石藤、丹参、泽兰、汉防己、野赤豆、生米仁、桑枝、川牛膝。
     4  肠胃湿热证  多见于胃肠型。除紫癜外,常伴有恶心呕吐,腹痛腹泻,便血,苔黄腻,舌红,脉滑数。 治宜燥湿清热和胃。苍术、黄柏、姜半夏、陈皮、厚朴、煨木香、银花炭、生地榆、焦山楂、制大黄、仙鹤草、生甘草.
     5  脾肾两虚证  反复发作,病程较长.皮疹紫红,并见面黄神疲乏力,午后潮红,颧红盗汗,五心烦热,苔少.舌红,脉细数,或皮疹淡紫,触之欠温,头晕耳鸣,腰膝
酸软,身寒肢冷,纳少便溏,苔薄,舌淡,脉沉迟。 治宜健脾补肾,养血止血。方用归脾汤加减。黄芪、党参、白术、茯苓、熟地、山萸肉、大小蓟(各)、肥知母、蒲黄、地榆、阿胶、白茅根。肾阳虚 者温阳补肾,加用金匮肾气丸,每次8粒,1日3次。
 
  【其它疗法】
 
  针灸治疗
     针刺  主穴:曲池、足三里、气海。配穴:内关、天枢、筑宾、飞扬。手法:强刺激为主。
     耳针  肾上腺、脾、内分泌、肺、枕部,两耳交替,1日1次.
    
  【预防保健】
 
     1  预防感冒和上呼吸道感染。
     2  多食蔬菜、水果,忌食海鲜发物.
     3  禁用已过敏的药物。
    
  【各家论述】
 
  《外科正宗·葡萄疫第一百三十二》  葡萄疫,其患多生于小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,乃为腑症,邪毒传胃,牙根出血,久则虚人.初起宜服羚羊散,清热凉血;久则胃脾汤,滋益其内;又有牙龈腐烂者,用人中白散。
  《外科证治全书·葡萄疫》  此症多生于小儿,盖感四时不正之气,郁于肌肤不发,发成大小青紫斑点,色若葡萄,头面遍身随处可发,身热口渴者羚角化斑汤主之,不渴倦怠者,补中益气汤加生地主之。有邪毒传胃,牙根腐烂出血者,内用羚角化斑汤去苍术加升麻、葛根服之,外搽珍珠散。    。
  《外科大成·葡萄疫》  葡萄疫者,形如青紫葡萄,大小不一,头面身体随处可生,由感四时不正之气,郁于皮肤,乃腑症也。初起服羚羊角散,清热凉血;久则牙根出血,邪传入胃也,服胃脾汤滋益其内。
    
  【现代研究】
 
      临床研究
     1.l  辨证施治  潘澄濂对过敏性紫癜的辨证和治疗:一为热毒入营,络脉损伤证。治宜清营解毒,活血消瘀。药用:生地、茜草、赤芍、荆芥、甘草、红枣为基本方,脐腹疼痛者,去荆芥加生白芍、延胡索;关节疼痛者,加防己、秦艽、忍冬藤。二为营血耗伤,肾阴亏损证。治宜清营凉血,益肾滋阴。药用:生地、知母、黄柏、茜草,阿胶、萸肉、山药、茯苓、红枣为基本方,胃纳不良去阿胶,加楂肉、生麦芽或鸡内金;气血两虚者,加黄芪、当归。
  周霭祥把过敏性紫癜分为急性者与慢性者,急性者常用祛风清热、凉血止血法,可用防风、蝉蜕、地龙、白鲜皮、地肤子等祛风;银花、连翘、公英、地丁等清热解毒;白茅根、侧柏叶、旱莲草、茜草等凉血止血;有咽痛者加牛蒡子、马勃解毒利咽;腹痛便血者,加白芍、甘草、广木香、地榆炭、槐花炭以柔肝理气止血;关节肿痛者,加独活、防已、苡仁、威灵仙以祛风除湿。急性型者,也可用麻黄连翘赤小豆汤加味。慢性型者,用归脾汤健脾益气,稍加祛风药以祛余邪,根据“治风先治血,血行风自灭”之理,适当加用活血化瘀药,此外凉血止血药、收敛止血药均可应用。
     1.2  专方治疗  李素亭等用青紫汤(青黛3g,紫草9g,乳香6g,白及9g。上药加水300至500ml,煎至150~200mI,分2—3次口服,每日l剂)治疗过敏性紫癜200例,结果痊愈128例,好转66例,无效6例,总有效率为97%。季之颖等用紫癜Ⅱ号(青黛3g,紫草9g,茅根30g,丹参9g,大小蓟各15g,丹皮9g,赤芍9g,威灵仙9g,生地12g,生苡仁20g,凤尾草9g,倒扣草30g)治疗过敏性紫癜肾炎27例,结果治愈11例,显效14例,有效1例,无效1例,总有效率为96.2%。
     1.3  单方治疗
     1.3.1  雷公藤  雷公藤具有较好的非特异性抗炎作用,能降低血管壁的渗透性,用于治疗过敏性紫癜的报道日渐增多。如朱光斗等用雷公藤片(每片含生药3克)或雷公藤糖浆(每毫升含生药lg)治疗过敏性紫癜23例,雷公藤片每次2—4片,每日3次,雷公藤糖浆每次10—15ml,每日3次。结果痊愈8例,显效9例,好转4例,无效2例。
     l.3.2  甘草  甘草具有抗炎、抗过敏、解毒及肾上腺皮质激素样作用,可以改变毛细血管脆性而缓解病情。如李兴福采用甘草合剂(甘草300g,加水1200ml,煎1—2小时,成450ml,分2次服,服至紫癜消失3天后停药)治疗过敏性紫癜5例,平均6.2天痊愈,经2—3个月随访,未见复发。
     2  实验研究  过敏性紫癜的实验研究大多以活血化瘀为主,如朱光斗等从毛细血管脆性、微循环等方面对过敏性紫癜进行了研究:①毛细血管脆性试验:采用负压(一200mmHg)法毛细血管脆性试验,以了解患者治疗前后的血管脆性情况。共测定16例过敏性紫癜患者,治疗前的脆(瘀)点数为30.13士24。75(均值士标准差,下同),治疗后为6.94士5.67,P<0.01,提示治疗后毛细血管脆性有极其明显改善。②微循环测定:
对14例过敏性紫癜患者进行了治疗前后的甲皱微循环观察。治疗前有明显异常,治疗后微血管功能改善,呈现视野转为清晰,血管弯曲度或扭转畸形现象减轻,血流加快,血管变化改善。
 
 
  附:国医大师张琪教授辨治小儿过敏性紫癜验案赏析 www.laozhongyi.net/bbs/viewthread.php
  紫癜病是以皮肤、黏膜出现紫暗色斑块及其他部位出血为主要表现的出血类疾病。中医又称“肌衄”、“尿血”等。见于西医“血小板减少性紫癜”、“过敏性紫癜”等疾病。国医大师张琪教授,博极医源、精勤不倦、医术精湛、验识俱丰。在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了丰富的经验,在用中医药治疗本病方面疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和张老辨治本病验案的赏析,冀以弘扬张老学术思想和诊治经验,传承仁术。
 
  1.病机阐微
 
  关于本病的病机,赵立昌认为总括起来是因“毒”所致。自外而感多由温热邪毒、疫毒所侵,或六淫之邪间接转化而发;饮食失宜为偶食鱼虾荤腥、蕈类等食品及药物邪毒滞中,胃热炽盛,熏蒸肌肉,血不循经而成紫癜。郎静认为,儿童过敏性紫癜(HSP)可归于中医学“葡萄疫”范畴,多因风热或湿热入络,伤营动血,热伤血络,血溢成斑;或过食膏粱厚味、腥膻发物,蓄积生热,热伤血络,血溢成斑;或因离经之血阻滞,血不归经,导致血液外溢而发为斑疹;或因脾胃虚弱,运化失职,统摄无权,血不循经,外溢脉道而成紫癜。戴锡孟教授认为本病的病因有四:外感邪热,血热妄行;脾气虚损,气不摄血;肝肾阴虚,虚火上炎;瘀血内阻,血不循经。沈伟认为本病病机以肾精亏虚为基础,伴见虚火熏灼和瘀血内停。肾精亏虚,髓海不足,生血乏源,肾阴亏虚,虚火内动,扰动阴血,血溢脉外;病变日久,虚热煎熬津液成瘀,血溢脉外;不及时清除,亦留而为瘀。严鲁萍教授认为本病病机不外热毒内盛,迫血妄行;肝肾阴虚,肝失其藏血功能和脾气虚弱失其统血功能而使血液不循常道,溢于脉道之外发为本病。孙凤哺等认为本病的病因病机以虚为本,火热血络,络伤血瘀为标。从病位上看,主要责之于肝脾肾三脏。病理变化可归纳为火热熏灼,迫血妄行及气虚不摄,血溢脉外。火热可分为实火及虚火。外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属于实火;而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中又有仅见气虚及气损及阳,阳气亦虚之别。于己百认为本病由风毒侵袭,热伤血络,肺卫失调,血溢脉外引起。而张老认为本病多为毒热蕴结,迫血妄行或脾气亏虚,统摄无权而致。
 
  2.治则探幽
  
  关于本病的治疗,周永明倾向于按病机发展、演变规律分型的方法,将本病分为四型:血热妄行,阴虚火旺型,脾肾两虚型,阴阳两虚型。急性期及慢性发作期以血热妄行为多见;慢性型以气阴两虚、脾肾阳虚为多见;血瘀存在于病程始终,不单独列型。治疗初期以祛邪为主,主要用疏风解表、清热凉血、活血化瘀。中期虚实互见,治疗宜扶正祛邪,主要用于健脾补肾,清热凉血,活血化瘀,化痰利湿等。后期以虚为主,治疗扶正为主,佐以祛邪,主要用健脾补肾,益气养血,柔肝活血,化痰利湿等,治疗全程均酌情使作化瘀药物。柴茂山认为本病基本病因是异物邪毒入侵,体质失衡敏感,侵犯小动脉和毛细血管,血溢脉外引起紫斑出血,出血之后又形成瘀血。因此针对本病治疗以改变敏感体质,驱除邪毒异物,止血活血为原则。杨玉兰认为本病除见皮肤黏膜瘀点、瘀斑外,常伴有关节肿痛、腹痛等血瘀症状。大部分患者病前有不同程度的发热、上呼吸道感染症状,与中医的外感风热毒邪病因基本一致,针对本病的病因病机,以疏风清热、凉血清斑为治疗大法。王飞鹏等认为本病因风邪外袭者,宜疏邪解表,活血止血;火毒迫血者,宜泻火解毒,凉血止血;阴虚火旺者,宜滋阴降火,凉血止血;脾肾不固者,宜补益脾肾,益气摄血;脾胃湿热者,宜清化湿热。倪珠英认为,久病多虚实夹杂,此时应注重实与虚的消长及其因果关系;辨清实邪之性质,脏腑气血之偏胜以及虚实之缓急,分别治之。以实为主,宜用清热解毒利湿、化瘀止血消斑之法治疗;而以虚为主,宜及时改用益气健脾养阴之品。而张老也认为,初期应以治标为主,而中期应据不同的病机标本同治。
 
  3.方药撷萃
     
  对于本病的选方用药,孙凤等认为,由于在治本病的过程发现患者平素多见乏力、体倦、五心烦热等气阴两虚的表现,体质较特殊,每因过劳或外感邪热之邪诱发或病情加重病情,临床上通过益气养阴为主法治疗可获良效,并经长期探讨形成较固定的方剂一紫茜合剂。药用:黄芪,生地黄,紫草,茜草,旱莲草,鸡血藤,炙甘草等。通过临床及动物实验对该药的疗效及药物的作用机理进行了研究,证明该有良好的治疗效果。张士卿教授常用犀角地黄汤(犀角、牡丹皮、芍药、地黄)治疗过敏性紫癜,多配伍防风、乌梅敛阴祛风以脱敏。方德利认为过敏性紫癜性肾炎主要病机为血热妄行,临床常以犀角地黄汤加白茅根、白花蛇舌草、大小蓟、紫草清热解毒、凉血止血。高悦等以犀角地黄汤治疗过敏性紫癜性肾炎60例,均取得了较好效果。发现本方具有抗过敏、调节免疫功能的作用,方中养血活血之品还能提高肾血流量,减少血小板聚集,改善肾功能,清除蛋白尿及血尿的作用。张敏在临床上多用犀角地黄汤加仙鹤草、蝉蜕、茜草根、白茅根、生大黄等治疗本病,且多喜用伍以黄精、龟甲以顾护正气。王建玲等将本病分型论治:风热伤络型,治宜疏风清热,凉血止血,方用银翘散加减;血热妄行型,治宜清热解毒、凉血化斑,方用清瘟败毒饮加减;湿热蕴阻型,治宜清热利湿,凉血止血,方用三仁汤合芍药甘草汤;脾不统血型,治宜健脾益气,活血消斑,方用归脾汤加减。丁樱教授在临床上也分为风热伤络、血热妄行,气不摄血,阴虚火旺四个证型治疗。风热伤络型,用连翘解毒汤;血热妄行型,用犀角地黄汤加减;气不摄血型,用归脾汤、茜根散加减;阴虚火旺型,用六昧地黄丸、茜根散加减。而张老认为组方用药贵在审因论治,标本兼顾。在治本的同时,灵活加用活血、止血、养血之品。
 
  4.验案欣赏
    
  郭某,男,15岁。2006年5月7日。皮肤紫癜反复出现3月余。
  初诊:3个月来患儿皮肤反复出现紫癜,前医诊断为过敏性紫癜。给予激素治疗8天,用药则紫癜消,停药复出。为求中医治疗而来我院,诊断为“紫斑;过敏性紫癜性肾炎,症见皮肤紫癜,不痒,大便日一行,紫癜出则胃痛,紫癜消则痛止。查其双下肤皮下出血,咽部充血,舌质红,苔薄白,诊其脉滑数。实验室检查报告:尿Rt:PF(+);8LD(+++);RBCl0—15个/HP。此为毒热蕴结,迫血妄行之紫斑,法当清热解毒,凉血止血,以中药自拟方治疗。处方:紫草15g,牡丹皮15g,侧柏叶20g,茜草20g,仙鹤草30g,白茅根30g,生地黄15g,焦山栀子10g,小蓟30g,蒲黄15g,海螵蛸15g,白芍20g,当归15g,桂枝15g,玄参15g,麦冬15g,金银花30g,连翘20g,甘草15g。14剂。水煎700ml,每服100ml,早晚各1次。嘱其忌海鲜、鸡蛋等,避免外感。
  二诊:服药14剂后,紫癜未出,晨起服药后胃脘不适。舌质红,苔薄白,脉滑。尿常规:RBCl0—15个/HP;BLD(++),Pr(一)。病人脾气虚,胃中寒,故服寒凉药后胃脘不适。治以健脾温中为主,兼凉血收敛止血,以中药自拟方投之。处方:白术15g,茯苓15g,砂仁lOg,陈皮15g,仙鹤草20g,茜草20g,蒲黄15g,桂枝10g,白芍15g,三七粉10g,小蓟30g,水牛角20g,焦山栀子lOg,炮姜lOg,藕节15g,地榆炭15g,贯伸炭15g,棕榈炭15g,当归20g,甘草15g。14剂。水煎200ml,每服100ml,早晚各1次。
  三诊:服药14剂后,皮肤紫癜新出3—4天,散在分在,较以前少。舌质红,苔薄白,脉滑。尿Rt:RBC24—30个/HP;BLD(+++);Pr(一);WBC2—4个/HP。本病病程较长,紫癜反复出现,此乃气血亏虚,气不摄血,脾不统血,血溢脉外所致。故治拟于清热凉血治标的基础上,益气养血治本,标本同治。方拟小蓟饮子合黄芪建中汤。处方:侧柏叶20g,藕节20g,小蓟30g,白茅根30g,生地黄15g,蒲黄20g,焦山栀子15g,仙鹤草30g,地榆20g,牡丹皮15g,黄芪30g,桂枝10g,白芍15g,当归20g,甘草15g。14剂。水煎200ml,每服100ml,早晚各1次。
  四诊:服药14剂后,无明显自觉症状,紫癜未复出,耳根部有红斑、渗出。尿常规:RBCl—3个/HP;BLD(+++);Pr(一);WBC 0—1个/HP。病情好转,但耳根部有红斑、渗出,说明病人热毒之邪未去,上攻于耳。治拟清热凉血解毒,佐以养血。处方:侧柏叶20g,藕节20g,小蓟30g,蒲黄15g,仙鹤草30g,金银花30g,连翘20g,焦栀子15g,牡丹皮15g,桔梗15g,白芍15g,甘草15g,当归20g,蒲公英20g,天花粉15g。水煎200ml,每服100ml,早晚各1次。
 
  5. 大师心法
 
  综观张老辨治此验案,其组方用药有如下三大特点:
  5.1治病求本急则治标本病属于中医血证中的“紫斑”、“葡萄疫”的范畴,初期多为血热妄行,属于实证。《济生方•血病门》日:“夫血之妄行也,未有不因热之所发。盖血得热则淖溢,血气俱热”。故治以清热解毒,凉血散瘀。也即叶天士所言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。叶天士之所以强调“散血”,一方面针对血分证中的热瘀病机,另一方面也为了避免
凉血之品过于寒凝有碍血行,导致留瘀之弊。由本验案可以看出,毒热蕴结,迫血妄行为发病的关键。毒热迫血妄行,损伤脉络,血溢于脉外,渗于肌肤,则发为皮肤紫癜;毒热循经下侵于肾,损伤脉络,而见尿血;毒热上攻于咽部,则咽部充血;舌质红,苔薄白,脉象滑数,为热盛之象。脉证合参,属实证热证。因此,张老本着治病求本的原则,方中用紫草、牡丹皮、生地黄、侧柏叶、仙鹤草、自茅根、小蓟清热凉血;焦栀子、金银花、连翘清热解毒;茜草、海螵蛸、蒲黄止血;为防血止留瘀,
方中蒲黄、当归、茜草、仙鹤草、白茅根、紫草又具有理血滞、散瘀血之功;热伤津液,故方中又伍以桂枝、白芍、玄参、麦冬、当归、甘草以酸甘化阴,养血生津。如此相伍,则热毒得解,血止瘀散。
  5.2药随证变标本同治服药14剂后,患者诸症大减,几近痊愈,唯觉胃脘不适。此乃寒凉药直折病势,中气受伤而致。故张老药随证变,标本同治。治以健脾温中,兼以凉血收敛止血。故方中用白术、茯苓、陈皮健脾;砂仁、炮姜、桂枝、白芍、甘草温中健中;仙鹤草、小蓟、水牛角、焦栀子清热凉血;茜草、蒲黄、藕节、三七粉止血;地榆炭、贯众炭、棕榈炭收敛止血。
  5.3 由实转虚益气建中随着病情发展,三诊时患者紫癜复出,提示热邪虽退,但余邪未清,属热病后期,耗气损阴,气血亏虚。由于气不摄血,脾不统血,血溢脉外。此时,病变的性质已发生质的变化,由实转虚。故张老改由以治本为主,方用《金匮要略》之黄芪建中汤(黄芪、桂枝、白芍、甘草),功擅益气建中,健脾益胃,辅以养血止血之药调理而愈。
从张老辨治此验案可以看出,治疗本病一是要注意病情变化,详察轻重缓急,分清标本主次;二是要注意瘀血因素。唐容川云:“离经之血,虽清血、鲜血、亦是瘀血”。初期以实多见,治疗当以祛邪为主;中期虚实并见,治疗扶正祛邪,标本兼顾;后期以虚为主,治疗以扶正为法,佐以祛邪。同时在治疗过程中要特别注意止血不留瘀,活血化瘀应贯穿疾病治疗的始终。
  
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贺兴东,翁维良,姚乃礼.当代名老中医典型医案集[M].北京:人民卫生出版社,2009:244.243.(本文校对:高尚社收稿日期:2010—08—13)
 


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