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水肿中医辩证论治
  www.laozhongyi.net  时间:12-16  来源:老中医在线  发布:laozhongyi
 
 

   水肿是指由外感、内伤多种原因造成肺脾肾三脏对水液宣化输布功能失调,致使体内水液潴留,泛滥于肌肤,引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的疾病。XwM老中医在线

  西医学中心原性水肿,肾小球肾炎、肾病综合征所见之肾原性水肿,低蛋白血症、维生素B,缺乏症、严重贫血等引起的营养不良性水肿,甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症等引起的内分泌性水肿,以及特发性水肿等,均可参照本篇辨证论治。
 
  早在《内经》时代,中医学对水肿病已有了较为系统与朗确的认识。《内经》中出现了风水、石水、涌水的名称,对水肿症状已作详细描述,如《灵枢·水胀》说:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”《素问·评热病论》中说:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”对水肿的病机病位,《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”《素问·阴阳别论》指出:“三阴结谓之水”。《素问·水热穴论》说:“故其本在肾,其末在肺……肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿,”又说,“水病下为胕肿大腹,上下喘呼不得卧者,标本俱病。故肺为喘呼,肾为水肿。肺为逆不得卧,分为相输,俱受者,水气之所留也”。
  张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》按表里上下把水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5种类型;又由五脏发病的机制与证候,言及心水、肝水、肺水、脾水、肾水。《中脏经·论水肿脉证生死候》充分认识到水肿病之危重难愈,指出:“人中百病,难疗者莫过于水也。水者,肾之制也。……又三焦壅,荣卫闭络,血气不从,虚实交变,水随气流,故为水病”。
  隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》将水肿划分成“十水候”;同时指出了水肿病与肾、脾、胃三脏密切相关,说:“肾者主水,脾胃俱主土,土性克水,脾与胃合,相为表里,胃为水谷之海,今胃虚不能传化水气,使水气渗溢经络,浸渍脏腑,脾得水湿之气,加之则病,脾病则不能制水,故水气独归于肾,三焦不泻,经络闭塞,故水溢于皮肤,而令肿也”,又说,“水病者,由脾肾俱虚故也……令人上气体重,小便黄涩,肿处按之,随手而起是也”。巢氏还提出:“水病有五不可治:第一唇黑伤肝,第二缺盆平伤心,第三脐出伤脾,第四足下平满伤肾,第五背平伤肺……脉沉者水也,脉洪大者可治,微细者死。”对比于现代I临床,由于心、肺、肝或肾等脏器功能的衰竭,均可出现类似的水肿症候。这些认识早在公元7世纪初已在祖国医学中提出,的确是难能可贵的。
  金元医家刘完素在其《素问玄机原病式·六气为病》中认为:“故诸水肿者,湿热之相兼也。”《丹溪心法·水肿》辨水肿阴阳,提出阴水、阳水之概念,对后世水肿病辨证论治影响甚深。朱丹溪又从症状分析看:“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水;”“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水。”明代医家秦景明辨外感与内伤肿胀,外感肿胀又有湿热与寒湿之分。李梃《医学入门·卷之五·水肿》指出:“阳水,多外因涉水冒雨,或兼风寒暑气而见阳症;阴水,多内因饮水及茶酒过多,或饥饱劳役房欲而见阴症。阳水,先肿上体肩背手膊手三阳经;阴水,先肿下体腰腹腥胕足三阴经。故男从脚下肿起,女从头上肿起者为逆,阴阳微妙如此。”民间多有“男从脚下而肿上,女从头上而肿下,皆难治”之说。李氏之论道破机关,即男属阳,若伤于三阴经,水肿发于足肘为里证;女属阴,若伤于三阳经,水肿发于头面,则为逆证;二者俱为危候。此亦在辨阳水阴水之范畴。时至明清,对于水肿病病位病机的认识更趋成熟,主要归结于肺脾肾三脏。明代王绍隆、张景岳、李中梓以及清代的徐灵胎、沈金鳌等医家均持此说,然各有偏重。张景岳主张助气化兼补命门:“盖脾土非命门之火不能生,肺气非命门之水不能化”,又说:“所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿”(《景岳全书·杂证谟·肿胀》)。清代林佩琴亦云:“所谓气化者,即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门,而水聚焉。以蒸动其关,积水始下,以阳主开也”(《类证治裁·肿胀》)。
  关于水肿病的治疗溯源于《内经》。《素问·汤液醪醴论》:“平治于权衡,去宛陈荃,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门洁净府,精以时服,五阳四布。疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”
  《金匮要略·水气病脉证并治》指出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”清代医家沈金鳌在阐发《内经》、仲景治疗原则时说:“肿在腰以上者,宜发汗,即经所谓开鬼门也;肿在腰以下者,宜利小便,即经所谓洁净府也;上下分谓,使阴阳平治,水气可去,即经所谓去宛陈荃是也。然治其标而已,尤当理气养脾,以治其本,使脾气实而健运,则水自行。”又说:“凡病皆本于阴阳,通表利小便,乃宣经气利以驱水,是阴病治法。治肺以轻开上,治脾必佐温通。”(《杂病源流犀烛·卷五·肿胀源流》),沈氏强调给邪以出路,并分清阴阳标本虚实。
  张景岳在水肿病治疗中极其推倡薛立斋之加减金匮肾气汤,旨在助命门气化。当然张氏并未忽视临证因热致肿的方面,“凡素禀阳盛,三焦多火而病为水肿者,其证必烦渴、喜冷,或面赤、便结,或热而喘嗽,或头面昏肿,或脉见滑实。此湿热相因,阴虚之证也。凡辛香燥热等剂,必所不堪,宜用六味地黄汤加牛膝、车前、麦冬之类,大剂与之。其有热甚者,宜加减一阴煎(生地黄、芍药、麦门冬、丹参、熟地黄、牛膝、甘草)加茯苓、泽泻、车前之类主之”。另有一种特殊情况,类于当今所谓酒精性肝病,《景岳全书·杂证谟·肿胀》所谓“凡年少纵酒,致为湿热所乘”。对于元气尚强,脉实有力者可用利水逐水之剂,当如禹功散(黑牵牛、茴香)、导水丸(大黄、黄芩、滑石、牵牛)之属。但张氏又强调逐水利水之剂的应用,必须处理好虚实攻补的关系,不能不顾人之虚实不虑人之死生,不能妄用、滥用与过用,以免斫伤人体正气。总之,水肿病多由于人体正气虚败,精血化为水湿,所以温脾肾,助命火、行气化当为正治之法。
  《临证指南医案》中华岫云总结叶天士水肿治验为:“有湿在下者,用分利;有湿在上中下者,用分消;有湿而著里者,用五苓散,通达膀胱;有湿郁热兼者,用半夏泻心法,苦辛通降;有湿热气郁者,用鸡金散(鸡内金、沉香、砂仁、陈皮、香橼皮)加减,消利并行;有气血郁积,夹湿之邪,久留而不散,用小温中丸,清理相火,健运中州;有湿热与水寒之气交横,气喘溺少,通身肿胀者,用禹余粮丸,崇土制水,暖下泄浊;有寒湿在乎气分,则用姜、附;有寒湿入于血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、膏、苡等味,清肃上焦之气;有湿下著为痹,则用加味活络等剂,宣通下焦之郁;有藉乎薤白、瓜蒌者,滑润气机之痹结于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神保(木香、胡椒、干蝎、巴豆)、神芎者,视其或轻或重之痰饮水积而驱之也。此皆未损夫脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有胃阳虚者,参、苓必进;脾阳衰者,术、附必投;更有伤乎肾者,则又需加减八味、济生等丸矣。其他如养阳明之大半夏汤,疏厥阴之逍遥散,盖由证之牵连而及,是又案中法外之法也已。”所论中肯精当,随证圆机变通,纵横开阖,妙法连珠。
  对于水证与血证关系,清代唐容川论述说:“血结亦病水,水亦病血”,二者互为因果。徐大椿有:“血瘀浮肿,宜破瘀以通其经隧;火衰浮肿,宜补火以滋其化源”之说。当代名医方药中总结水肿病治疗时说:“汗、利、温、补为药物治疗水肿之四种基本方法。所应说明者,这四种方法并不是孤立的,而往往是相互联系,相互配合。发汗剂中,往往合用利尿药;温补药中,有时亦须配合发汗剂或利尿剂。”(《医学三字经浅说·水肿》)
  
  【病因病机】
 
  病因
  1.风邪袭表外感风寒或风热之邪,内舍于肺,肺气失于宣降,风水相搏,流溢于肌肤,发为水肿。
  2.疮毒内陷肌肤痈疡疮毒,未能清解消透,疮毒内归,损伤脾肺,脾肺功能失调导致水液代谢障碍,溢于肌肤,发为水肿。
  3.水湿内侵久居湿地,或冒雨涉水,水湿内侵,脾为湿困,不能制水,水渍于肠胃而溢于体肤,发为水肿。
  4.饮食失调饮食不足,脾气日渐亏损;或饮食不节,过食肥甘、生冷,损伤脾胃,以致脾虚失运,水湿内停,溢于肌肤,发为水肿。
  5.情志失调情志郁勃,肝气郁结,疏泄失司,三焦气机不畅,水道不利,水湿泛于肌肤,发为水肿;或忧思不解,损伤脾胃,脾虚失运,发为水肿。
  6.劳欲过度劳倦太过,损伤脾胃或房劳过度,或生育不节,损伤肾气,均可影响水液正常代谢,发为水肿。
  7.它病之后乳蛾、心悸、疮毒、紫癜、淋病等久病损伤,致肺脾肾三脏功能失调,水液代谢不畅,发为水肿。病久入络,瘀血阻滞,三焦水道壅塞,亦可发生或加重水肿。
  以上各种原因,有单一原因而致病者,亦有兼杂而致病者,使病情颇为复杂。此外,起居失常、劳欲过度、感受外邪、饮食过咸、情志不遂等,均可诱发或加重本病。
  
  病机
  水不自行,赖气以动,水行则为气,气滞化为水,人体水气代谢是在肺的通调、肃降,脾的运化,转输,肾的温化、蒸动等生理功能协调下完成的。所以,水肿病与肺,脾,肾三脏关系最大,同时与三焦,膀胱亦有关系。
  1.发病外邪侵袭,疮毒内陷所引起的水肿多呈急性起病;水湿内侵,饮食失调,劳欲过度,情志失调及它病之后引起的水肿起病较缓或缓慢。
  2.病位病位在肺、脾、肾、三焦,但与心、肝、膀胱亦有密切关系。
  3.病性本病多属本虚标实之证。以肺、脾、肾虚损为本,以风、寒、湿、热、毒、瘀、气滞、水液为标。阳水以标实为主,阴水以本虚为主,病情反复,可出现阴阳寒热虚实错杂,本虚标实之虚实夹杂之证。
  4.病势风邪温毒以阳邪为主,风性轻扬,故病起在表、在上,迅速遍及全身;病久不愈,耗伤正气,伤及脾肾,出现腰以下肿胀。病凡由表及里,由上及下,由实转虚,由阳转阴,由肺及脾肾,则逐渐加重。
  5.病机转化因外感风邪,水湿内侵致病者,多属实证,风胜者重在肺,湿胜者重在脾。如风邪表证已解,头面浮肿消退,而水湿不化,潴留下肢肌肤,病变脏腑则可由肺转脾,病邪亦以风转湿为主,证候亦可由风水相搏转化为水湿浸渍。若水湿之邪郁而化热,则又可转化为湿热壅结证。若水湿伤阳,浸渍日久,又易转化脾阳虚弱证候。内伤饮食、劳欲过度、情志失调、它病之后引起的水肿多属虚证。病变重在脾、肾两脏。或以脾气、脾阳虚衰为甚,或以肾气、肾阳衰微为甚。肾阳久衰,阳损及阴,又可导致肾阴亏虚,出现阴虚水肿,或阴阳两虚或气阴两虚证候。实证水肿迁延日久,或反复屡作,正气渐伤,可转化为虚证,病情由轻转重。虚证水肿复感外邪,导致急性发作,肿势增剧者,可转为标实为主证候,或因虚致实,形成本虚标实,虚实夹杂之证。在整个病程中,若肿势较甚,可突发水邪上逆心肺而见心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧;或浊邪上蒙心包,肝风内动,则可出现神昏谵语,肢体震颤;或浊邪阻闭三焦而关格不通,呕逆不止;或伤及血络,出现衄血下血等坏证、变证,病情危重。
 
  【类证鉴别】
 
  水肿与臌胀,及饮证中某些证型都是水液不化,停潴体内所致。但在主要发病脏腑、水停部位,都有差异。
  水肿 肺脾肾三脏功能失调,水液停聚。症见肌肤浮肿,色明亮,皮光薄,按之凹陷,小便不利,甚则遍身泛肿。肿自下而上者多从足跗始, 自上而下者,先见于目窠头面。
  臌胀 肝郁脾虚,浊气蕴结。症见单腹胀为主,甚则腹部青筋暴露,余处不肿。
  支饮 肺脾肾功能(阳气)不足,水饮上凌心肺,支撑胸胁。症见久咳逆,气喘息促,咳唾引痛,胸胁支满:甚则面目,四肢浮肿。
  溢饮;风寒闭塞玄府,肺失输布,饮溢肢肤。症见喘咳,痰多白沫,胸闷身疼,恶风无汗,甚则肢体浮肿。
  由上可见,水肿与臌胀区别主要在水肿部位。水肿先起头面四肢,甚则全身漫肿,臌胀单腹肿胀,余处不肿,多由积聚久延所致。支饮、溢饮与水肿的区别在于喘、肿的发病先后,水肿先肿后喘,饮证则先喘后肿.
  水肿与臌胀,饮证鉴别表
           水 肿    臌 胀      饮 证
     水泛肌体    水聚腹腔    水凌胸肺
发病脏腑 肺、脾、肾。水气通调失调 肝、脾、肾。脾虚木贼湿 热相乘 肺。水气射肺
水停部位 多泛滥体表四肢皮色不变 单腹肿胀青筋暴露 久咳喘逆.之后有面目浮 肿,其形如肿,实不是肿
肿势 先起头面下肢肿,甚则全身浮肿 病重时或兼下肢肿 严重时才兼身肿
 症状标本  先肿后喘 或先有积聚后成臌胀 先喘,积年久喘才延成肿
小便情况 多有尿量减少 有时小便减少 初正常,后偶有不利
 
 
 
  【辨证施治】
 
  在隋,唐以前,对水肿病已经有了四水(《金匮》)、五脏水(《内经》),十水(《中藏经》)、廿四水(《病源》)等名目。这时又有将四水,五脏水、十水等落实辨证要领和进行。归脏”,这项工作在《华氏中藏经》开始之后,《三因方》、《河间六书》,《吴氏集验方》、《医门法律》都曾经进行过。
  尽管这样,还都没有能满足临床辨证的需要。于是在严用和首倡阴阳水辨证法则后,经朱丹溪、戴元礼、李梃、张景岳等人的发展,更为充实。
  《济生方·水肿论治》:肿满当辨其阴阳,阴水为病,脉来沉迟,色多青白,不烦不渴,小便涩少而清,大腑多泄,此阴水也,则宜用温暖之剂,……阳水为病,脉来沉数,色多黄赤,或烦或渴,小便赤涩,大腑多闭,此阳水也,则宜用清平之药……。”其代表方实脾饮、疏凿饮子等至今尚为临床所习用。
  阴阳水辨证纲领从根本上区分两类虚实性质不同的水肿,为临症立法用药提供依据,实较《金匮》四水、五脏水等略胜一筹,两者互相交叉应用,一直沿用不衰。
  至清代叶天士《临证指南·肿胀·姚按》中辨水肿证,以因风,湿、气、热等外来者为有余,属阳水(原发性急性),以大病脾肺肾衰弱、或误用行气分利之剂,以致喘急、痰甚、小便短赤,酿为肿证等内发者为不足,属阴水(继发性,慢性)其说亦系承袭上说而来。
 
  阴水阳水辨证的实施,使得水肿论治提高到一个新的阶段,由于《金匮》对正水、石水等里证治法缺如,隋、唐之际治水多仍禀承发汗,利小便,攻逐水积等治法。实际上这都是治疗阳水实证之法。
  严用和《济生方》治水主张用实脾饮、复元丹等温脾暖肾方剂,后王海藏、朱丹溪因之,治法重补脾肾,反对执治水当利小便之说而用去水之剂,如舟车,神佑等方,主张。大法宜补中焦为主。
  对于治肾之法,上古已有,但都限于导水、浚利,以泄壅滞。宋、元以后,出现“温肾”以奋气化法后,历代各家从之,蔚然成风。《医贯·气虚中满论》盛赞金匮肾气丸。补而不滞,通而不泄,诚治肿之神方。《景岳全书·杂病谟·水肿论治》认为。水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治以温脾补肾,此正法也。都把温阳补肾作为治疗水肿证之治本要术。
  随着“水肿多属虚败”说的成立,上述医家对利水、攻逐等以疏浚为能事的治法,多表异议,尤其是对攻下逐水多不赞同,认为这样会更泄脾肾之气,与元气已弱的水肿证是不利的。宋.杨士瀛《仁斋直指方·虚肿方论》说:水气在里可下……然而证虽可下,又当权其轻重,不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂,一发不收,吾恐峻决者易,固闭者难,水气复来而无以治之也。丹溪诸人亦具此见。《景岳全书·杂病谟·水肿论治》:古法治肿,大都不用补剂而多用去水等药,微则分利,甚则推逐……无非逐水利水之剂。但察其果系实邪,则此等治法诚不可废,但必须审证的确,用当详慎也……。以衰年积损之证,复遭此划则百无一生矣!可见其谨慎态度。
  别树一帜的为刘完素、张子和等。刘完素在《素问玄机原病式·吐下霍乱》所附论水肿时反驳脾土衰虚,不制肾水之说,认为水肿是湿热相兼。蕴蓄而成,当以辛苦寒药为君而大利其大小便也。《十形三疗》记载张子和治水肿、腹满身肿等病例,均职舟车、浚川等剂,云;病水之人,其势如长川泛滥,欲以杯勺取之,难矣!必须神禹决水之法,斯急矣!”可见,湿热壅结三焦,隧道闭塞的实证水肿,确也有取效攻通的。总之,中医对水肿的认识有二个阶段,大体在隋唐之前,多从实治,概用泻法(发汗、利小便、攻下逐水等)宋代以后,提出阴水之说,多重调补脾肾。
 
  辨证要点 
 
  (一)阴水阳水辨证
  此法较早见于宋.严用和《济生方》,以后《丹溪心法》、《证治要诀》,《医学入门》,《景岳全书》,均有补充。
  阳水 发病急,每成于几曰之间,肿多由上而下,心热烦渴,小便短涩色黄,大便多秘,形壮色红,气息粗长,多见于青壮年,脉多滑而有力。
  阴水 病多渐起,日积月累,或由阳水转来,病多内伤,由下而上,身冷不热、不渴,小便或短,但多不赤涩,大便或见溏薄,神疲气怯,劳则病加,病程较长。多见于正虚久病之人。
  (二)辨新旧虚实 .
  初起病多在肺、脾,属阳水者阳气未必就虚,多见实证,久病多属脾、肾,属阴水,阳气每已衰惫,虚证为多,或虚中挟实。故曰水肿证辨阳气虚实十分重要。
  (三)辨顺逆、危候
  顺逆。先起于腹而后散于四肢者顺。先起于四肢而后归于腹者不治,为逆。危候,凡水肿严重,有五不治者,多属危候。
  脉。脉沉、洪大者可治,微细者死。 
  附:古法辩证
 
  1.四水辨证:此法滥觞《内经》,溯迥《金匮》,是根据发病病机辨证分类。
  风水一一脉浮恶风一一风遏水停,肺失宣降。 
  皮水一一脉浮,按之没指一一水湿内渍,营卫不行。
  正水一一脉沉迟,腹满而喘一一阳不上通、水邪上犯(肾病连肺)(肺心)、 石水一一脉沉,腹满不喘一一阴盛下结、水积胞中(肾病连肺)V病症积)
  2.辨水分、血分。妇女水肿中,中焦停湿,心下坚大,病发于上,先水肿而后经断的属水分,血结胞门,脐下胀,病发于下,先经断而后水肿的属血分(出《金匮》)。
  3.五脏水辨证:出《内经》,《金匮》、刘完素、喻嘉言曾事归纳。
  心水 其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿一水在心之部则郁,心火炳明之化。
  肝水 其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生、小便续通一水在肝之部
  肝水  肝木发生之化。
  肺水  其身肿,小便难,时时鸭溏一水在肺之部则阳孤越于外,其魄独居。
  脾水  其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难一一水在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布。
  肾水  其腹大,腰痛,不得溺,.阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦一一水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴亦且退伏,孤阴独居于下而隔绝者也。
  (以上据喻嘉言《医门法律》引证)
  4.十水辨证;出《诸病源候论》、《三因方》,即在五脏水之外,另外以下几种。
  胆水  口苦咽干。
  大肠水  乍虚乍实。
  膀胱水  腹急肢瘦。
  胃水  小便秘涩。
  小肠水  小腹急满。
  此外,尚有十八水,廿四水,名目纷繁,且其内涵,多数与胀证掺混,所以在采用阴水、阳水辨证之后,这些古法渐归淘汰。
  《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府”。《金匮要略·水气病》更明确指出“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的3条基本原则。以阴阳虚实而言,阳水以驱邪为主,可用发汗、利水、攻逐、解毒、活血、行气、疏表等法。阴水则以扶正为主,可采用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。对于虚实夹杂之证,当分清虚实标本多少,轻重缓急,权衡兼顾。攻逐一法,为历来治阳水水肿常用之法,用之得当,有立竿见影之效,但需视病情需要而定。一般来说,病起不久,肿势较甚,正气尚旺,此时抓紧时机,以祛水为急务,适当选用攻下逐水药,使水邪速从大小便而去,俟水退后,再议调补,以善其后。病在后期,脾肾双亏而水肿尤甚,若强攻之,虽水退可暂安一时,但攻逐之药,多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势必更加凶猛,病情反而加重,所以逐水峻药应慎用。对于余邪未尽时,宜用祛邪而不伤正,扶正而不碍邪的平和之法治疗,待余邪尽,再根据气血阴阳的偏损情况,合理进行调补善后。
 
  [风水泛滥]眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见脉沉。风邪袭表,营卫失和,内舍于肺,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,水液代谢失常,则见眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,小便不利,恶寒发热,肢节酸楚;风邪兼热,则咽喉红肿热痛,舌质红,脉浮滑数;若风邪兼寒,邪在肌表,卫阳被遏,肺气不宣,则恶寒发热,咳喘;若肿势较甚,阳气内遏,则脉沉或沉滑数,或沉紧。
  [治法] 疏风利水
  [方药]越婢加术汤加减 组成 :麻黄、羌活、防风、防己、桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、炙甘草。
  ·本证主要由于风邪袭表,肺失宣降,不能通调水道而成,治当疏风宣肺,通调水道为主。方中麻黄发汗解表,宣肺利水,去在表之风水,为君药;桂枝、羌活、防风助麻黄辛温解表之力,防己助麻黄祛风除湿之功,共为臣药;白术健脾化湿,猪苓、茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使湿邪从小便而出,为佐药;炙甘草调和药性,为使药。
  ·风寒者,加苏叶;风热者,去羌活、桂枝,加生石膏、金银花、白茅根、芦根;若咽喉肿痛明显者,还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒;若咳喘较甚者,加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘;若汗出恶风,卫阳已虚,复感外邪者,可用防己黄芪汤加渗利之品,以补气固卫,行水消肿;脾胃气虚者,加大枣、甘草、太子参。
  ·本证由风遏水阻导致水肿,故治疗要疏风散邪,也要通利小便,有肺经症状者还须宣畅肺气,实为疏风、宣肺、利水之法。但疏风宜致微汗为佳,利尿也以适当为度,因汗出太多易伤及阳气,利水太过致阴液耗损。恢复期要防止反复感冒。
  
  [湿毒侵淫]眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。肌肤为脾肺所主,故肌肤疮痍,湿毒未能被及时清解消散,内归肺脾,使脾不能运化水湿,失其转输,使肺不能通调水道而水液代谢失调,出现小便不利,眼睑浮肿,延及全身;湿毒未解则见肌肤疮痍,甚至溃烂;肌表被湿毒所阻,营卫失和,故见恶风发热;舌红苔薄黄,脉浮数或滑数,为湿毒内蕴之象。
  [治法]清解利水
  [方药]麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减  组成 :赤小豆、连翘、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黄、杏仁、炙甘草。
  方中赤小豆解毒利水消肿为主药;辅以连翘清热散结,金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清热解毒,麻黄、杏仁宣肺行水;炙甘草调和诸药,为使药。
  ·脓毒甚者,重用蒲公英、地丁;湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓;风盛而瘙痒者,加白鲜皮、赤芍;大便不通者,加大黄、芒硝。
  ·以清解疮毒为主,金银花、蒲公英、地丁剂量宜重,即使水肿时疮毒已愈仅留痕迹,也需注意清解。
  
  [水湿浸渍]起病缓慢,病程较长,全身水肿,按之没指,以下肢为甚,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉濡缓。水湿之邪,浸渍肌肤,壅滞不行,以致肢体浮肿,水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化失常,所以小便短少;水湿日增而无出路,泛溢肌肤,所以肿势日甚,按之没指;水湿之邪下趋,故肿以下肢为甚;湿性粘腻,不易速化,故起病缓慢,病程较长;脾为湿困,阳气不得舒展,则见身重、神疲、胸闷、纳呆、泛恶;苔白腻,脉沉缓,亦为湿盛脾弱之象。
  [治法]通阳化湿利水
  [方药]五皮饮合胃苓汤加减 组成 :泽泻、桂枝、苍术、白术、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、猪苓、茯苓皮、生姜、大枣。
  ·方中泽泻直达下焦肾与膀胱,利水渗湿为君药;茯苓、猪苓、桑白皮、生姜皮淡渗利水,增强君药利水渗湿之功,共为臣药;桂枝助膀胱气化,通阳化气以行水,苍术、白术燥湿健脾以化湿,陈皮、大腹皮调畅气机,行气利水,生姜、大枣调和营卫,补益中焦,均为佐药;大枣又能调和诸药,亦为使药。
  ·肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁、葶苈子;寒湿偏盛,中焦不运,脘痞腹胀者,可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿,行气宽中;卫表阳虚,汗出怕风者,加生黄芪、防风以护卫固表。
  ·本证为寒湿困脾,脾阳失展,土不制水,故宜温脾通阳,化湿利水,用药宜温燥,不宜寒凉,这是治疗本证的关键。
  
  [湿热壅盛]遍身浮肿,皮肤绷急发亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,苔黄腻,脉沉数或濡数。湿热之邪壅于肌肤经隧之间,三焦水道不利,则遍身浮肿而皮肤绷急发亮;湿热壅滞,气机升降失常,则胸脘痞闷;热盛消耗津液则见烦渴,小便短赤,或大便干结;苔黄腻,脉沉数或濡数,均为湿热之征象。
  [治法]分利湿热
  [方药]疏凿饮子加减 组成 :商陆、槟榔、赤小豆、川椒目、黄柏、木通、茯苓皮、大腹皮、泽泻、生姜、炙甘草。
  ·方中商陆通利二便,泻下逐水,使在内之水邪从下而夺为君药;赤小豆、川椒目、黄柏、木通清热利湿以消肿,茯苓皮、大腹皮、泽泻通利小便,利水渗湿消肿,共为臣药,其中槟榔、大腹皮又可行气导滞,取气行水行之意;炙甘草调和药性,是为使药。诸药合用使水邪分消走泄,湿热之邪得以清利,则肿势自消。
  ·湿热下注膀胱,伤及血络,见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血;若腹满不减,大便不通,体质尚实者,可加生大黄、黑白丑攻逐二便,或合用己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺,肺气不降,宜泻肺行水为主,可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水;若湿热久羁,化燥伤阴,水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者,可用猪苓汤,既能滋阴,又可清利水邪。
  ·本证肿势严重,上下表里分消,单一治法难以见效。如掌握时机,短暂采用攻逐之法,多可转机取效。用攻逐法要细心观察病情,以防伤及正气,必须中病即止,不可过剂。亦可攻补兼施,或攻补交替结合,以防损伤正气。
  
  [气滞水停]肢体或全身水肿,胁肋满痛,脘腹痞满,纳食减少,嗳气不舒,面色、爪甲苍白无华,小便短少,舌淡苔薄白或白滑,脉弦。肝主疏泄,调畅气机,肝气不舒,气机不畅,可致三焦水道不通而发为肢体或全身水肿,小便短少;肝气郁结,则胁肋满痛;肝木克脾土,则见脘胀痞满,纳食减少,嗳气不舒;气滞水停,肌肤失养则见面色、爪甲苍白无华;舌淡、苔薄白、脉弦为气滞水停所致。
  [治法]行气利水
  [方药]柴胡疏肝散合胃苓汤加减 组成 :北柴胡、枳壳、制香附、厚朴、苏梗、茯苓、白术、猪苓、泽泻、芍药、川芎、炙甘草。
  ·方中柴胡、枳壳、香附、苏梗疏肝理气,厚朴温燥行气,调畅气机,使气行水行;茯苓、白术健脾化湿;猪苓、泽泻渗湿利水消肿,均为主药;辅以川芎行气活血,取血为气母,和血以行气,芍药养血柔肝,条达气机;炙甘草调和药性为使药。
  ·若胁腹胀满较甚者,可佐入木香、陈皮、青皮、谷芽、麦芽等健脾理气之品;气病及血,症见胁肋刺痛,舌有瘀点,脉细涩者,可加桃仁、红花、地鳖虫、丹参、郁金等活血化瘀;倦怠无力,少气懒言,气虚较甚者,加党参、黄芪、黄精以益气;口苦,小便黄为气郁化热,加茵陈、虎杖、黄连等清热利湿。
  ·本证由肝失疏泄而致,故用疏肝理气,除湿散满之法,以气行则水行之意。
  
  [气虚水溢]浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。气虚则人体气化功能减退,不能化水,开阖失司而水湿泛滥,故浮肿;水性重浊下趋,则以下肢浮肿明显,按之凹陷,晨起阳气初生,温煦不足则有时见晨起面浮较甚;脾气不足,运化失司,则纳少便溏,倦怠无力;肺气不足,动则气短;肾气亏损,肾精不足,不能主骨生髓,则见腰背酸痛、胫膝酸软,开阖失司则见尿有余沥;舌淡红,边常有齿痕,苔薄白,脉细弱,均为气虚之象。
  [治法]补气利水
  [方药]防己黄芪汤合参苓白术散加减 组成 :生黄芪、党参、防风、防己、炒白术、茯苓皮、生薏苡仁、山药、车前子、杜仲、炙甘草。
  ·方中黄芪、党参补益元气,化气以行水,治病之本,故为君药;防风、防己祛风除湿,助卫行水,白术、山药健脾运湿以化水,茯苓皮、生薏苡仁、车前子渗湿利水,助君药以奏补气利水之功,共为臣药;杜仲补肾益精,利下焦之湿为佐药;甘草调和药性,为使药。
  ·若脾虚气滞者,加木香、香橼、佛手、大腹皮;若腹水明显,腹胀难忍,步履艰难,甚则腹大不能起床者,加大腹皮、生姜皮、陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中;若气分药不效,可寻求于血分,合桃红四物之类;若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之药,如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等;病程日久,脾病及肾,以肾气不足为主者,可加济生肾气丸治疗;心气不足为主者,用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。
  ·气虚水肿,治疗重在补气,用大剂量黄芪补气利水,同时可配防风,以防大剂量黄芪导致中焦胀滞。补气的同时,应注意虚在何脏,辨证准确,才能提高疗效;气虚运血无力,多兼有络脉瘀阻,加重水肿,故治疗时酌加活血通络利水之药。
  
  [脾阳虚衰]身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。脾阳虚衰,中阳不足,气不化水,水液趋下,以致下焦水邪泛滥,故身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复;脾虚运化失司则见脘腹胀闷,纳减便溏;脾虚气血生化乏源,肌肤失充,则见面色萎黄;阳不温煦,则神疲肢冷;阳不化气,则水湿不行,小便短少;舌淡苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱均为阳虚之象。
  [治法]温阳健脾利水
  [方药]实脾饮加减 组成 :炮附子、干姜、白术、桂枝、茯苓皮、椒目、车前子、大腹皮、木香、生姜、大枣、炙甘草。
  ·方中附子温肾以助气化,行阴水之停滞,干姜温脾阳以助运化,散寒水之凝结,二药温养脾肾,扶阳抑阴,共为君药;辅以白术、茯苓、车前子健脾燥湿,渗湿利水,使水湿从小便而利,桂枝、椒目温阳散寒,化气行水,大腹皮、木香行气导滞,令气行湿化;佐以生姜、大枣益脾和中;炙甘草调和诸药,为使药。
  ·若湿邪内盛,脘闷腹胀、苔厚腻者,可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾,理气消胀;若气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气;若小便短少,可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功;若脾胃虚弱明显者,治当健脾化湿,以健脾为主,不宜过于分利,可用参苓白术散加减。
  ·脾阳虚衰,脾气亦虚,治疗本证的原则,一是补脾阳,用附子、干姜、桂枝、川I椒之类;二是补益脾气,用党参、黄芪、白术、山药之类;三是健脾渗利,用猪苓、茯苓皮、薏苡仁、车前子之类。不可过用逐水之剂,待脾之阳气来复,病可转机,水肿可消。
  
  [肾阳衰微]面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。肾阳虚衰,开阖、气化失司,阴盛于下,水湿潴留难去,而致水肿迁延日久,面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起;肾阳虚衰,则腰部冷痛酸重;肾阳为一身阳气之本,肾阳不足,心阳亦亏则见心悸、气促;阳虚不能温煦形体,则四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白;肾阳不足,膀胱开阖不利则见尿少或尿量增多;舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力亦为阳虚水盛之候。
  [治法]温肾利水
  [方药]济生肾气丸合真武汤加减 组成 :熟附片、鹿角片、巴戟天、仙灵脾、熟地黄、山药、山茱萸、白术、茯苓、泽泻、车前子、桂枝。
  ·方中附子大辛大热,温肾助阳,化气行水,兼暖脾土,以温运制水,为君药;鹿角片、巴戟天、仙灵脾温运肾阳,助君药峻补命门之火,共为臣药;熟地黄、山药、山萸肉补益肾阴,以取阴中求阳,则生化无穷之意,茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使水湿从小便而出,白术健脾燥湿以利水,桂枝助膀胱化气行水,共为佐药。
  ·小便清长量多者,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂温固下元;心悸、唇绀、脉虚数或结代者,重用附子、桂枝,加炙甘草、丹参以温阳化瘀;若见喘促,汗出、脉虚浮而数者,可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎,或吞服黑锡丹以防喘脱;若病程缠绵,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药;病至后期,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱者,用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子;若兼有头晕头痛,心悸失眠者,可用左归丸加重镇潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等;若见神倦欲睡,泛恶,甚至口有尿味者,宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。
  ·本证为阴水重证,阳虚阴盛,本虚而标实,故治疗重在温阳,主药为附子,剂量宜重,可用30~60g,但用时须久煎,以去其毒性而存温阳之效,见效即可减量,且需与补肾药同用。同时还须适当配伍补阴之品,可阴中求阳,并可防阳旺之偏。
  阳虚水肿,反复不愈,正气日衰,复感外邪,则兼风水之证,可急则治标,暂按风水论治,但因属本虚标实之证,故治疗时要顾及正气虚衰的本质,需扶正祛邪,不可过用表药,可酌加健脾温肾之品。临床以脾肾阳虚水肿多见,可温补脾肾,利水消肿,治疗时要注意区别脾、肾的轻重主次,有所侧重地进行治疗。
  
  [气阴两虚]浮肿日久,气短乏力,纳少腹胀,手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔或舌淡而边有齿痕,脉细数或细弱。气虚则机体气化功能减弱,无以化水,运水无力,阴虚则无以化气,气虚更甚,则水液停聚,发为水肿,日久不消;气短乏力,纳少腹胀,舌淡,边有齿痕,脉弱为气虚之征;手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔,脉细数为阴虚之象。
  [治法]益气养阴利水
  [方药]防己黄芪汤合六味地黄丸加减 组成 :生黄芪、生熟地、太子参、山药、枸杞子、山萸肉、紫河车、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、续断、车前子、芦根、白茅根。
  ·方中黄芪鼓动阳气,疏其壅滞,补益肺气,使肺能通调水道,生熟地黄补肾填精,大补肾阴,二药合用气阴双补,故为君药;太子参助黄芪益气健脾,山药、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河车助生熟地补益肾阴之功,共为臣药;茯苓皮、生薏苡仁、车前子淡渗利水消肿,防己祛风行水,配黄芪疏散在表之水湿,白茅根、芦根清热生津利水,续断温阳补肾,有阳中求阴之意,共为佐药。
  ·阴虚尿少者,加沙参、麦冬;气虚偏重者,重用黄芪,并加党参、白术;精气亏虚较甚者,加何首乌、天冬、阿胶等。
  ·本证气虚阴虚,水湿逗留,补气药重用生黄芪、太子参;滋阴药不用大剂厚味,以滋阴而不恋邪为宜;利水时要防伤阴。平补气阴药长期服用,气阴得复,肿自消退。
  
  [瘀血阻络]浮肿日久,面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,经少经闭,或肿势严重,舌紫黯或见瘀点,脉涩。久病入络,络脉瘀阻,水道不通,水渗肌肤则浮肿日久不消,或肿势严重;面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,均为瘀血内阻之象;瘀血不去,新血不生,日久血亏则经少经闭;舌紫黯或有瘀点,脉涩,亦为瘀血所致。
  [治法]活血通络利水
  [方药]桃红四物汤合血府逐瘀汤加减 组成 :桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、赤小豆、生黄芪、党参、牛膝、益母草、马鞭草、泽兰。
  方中桃仁、红花活血化瘀通络,川芎、当归、赤芍、丹参养血活血通络,共为主药;辅以赤小豆健脾利水通络,生黄芪、党参健脾益气通络,牛膝补肝肾,引血下行以利水湿,益母草、马鞭草、泽兰活血祛瘀,利水消肿通络。
  ·气滞者,加延胡索、郁金;阳不足者,加仙灵脾、紫河车、白术;水肿明显者,加连皮茯苓、薏苡仁、车前子;瘀血不去者,加参三七及土鳖虫、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药以搜剔经络之瘀血。
  ·本证水肿,瘀血不去,则水肿不退。因气行则血行,气滞则血瘀,故需配补气行气之品以助化瘀。又瘀血不去,新血不生,故常伍养血活血之药。
 
  【其他治法】
 
  1.香薷叶500克,水一斗,熬至烂,去滓,再熬成膏,加白术宋210克和丸梧子大,每服十丸,米饮下, 日五夜一服。治暴发风水,通身皆肿(方见《外台秘要》深师薷术丸)。
  2.苦葫芦瓢30克,微炒为末,每曰粥饮服三克,功专利水(见《太平圣惠方》)。
  3.败荷叶烧存性,研末,每服6克,米饮调下, 日三服,治阳水浮肿(见《丹溪心法》)。
  4.浮萍晒干为末,每服方寸匕、白汤下口二服,治水气洪肿,小便不利(阳水)(见《太平圣惠方》)。
  5.大冬瓜一枚,切盖去瓤,以赤小豆填满,煨至火尽,取出切片,同豆焙干为末,水糊丸梧子大,每服七十丸,煎冬子汤下,日三服,小便利为度。治十种水气、浮肿喘满(见《杨氏家藏方》)。
  6.冬瓜白瓤,水蒸汁,淡饮之。治水肿烦渴,小便少(见《圣济总录》)。
  7.大蒜十个,捣如泥,入蛤粉,丸如梧子大,每食前白汤下廿丸,利水(见《普济方》)。
  8.禹功散。黑牵牛末120克,茴香30克,炒为末,每服3--,.6克,以生姜自然汁调下,逐水(见,《儒门事亲》。病水之人,如长川泛滥,非杯杓可取,必以神禹决水之法治之。)。
  9.代盐。以秋石拌饮食,少少用之(《摘玄方》).
  
  【预防保健】
 
  水肿病情复杂,其中慢性阴水等证,治疗也不易效,尤其病人不知禁忌,或知而不遵,姿情冒犯,多致危殆。兹总其护理禁忌如下:
  1 调摄寒温、避免外邪,尤其是寒湿环境,易致风湿水气浸渍。
  2.戒怒一一明皇甫中《明医指掌》;“水肿病多起于外触怒气”.…。,故病中,初愈最需戒嗔怒悲戚,怡养涵情。
  3.戒房劳、产乳、勿过劳一一《备急千金要方。水肿》。“房事等三年慎之……不尔者差而更发、重发、不可更治也。。
    4.忌盐一《世医得效方。水肿》;。凡水肿唯忌盐,虽毫未许,不得入口……不能忌盐勿服药,果欲去病,切须忌盐。。护理及预防复发。 饮食 
  5.生冷一一伤脾胃阳气,令气聚为肿。
  6.肥甘一一《千金方。水肿》认为鱼、肉油腻不宜服食。
  7.戒酒一一《景岳全书。肿胀》:。酒性.本湿,壮者气行则已、酒即血也,怯者著而成病,酒即水也,不唯酒为水,而血气既衰,亦皆随酒而悉为水类”,所以,水病切需忌酒及时治疗疮毒、皮疹、咽烂。水肿退后,要补脾实肾,以助气化而免复发。
 
  【现代研究】
 
  有关水肿的中医药研究,主要涉及肾原性水肿、心原性水肿、特发性水肿等几个方面,下面将分别介绍。
 
  一、肾原性水肿的中医研究
 
  1.肾病综合征肾病综合征属中医水肿范畴,其病位在肾,与肺脾关系密切。普遍认为中西医结合是目前较理想的治疗方案。临床治疗大致可分为:(1)中药基本方加西药:傅贵基等认为气虚血瘀为其基本病理,故采用黄芪、党参、白术、当归、益母草等益气活血药为基本方,随证加减,并配合西药强的松及对症治疗,结果41例复发性肾病综合征中,完全缓解30例,基本缓解8例,无效3例(实用中西医结合杂志,1992,5<7>:436)。吕志平等认为肾气虚是本病的病理基础,气阴两虚是基本特征,湿邪可贯穿疾病的全过程,瘀血是本病的必然转归,故采用益气、温肾、滋阴、活血化瘀、利湿中药如附子、黄芪、生地、丹参、益母草等自拟主方,联合西药治疗59例,结果缓解16例,有效25例,无效8例,疗效优于单纯中药或单纯西药的治疗(中医杂志,1991,(9):26)。(2)辨证分型加西药:王秀琴等将本病分为肺脾气虚,治以益气健脾、化湿活血利水,药用党参、黄芪、丹参、益母草等;脾肾阳虚型,治以健脾温肾,活血利水,药用附片、桂枝、仙灵脾、益母草等;肝肾阴虚型,治以滋阴补肾,平肝潜阳,活血化瘀,药用熟地、生地、山萸肉、丹参、泽泻等;气阴两虚型,治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀,药用黄芪、黄精、黄连、丹参等。并在辨证分型的基础上加用清热解毒和活血化瘀药,配合西药激素、免疫增强剂,治疗78例中,完全缓解48例,基本缓解8例,好转13例,无效9例,总有效率88.4%,优于单纯中医辨证分型治疗组,总有效率76.47%(中国医药学报,1991,<5>:42"--44)。(3)分期辨证加西药:王亚平分5个阶段选用不同的方剂治疗,水肿期用温肾健脾利湿方;用强的松出现皮质功能亢进时,用滋阴清热方;用细胞毒药物出现骨髓抑制时,用益气补血方;强的松减至小量时用培补脾肾方;停服激素后用金匮肾气丸巩固治疗取得良效(实用中西医结合杂志,1991,4(7>:446)。总之中西医结合治疗肾病综合征已取得可喜疗效,在中医辨证施治基础上,联合应用西药,不仅可以拮抗西药的副作用,减少并发症以及撤减西药后的反跳现象,而且能够缩短激素的用药时间,预防感染,增强机体免疫力,减少复发,提高治愈率(山东中医学院学报,1994,18(1>:68~69)。
  2.原发性肾小球疾病本病的治疗已由50年代的单纯温补脾肾发展到近年来的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血等多种治法。其中对清热、利湿、解毒、活血等治法的研究,取得较大进展。毛新宽等应用气血水同治法,药用茯苓、黄芪、白术、丹参、益母草、猪苓、枸杞子加减治疗慢性肾炎56例,显效25例,有效21例,无效10例,总有效率82.1%,优于同期西药治疗组(总有效率为29.2%)(实用中医药杂志,1996,(6>:6~7)。邓光远应用固肾解毒活血法治疗慢性肾炎179例,临床治愈128例,好转35例,无效16例,总有效率91.06%(湖北中医杂志,1995,17<1>:14~15)。李富生等采用中西医结合,中医辨证分为气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴虚、阴虚阳亢、湿热、血瘀肾络6型,配合西药治疗慢性肾小球肾炎300例,完全缓解62例,基本缓解93例,好转122例。无效23例,总有效率92.33%(陕西中医,1995,16(6):255~256)。胡克明用疏风宣肺法治疗急性肾炎54例,痊愈48例,好转4例,无效2例,总有效率96.2%(浙江中医学院学报,1995,<4>:14~15)。此外近年来在辨证论治的基础上,分期分型论治肾小球肾炎有进展。叶景华以中医药治疗急性肾小球肾炎420例,按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛分为风热、湿热、风寒、寒湿证,以祛邪为主;恢复期分阳虚、气虚两型,治疗以清化余邪而扶正为法,结果临床痊愈率83.1%,好转率16.9%(上海中医药杂志,1993,(7>:12~14)。
 
  二、心原性水肿的中医研究
 
  对心原性水肿,应用中医药治疗较多的,当推肺心病和风心病伴充血性心力衰竭的水肿,其治法主要为活血化瘀,强心利尿。
  1.活血化瘀临床实践证明,心力衰竭时均有瘀血存在,若不予解决,往往不利于心力衰竭的控制。蒋红心认为老年心衰,位在心,并乎肾,病理为瘀血,病机为阳虚气弱,水停瘀留,单用西药效差,临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例,显效率69.4%,控制老年心衰起效快,副作用少(中医杂志,1993,(2>:95~96)。张素燕应用温阳化痰活血法治疗肺心病心衰34例,显效22例.有效9例,无效3例,总有效率91.2%(国医论坛,1995,(1):37,)。蒋森应用益心化瘀利水汤治疗充血性心力衰竭36例,基本纠正8例,显效19例,有效6例,无效3例,总有效率91.6%(山西中医,1995,<2>:15~16)。
   2.强心利尿强心利尿是治疗心原性水肿的主要措施。近年来发掘单味强心利尿的中草药有福寿草、万年青等。沈玉明用大剂量万附葶方(万年青15~30g,附子15~40g先煎,葶苈子30~45g)治疗充血性心力衰竭60例,有效率88.93%(浙江中医杂志,1990,(5>:195)。张立营用强心汤治疗慢性充血性心衰50例,药用人参(另煎)6g,附子(先煎)6g,黄芪30g,丹参15g,葶苈子15g,桂枝12g,枳壳12g,泽泻12g等,总有效率94.o%(浙江中医杂志,1992,27<9>:387)
 
  三、特发性水肿的中医研究
  特发性水肿是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征,以中年妇女多见,目前尚无特殊疗法,近年中医药治疗取得一定疗效。王静等认为本病病机除肺脾肾三脏气化失常外,还与血瘀和肝失疏泄有关,故宜补气益肾健脾,行气活血利水为法,药用三皮双泽汤(茯苓皮、大腹皮、山药、薏苡仁各30g,泽兰、泽泻、黄芪、淫羊藿各20g,陈皮、汉防己、枳壳各15g,自术、当归、香附、川芎各lOg,桂枝8g,甘草6g)加减治疗25例,痊愈20例,好转4例,无效1例(实用中医内科杂志,1994,8(3>:31)。
 
 
  水肿是体内水液不能输化,形成以水液停淤体表、腹腔为主要症状的一类病症。水肿病因,外感风寒、水湿,内因饮食、劳欲所伤,或嗔怒气滞,导致肺失通调、脾失输布、肾失蒸化,三脏功能失调,则上下三焦不利,津液内聚,小便不利,尽化为水,成为肿胀。 
  辨证方面,首先应辨别阳水阴水,并详病机所属脏府的虚实标本主次。
  治疗上,阳水证以发汗、利小便为主,其中腰以上肿甚一发汗为主(开鬼门),腰以下肿甚一利水为主(洁净府),湿浊壅结,小便不通一考虑暂用攻下逐水(去菀陈茎),应视病体虚实与补法互用。
  阴水证,以温化为主,其中脾虚者,温脾实上,肾虚者,温肾通阳。
  阳水、阴水在病变过程中,可能会转化,阳水转虚,治合温养脾肾治本,阴水挟实,也应结合阳水治法,以治其标。
  应注意,慢性阴水,不易速愈,治疗上,不能翼求速效,而用攻逐,忌见水治水。而用阳水诸法。对挟有标实者,要兼顾为治。
  水肿退后,还要针对原有病机,健脾补肾以资巩固,而杜绝复发之萌.
 
 


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