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消渴中医辩证论治
  www.laozhongyi.net  时间:05-13  来源:老中医在线  发布:yongjitang
 
 

    消渴是以多饮,多食,多尿,乏力,消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。在世界医学史中,中医学对本病的认识最早,且论述甚详。消渴之名,首见于《素问•奇病论》,根据病机及症状的不同,《内经》还有消瘅,肺消,膈消,消中等名称的记载,认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。汉•张仲景《金匮要略》有专篇讨论,并最早提出治疗方药,主方有白虎加人参汤、肾气丸等。隋•巢元方《诸病源候论•消渴候》论述其并发症说:“其病变多发痈疽。”《外台秘要•消中消渴肾消》引《古今录验》说:“渴而饮水多,小便数,……甜者,皆是消渴病也。”又说:“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述。刘河间对其并发症作了进一步论述,《宣明论方•消渴总论》说:消渴一证“可变为雀目或内障”。元•张子和《儒门事亲•三消论》说:“夫消渴者,多变聋盲,疮癣、痤痱之类”,“或蒸热虚汗,肺痿劳嗽”。明•戴思恭《证治要诀》明确提出上、中,下之分类。《证治准绳•消瘅》在前人沦述的基础上,对三消的临床分类作了规范,  “渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)”。明清及其之后,对消渴的治疗原则及方药,有了更为广泛深入的研究。EOx老中医在线
    根据消渴病的临床特征,主要是指西医学的糖尿病。它如尿崩症,因具有多尿、烦渴的临床特点,与消渴病亦有某些相似之处,可参考本节辨证论治。EOx老中医在线

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    【病因病机】EOx老中医在线
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    消渴病的病因比较复杂,禀赋不足、饮食失节,情志失调,劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃,肾,其病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。EOx老中医在线
   一、病因EOx老中医在线
    1.禀赋不足EOx老中医在线
   早在春秋战国时代,即已认识到先天禀赋不足,是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢•五变》说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。EOx老中医在线
    2饮食不节EOx老中医在线
    长期过食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴。早在《素间•奇病论》即说:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”EOx老中医在线
    3.情志失调EOx老中医在线
   长期过度的神精刺激,如郁怒伤肝,肝气郁结,或劳心竭虑,营谋强思等,以致郁久化火,火热内燔,消灼肺胃阴津而发为消渴。正如小临证指南医案•三消》说:“心境愁郁,内EOx老中医在线
    4.劳欲过度EOx老中医在线
    房事不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致肾虚肺燥胃热俱现,发为消渴。如纱L台秘要•消渴消中》说:  “房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”EOx老中医在线
    二、病机EOx老中医在线
    消渴的病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺,胃,肾,尤以肾为关键。三脏之中,虽有所偏重,但往往又互相影响。EOx老中医在线
    肺主气,为水之上源,敷布津液。肺受燥热所伤,则津液不能敷布而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目•消瘅门》说:“盖肺藏气,肺无病则气能管摄津液之精微,而津液之精微者收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二。”EOx老中医在线
    胃主腐熟水谷,脾主运化,为胃行其津液。脾胃受燥热所伤,胃火炽盛,口渴多饮,多食善饥;脾气虚不能转输水谷精微,则水谷精微下流注入小便水谷精微不能濡养肌肉,故形体日渐消瘦。脾阴不足,则故小便味甘;EOx老中医在线
    肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养,开阅固摄失权,则水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,故尿多味甜。EOx老中医在线
    消渴病虽有在肺、胃,肾的不同,但常常互相影响。如肺燥津伤,津液失于敷布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛,上可灼伤肺津,下可耗伤肾阴;肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺胃,终致肺燥胃热肾虚,故“三多”之症常可相互并见。故《临证指南医案•三消》邹滋九按语说:“三消一证,虽有上,中,下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。EOx老中医在线
    消渴病日久,则易发生以下两种病变:一是阴损及阳,阴阳俱虚,消渴虽以阴虚为本,燥热为标,但由于阴阳互根,阳生阴长,若病程日久,阴伤气耗,阴损及阳,则致阴阳俱虚,其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损,虚阳浮越,而见烦躁,头痛、呕恶,呼吸深快等症,甚则出现昏迷,肢厥,脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久人络,血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一,且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。EOx老中医在线
    消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及病情严重的患者,可病发多种病证。如肺失滋养,  日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障.雀目,耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈EOx老中医在线
阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,脑脉闭阻或血溢脉外,发为中风偏阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。EOx老中医在线

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    【诊查要点】EOx老中医在线

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    一、诊断依据EOx老中医在线
    1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状,是诊断消渴病的主要依据。EOx老中医在线
    2.有的患者初起时‘‘三多,,症状不著,但若于中年之后发病,且嗜食膏粱厚味、醇酒炙博,以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛,中风、雀目、疮痈等病证者,应考虑消渴的可EOx老中医在线
由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系,故消渴病的家族史可供诊断参考。EOx老中医在线

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    【病证鉴别】EOx老中医在线

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    1.消渴与口渴症EOx老中医在线
    口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴多食,多尿、尿甜、EOx老中医在线
削等消渴的特点。EOx老中医在线
    2.消渴与瘿病EOx老中医在线
    瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型,以情绪激动,多食易饥,形体日渐消瘦,颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦,类似消渴病的中消,颈前瘿肿有形则与消渴有别,且无消渴病的多饮、多尿,尿甜等症。EOx老中医在线

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    【相关检查】EOx老中医在线

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    查空腹、餐后2小时血糖和尿糖,尿比重,葡萄糖耐量试验等,有助于明确辨病诊断。EOx老中医在线
    病情较重时,尚需查血尿素氮•、肌酐,以了解肾功能情况;查血酮,以了解有无酮症酸中毒;查二氧化碳结合力及血钾,钠、钙、氯化物等,以了解酸碱平衡及电解质情况。EOx老中医在线

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    【辨证论治】EOx老中医在线

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    一、辨证要点EOx老中医在线
    1.辨病位EOx老中医在线
    消渴病的“三多”症状,往往同时存在,但根据其程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃热,肾虚之别。通常对以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消;以胃热为主,多食症状较为突出者,称为中消;以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消。EOx老中医在线
    2.辨标本EOx老中医在线
    本病以阴虚为宅,燥热为标,两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,  日久则以阴虚为主,进而由于阴损及阳,导致阴阳俱虚。EOx老中医在线
    3.辨本症与并发症EOx老中医在线
    多饮,多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系,一般以本症为主,并发症为次。多数患者,先见本症,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者,  “三多”及消瘦的本症不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索,最后确诊为本病。EOx老中医在线
    二、治疗原则EOx老中医在线
    本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥,养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟•三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,可谓深得治疗消渴之要旨。EOx老中医在线
    由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀、清热解毒,健脾益气,滋补肾阴、温补肾阳等治法。EOx老中医在线
    三、证治分类EOx老中医在线

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     (一)上消EOx老中医在线

    [肺热津伤]口渴多饮,口舌干燥,尿频量多,烦热多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。EOx老中医在线
    [证机]肺脏燥热,津液失布。EOx老中医在线
    [治法]清热润肺,生津止渴。EOx老中医在线
    [方药]消渴方加减。本方清热降火,生津止渴,适用于消渴肺热津伤之证。EOx老中医在线
    常用药:天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热,养阴增液;黄连、黄芩、知母清热降火。EOx老中医在线
    ·若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中,以人参、黄芪、茯苓益气,天花粉,葛根、麦冬、乌梅,甘草等清热生津止渴。二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异,前者益气作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要选用。EOx老中医在线

    (二)中消EOx老中医在线

    [胃热炽盛]多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。EOx老中医在线
    [证机]胃火内炽,胃热消谷,耗伤津液。EOx老中医在线
    [治法]清胃泻火,养阴增液。EOx老中医在线
    [方药]玉女煎加减。本方清胃滋阴,适用于消渴胃热阴虚,多食易饥,口渴等症。EOx老中医在线
    常用药:生石膏、知母,黄连,栀子清胃泻火;玄参、生地黄,麦冬滋肺胃之阴;川牛膝活血化瘀,引热下行。EOx老中医在线
    ·大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏,知母清肺胃,除烦热,人参益气扶正,甘草、粳米益胃护津,共奏益气养胃,清热生津之效。EOx老中医在线
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    [气阴亏虚]口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,舌质淡,苔白而干脉弱。EOx老中医在线
    [证机]气阴不足,脾失健运。EOx老中医在线
    [治法]益气健脾,生津止渴。EOx老中医在线
    [方药]七味白术散加减。本方益气健脾生津,适用于消渴之津气亏虚者,《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。EOx老中医在线
    常用药:黄芪,党参、白术、茯苓,怀山药、甘草益气健脾;木香,藿香醒脾行气散津;葛根升清生津;天冬,麦冬养阴生津。EOx老中医在线
    ·肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺;口渴明显加天花粉,生地养阴生津;气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津;食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。EOx老中医在线

    (三)下消EOx老中医在线
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    [肾阴亏虚]尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒,舌红苔少,脉细数。EOx老中医在线
    [证机概要]肾阴亏虚,肾失固摄。EOx老中医在线
    [治法]滋阴固肾。EOx老中医在线
    [方药]六味地黄丸加减。本方滋养肾阴,适用于消渴肾阴亏虚之证:EOx老中医在线
    常用药:熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾阴,固摄精微;茯苓健脾渗湿;泽泻,丹皮清泄火热。EOx老中医在线
    ·阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母,黄柏滋阴泻火;尿量多而1昆浊者,加益智仁,桑螵蛸等益肾缩尿;气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加章参,黄芪,黄精益气。EOx老中医在线
   若烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快,阴伤阳浮者,用生脉散加天门冬,鳖甲、龟板等育阴潜阳;如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者,可合参附龙牡汤益气敛阴,回阳救逆。EOx老中医在线

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    [阴阳两虚]小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而千,脉沉细无力。EOx老中医在线
    [证机概要]阴损及阳,肾阳衰微,肾失固摄。EOx老中医在线
    [冶法]滋阴温阳,补肾固涩。EOx老中医在线
    [方药]:金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾,并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚,尿频量多,腰酸腿软,形寒,面色黧黑等症。《医贯•消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故燥。至于肺亦无所禀,不能四布水津,并行五经,其所饮之水,未经火化,直人膀胱,正谓饮一升溲一升,饮一斗溲一斗,试尝其味,甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热,壮其少火,灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新。”EOx老中医在线
    常用药:熟地黄,山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾阴,固摄精微;茯苓健脾渗湿;附子、肉桂温肾助阳。EOx老中医在线
    ·尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸,覆盆子、金樱子等益肾收摄;身体困倦,气短乏力者,可加党参,黄芪、黄精补益正气;阳痿加巴戟天,淫羊藿,肉苁蓉;阳虚畏寒者,可酌加鹿茸粉0.5克冲服,以启动元阳,助全身阳气之生化。EOx老中医在线
    ·消渴多伴有瘀血的病变,故对于上述各种证型,尤其足对于舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或结或代,及兼见其它瘀血证候者,均可酌加活血化瘀的方药,如丹参,川芎、郁金、红花、泽兰,鬼箭羽,山楂等,或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀,当归、赤白芍养血活血,木香行气导滞,葛根生津止渴)。EOx老中医在线
    消渴容易发生多种并发症,应在治疗本病的同时,积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋,主要病机为肝肾精血不足,不能上承耳目所致,宜滋补肝肾,益精补血,可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者,则治宜清热解毒,消散痈肿,用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段,则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨,水肿、中风者,则可参考有关章节辨证沦治。EOx老中医在线
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    【预防调摄】EOx老中医在线
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    1.本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义,正如《儒门事亲•三消之说当从火断》说:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。”其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食,油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉,鸡蛋等,定时定量进餐。EOx老中医在线
    2.戒烟酒、浓茶及咖啡等:EOx老中医在线
    3.保持情志平和,制定并实施有规律的生活起居制度。EOx老中医在线

    消渴是以多饮,多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状,也是作为上消,中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺,胃(脾).肾,尤与肾的关系最为密切。在治疗上,以清热润燥,养阴生津为基本治则,对上、中、下消有侧重润肺,养胃第六章  气血津液病证EOx老中医在线
(脾),益肾之别。但上、中,下三消之间有着十分密切的内在联系,其病机性质是一致的,正如《圣济总录•消渴门》所说:  “原其本则一,推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变,及发生多种并发症,故应注意及时发现、诊断和治疗。EOx老中医在线

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    【临证备要】EOx老中医在线
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    1.消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。早期发现,坚持长期治疗,生活规律,重视饮食控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。EOx老中医在线
    2.消渴病起病缓慢,以多饮,多食,多尿、倦怠乏力、形体消瘦,或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿,表现为排尿次数增多,尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮,喝水量及次数明显增多,多食易饥,食量超出常人,但患者常感疲乏无力,  日久则形体消瘦。但现代的消渴患者,有的则在较长时间内表现为形体肥胖,EOx老中医在线
    3.控制饮食,对于本病的治疗有极为重要的意义,少数患者经过严格而合理的饮食控制,即能收到良好的效果。中医药在改善症状,防治并发症等方面均有较好的疗效。EOx老中医在线
    4.较多医疗单位临床观察及实验研究认为,瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此,可以在原有消渴病机“阴虚为本,燥热为标”的基础上,补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中,活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。EOx老中医在线
    5.血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础,如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等,其中医病机以血脉涩滞,瘀血痹阻为核心,活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症,可以辨证施治为主,适当配伍活血化EOx老中医在线
瘀药物或方剂,以期提高疔EOx老中医在线
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