肥胖、2型糖尿病与高血压有密切关系。高血压患者半数以上有肥胖或超重，约10%有糖尿病和糖耐量异常，高血压患者发生糖尿病的可能性是正常血压者的2.5倍；糖尿病患者至少1/3以上合并高血压，并发肾脏损害者高血压患病率达70%～80%。这类患者有明显的代谢紊乱和较严重的靶器官损害，降压药的疗效减低，控制血压的能力受影响，构成一种特殊类型高血压^[1]。从心血管病事件链引出的心血管危险新概念角度，这类患者属于心血管危险的高危群体。从多重心血管危险因素控制的角度，反映肥胖程度的体重指数（BMI）越高，平均危险因素数目越多，这类患者就是这种多重心血管危险因素的集合体。Jgw老中医在线

一、病理生理特征Jgw老中医在线

1.容量依赖性：这类患者肾脏排钠能力下降，体内总可交换钠增多，血糖升高，导致循环血容量和细胞外容量增加，心输出量相对较高，心脏舒张期腔径增大。Jgw老中医在线

2.血管收缩反应性增强：血管平滑肌细胞的钠泵和钙泵活性降低，钠-氢离子交换增多，以及血管壁增厚与壁/腔比值增大，导致血管活性物质作用下的阻力血管收缩反应增强，周围血管阻力升高。Jgw老中医在线

3.胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症可引起交感活性亢进和肾脏水钠潴留，Langberg提出，胰岛素抵抗所致交感活性亢进使机体产热增加，是一种对肥胖的负反馈调节，但这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价。Jgw老中医在线

4.血管内皮功能障碍和管腔弹性减退：血糖、血压和血脂升高等多种因素引起动脉内皮功能障碍，糖基化蛋白在血管壁积潴，均导致多种细胞因子释放，肾素血管紧张素系统（RAS）激活，一氧化氮（NO）减少，内皮素（ET-1）增多，使血管平滑肌细胞舒张能力减弱和增殖能力增强，使血管壁的胶原合成沉积增加，从而影响动脉弹性。Jgw老中医在线

二、临床表现特点Jgw老中医在线

1.约20%～30%患者在诊断2型糖尿病时已有高血压。2型糖尿病与这种类型高血压有共同的发病机制，即胰岛素抵抗，但发现高血压往往较容易，而发现糖尿病前期糖耐量异常相对较困难，因此，凡肥胖高血压者应尽可能作糖耐量试验。另外有些糖尿病患者在病程发展一定阶段后血压升高，这种血压升高更多地与肾脏损害有关，需定期检测尿微量白蛋白和临床常规尿蛋白。Jgw老中医在线

2.与一般高血压不同，在糖尿病患者白昼坐位血压测量常低估了血压升高程度，诊所血压正常的糖尿病患者在动态血压监测时可发现无论白昼还是晚上有较高的血压平均读数。这类患者往往以收缩压升高为主，压力感受器敏感性下降，血压变异增大，较多出现血压昼夜节律减弱或消失，体位性低血压发生增加。Jgw老中医在线

3.交感活性亢进，副交感活性降低，血浆去甲肾上腺素与胰岛素水平呈正相关，静息心率较快，但心率变异减少。Jgw老中医在线

4.RAS激活，但各组分不平行，前肾素升高，血浆肾素活性（PRA）受抑制，血管紧张素转换酶（ACE）活性增强，血管紧张素Ⅱ（AⅡ）不低。Jgw老中医在线

5.大动脉弹性提早减弱，脉搏压力波传导速度加快，脉压增大，血管升压反应性增强。Jgw老中医在线

6.肾损害加速，微量白蛋白尿和临床蛋白尿发生率增多，大血管和微血管性并发症发生率与病死率增加2～4倍。Jgw老中医在线

三、抗高血压治疗进展Jgw老中医在线

1.减轻体重：减轻体重对这类患者降低血压是最有效的治疗策略之一。WHO/ISH治疗指南建议至少减轻体重5kg。高血压最佳治疗（HOT）^[2]研究显示，减轻体重后使达到血压控制目标值所需的降压药数目和剂量都显著减少，即使以后体重有所回升。临床上也常见一些有胰岛素抵抗和顽固性或难治性高血压，当发展到临床糖尿病阶段出现消瘦时血压有明显下降。然而，通过改变生活行为长期减轻体重并维持具有相当难度，许多肥胖患者需要药物干预。已有的药物干预资料表明，奥利司他治疗肥胖高血压患者1年后减轻体重5%，收缩压与舒张压分别降低7.1mmHg(1mmHg=0.133kPa)和5.4mmHg；在STORM试验中采用西布曲明治疗2年，93%患者体重减轻5%以上，54%患者减轻10%以上，同时伴随反映左心室肥厚的左心室重量指数降低。尽管西布曲明因激活交感活性在有些患者可短暂轻度升高血压和增加心率，但体重减轻对血压降低的效应占优势。Jgw老中医在线

2.降压药治疗：虽然在肥胖高血压患者尚缺乏长期降压治疗临床试验的资料，但是2型糖尿病合并高血压患者近年来却成为不少降压临床试验的重点观察对象，例如老年收缩期高血压研究（SHEP）^[3]、HOT、欧洲收缩期高血压研究（SYST-EUR）^[4]、卡托普利预防计划（CAPPP）^[5]、瑞典老年高血压试验（STOP-2）^[6]、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）^[7]、福辛普利与氨氯地平比较的心血管事件试验（FACET）、糖尿病合适的血压控制（ABCD）、心脏疑点事件预防评价（HOPE）^[8]、血管紧张素Ⅱ拮抗剂氯沙坦减少非胰岛素依赖性糖尿病疑点事件（RENNAL）^[9]等研究。从这些临床试验已经获得了一些重要的结论或提示^[10]：①2型糖尿病合并高血压患者降压治疗可以获得更大益处，在血压下降相同时2型糖尿病合并高血压患者总病死率、心脑血管病病死率与发生率相对危险降低幅度要比无糖尿病高血压降压治疗患者更大。降压治疗是减少或延缓这类患者慢性并发症的主要措施之一。②2型糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值应更严格，相对较低的血压控制水平能获得较大的益处。WHO/ISH治疗指南根据HOT、UKPDS研究结果，建议血压控制目标值＜130/85mmHg；美国肾脏病学会的高血压与糖尿病工作组从保护肾功能角度甚至提出＜130/80mmHg。③不同作用机制降压药为基础的联合治疗方案对这类患者的长期预后影响，并无本质上相反意义的差异。不同作用机制降压药物的降压以外作用对预后影响的可能差异，在这类高危患者中很大程度上被降压所起的作用缩小了，也有可能不同作用机制降压物对各种并发症预防效果的差异被总体预后效果冲淡了。因此，临床上的治疗策略应着重在如何有效控制血压并且能使患者长期依从治疗，各种降压药和治疗方案的选择首先要服从这个前提。合理的联合治疗是目前主要的治疗途径。Jgw老中医在线

3.降压药选择：在肥胖、2型糖尿病患者主要根据病理生理特征、药物不良反应状况与药代动力学，同时尽可能最低限度地减少或避免降压药治疗对糖尿病病情进展和治疗的干扰，临床试验获得的证据也日益成为选择的主要依据。糖尿病并不是使用利尿剂或β受体阻滞剂的绝对禁忌证，但大剂量利尿剂加重胰岛素抵抗和引起低血钾症，β受体阻滞剂也增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低血糖症，所以必须使用时应采用小剂量利尿剂或选择性β₁受体阻滞剂。临床上不少患者仍不能避免使用利尿剂，因为利尿剂减少容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重，一些难治性高血压不少是未使用利尿剂。α受体阻滞剂尽管能改善胰岛素抵抗，但相对有心力衰竭发生增加的可能，在肥胖、2型糖尿病患者容易增高时并不很有益。通常情况下使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或转换酶抑制剂、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或转换酶抑制剂在细胞水平改善胰岛素作用，增强葡萄糖转运，减轻或阻止靶器官重构，应成为治疗这类患者主要的选择药物，尤其在预防和治疗糖尿病肾病时。Jgw老中医在线

4.改善胰岛素敏感性：随着高血压诊断和治疗水平提高，影响血压有效控制的原因发生了变化，胰岛素抵抗是目前难治性或顽固性高血压的主要原因。肥胖、2型糖尿病合并高血压患者在控制血压时常需要比一般高血压患者使用较多的药物和较高的剂量。据一组新近发表的顽固性高血压病例分析，继发性原因仅占18%，胰岛素抵抗却占62%。在顽固性高血压伴胰岛素抵抗的患者，采用降压药与二甲双胍联合治疗，发现血压有明显下降。另外，也要注意糖尿病治疗可能对降压治疗的干扰，例如高胰岛素血症对血压升高影响，低血糖症引起血压急性升高，使用胰岛素治疗时应尽可能减少剂量。Jgw老中医在线

四、展望Jgw老中医在线

随着对肥胖、2型糖尿病与高血压关系的深入研究，针对病理生理特征将引入一些新的治疗药物和方法，特别是对难治性或顽固性高血压。由于脂肪组织心房排钠多肽（ANP）清除受体的表达增强，肥胖患者在容量扩张情况下血浆ANP相对仍较低，使用新型的血管内肽酶抑制剂可能特别有益。由于肥胖和2型糖尿病患者血浆ET-1浓度升高，使用ET-1受体拮抗剂或内皮素转换酶抑制剂也有前景。以药物基因学为基础指导降压药合理选择和提高疗效，将是一个重要的发展方向。近年已发现影响血压、脂质代谢、胰岛素敏感性的基因集中在某些特定染色体区域并连锁，故将来可能使用基因转录调控药物来治疗这类疾病。Jgw老中医在线

(张维忠)Jgw老中医在线