直到最近，2型糖尿病（DM）的治疗仍然是以降低血糖水平及减轻症状为主要目标。然而近年的一些大规模多中心随机对照临床试验和大系列的荟萃分析结果表明，705的2型DM患者死于心血管病，而其中约一半死于冠心病。2型DM者心血管病死亡危险性较非糖尿病者高2～4倍。2型DM冠心病死亡危险性与非DM者急性心肌梗死后1年内的死亡危险性相同。2型DM的微血管病变与血糖的关系已经糖尿病控制与并发症研究（DCCT）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等所证实。然而，其大血管病与血糖的关系尚未十分明确。但是，有几点已经确定：⑴型DM大血管病的危险因素要比微血管病复杂得多，除高血糖外，尚包括诸如非DM者动脉粥样硬化、冠心病的传统危险因素，如高血压、吸烟等。这些传统因素出现于2型DM时其危险性又要较非DM者大得多。⑵2型DM的动脉粥样硬化发生的年龄较非DM者大大提前。⑶2型DM大血管病在糖尿病前期空腹血糖升高以前，即已出现。UKPDS表明，新诊断的2型DM约一半已有血管并发症。而2型DM大血管病的危险因素，即代谢综合征的多种成分，如高胰岛素血症、肥胖、血脂异常、高凝状态、血栓倾向等，可在2型DM自然病程的很早阶段即已存在。因此，2型DM绝不仅是高血糖的疾病，而是一个代谢综合征。其治疗也不只是降糖而已，而必须“超越以葡萄糖为中心”的传统观念，全面综合防治心血管危险因素，以降低2型DM心血管事件的发生率及病死率（Sherwin R,President Address,61st ADA Scientific Session,2001）zkT老中医在线

一、血糖控制zkT老中医在线

提出超越以葡萄糖为中心的传统观念要防止轻视降糖治疗重要性的倾向。以DCCT及UKPDS为代表的长期多中心、大样本的随机对照试验以令人信服的事实证明，长期的高血糖症是DM血管并发症发生的重要原因。通过强化治疗使血糖正常化或接近正常能有效防止或延缓1、2型糖尿病微血管并发症的发生发展。高血糖与大血管病的关系虽然尚未完全确定，但降糖治疗很可能对其有益。对血糖控制的要求也更加严格。对无特殊情况者，要求降糖达标正常。血糖达标正常不仅空腹血糖，也包括餐后血糖，同时糖化血红蛋白（HbA1c）亦应降至7%以下，IDF西太区标准更严，为＜6.5%。zkT老中医在线

二、严格控制血压zkT老中医在线

UKPDS群体中约40%的2型DM伴有高血压。有的报告更高达 60%。UKPDS第一次以令人信服的证据表明，2型DM者严格控制血压组较血压一般控制组能显著降低心血管事件及脑卒中的危害性；而这一效果严格降糖尚未能达到，这充分说明了2型DM降压治疗对预防大血管并发症的重要性和必要性。UKPDS经验为确定2型DM伴高血压者的降压治疗的重要地位奠定了坚实的基础。zkT老中医在线

三、纠正致粥样硬化脂相zkT老中医在线

业已证明，高胆固醇血症，尤其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及其亚组分（小而微密LDL-C）增高及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症是非DM及DM人群心血管独立危险因素；DM人群则在同一胆固醇水平上危险性较非DM人群更显著增加。4S试验用辛伐他汀20～40mg/g治疗可使冠状动脉疾病死亡危险性降低42%。人及动物的体内及体外实验证明，甘油三酯（TG）增高，特别是非脂肪细胞内TG过度积集可干扰肌、肝、胰岛β细胞以及内皮细胞等胰岛素及代谢的信号传导，引起胰岛素低抗 或促进细胞凋亡，致膆 岛分泌缺陷，而引起或加重糖尿病，即所谓“脂中毒”。加拿大芬兰动脉粥样硬化干预研究（DAIS）结果表明，降脂治疗能显著减轻冠状动脉管腔狭窄的进展。在2001年的61届ADA年会上，McGarry及Newgard提出“脂肪酸代谢失调是2型DM及其并发症的原发事件”的概念，与此同时以贝类调脂药降低TG对2型DM减低心血管危险性的益处的大样本多中心临床试验亦正在进行。这些试验结果将从硬终点进一步确定2型DM者TG增高时对心血管危险性的促进作用以及以降低TG为目标的治疗价值。zkT老中医在线

四、肥胖的治疗zkT老中医在线

内脏性肥胖者游离脂肪酸（FFA）外溢，血FFA增高，非脂肪细胞内脂酸的异位沉积，以及脂肪细胞分泌过多的抵抗素（resistin），故多伴有全身性胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌障碍。由于近年对脂肪细胞内分泌特性的新发现及对2型DM的关系由既往的相关关系上升为病因发病学的更加密切的关系，故有糖尿肥胖病及糖脂病之谓。肥胖者2型DM发生率及冠心病死亡危险性亦较非肥胖者大大增高。因此，治疗肥胖、减轻体重就成为预防2型DM及预防DM心血管并发症，即成为2型DM防治新策略的重要组成部分。防治方法是以饮食控制及运动疗法为基础，必要时加药物治疗。zkT老中医在线

五、抗血小板治疗——阿司匹林的应用zkT老中医在线

2型DM者心血管死亡危险性增高的主要原因为粥样硬化与血管内血栓形成。亚已证明，2型DM患者血栓烷（强力血管收缩因子和血小板聚集因子）释放增多，血小板对聚集因子的敏感性增高。阿司匹林通过对血小板环氧化酶的乙酰化作用而阻断血栓烷的合成，因此对非DM及DM心血管事件预防均有益。zkT老中医在线

六、戒烟zkT老中医在线

流行病学研究、临床试验以及实验室研究均证明吸烟可减低胰岛素敏感性，升高血糖、增加微量白蛋白尿的发生率、升高血清转化生长因子β（TGFβ）及循环细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水平，使血管内皮功能失调。吸烟可能促进2型DM的发生、发避孕药，同时加速2型DM者早亡的重要原因。有鉴于此，ADA于2000年的临床指南中第一次明确提出戒烟是2型DM防治的最新举措之一，且在DM防治中应优先进行。防治应包括两方面：对尚未吸烟的DM者，应防止其吸烟，吸烟者停止吸烟。采用方法包括：⑴防止吸烟及戒烟咨询；⑵药物戒烟，即采用经口、经皮或经鼻的烟碱替代治疗（NRT）；⑶建立有效的戒烟保健体系。zkT老中医在线

七、针对胰岛素抵抗的防治zkT老中医在线

2型DM是一种多代谢综合征，而胰岛素抵抗是该综合征基本病理生理现象，贯穿于2型DM的全过程。上述各种治疗具有改善2型DM胰岛素抵抗的作用，但非直接针对胰岛素抵抗。而胰岛素**敏剂格列酮类，如罗格列酮，吡格列酮则是直接针对胰岛素抵抗，具有降糖、降压、改善致粥样硬化***降低血胰岛素水平、提高胰岛素敏感性等多种作用其机制是通过激活过氧化物增殖子激活因子受体（PPARγ），拮抗抵抗素、肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素及减少脂肪细胞FFA的释放等而实现的。此外，二甲双胍亦具有降糖、减轻体重、降压、改善粥样硬化脂相、降低胰岛素水平，以及增加胰岛素的敏感性的作用，尢适于肥胖的2型DM。zkT老中医在线

综上所述，2型DM防治应该从以降糖为中心的传统观念，转变为防治DM心血管多危险因素的新策略上来。这些新观念近年已在逐渐形成，并于2001年ADA学术年会上更加系统化。zkT老中医在线

此外，对2型DM自然史的研究发现，在2型DM的很早期胰岛素抵抗及心血管危险因素即已存在。因此，2型DM的防治应始于临床DM之前，**糖耐量低减（IGT）或更早阶段。2型DM的早期防治也是2型DM防治新策略的重要内容。zkT老中医在线

(李秀钧)zkT老中医在线