脑血管病作为危害人类健康的主要疾病已经引起国际社会的广泛重视，新的药物在不断开发，新的治疗手段在不断出现，用于脑血管病的医疗投入在不加大。尽管脑血管病的医疗现状已经有了很大的改观，但是其发病率、致残率和病死率仍居高不下。这就不能不让我们思考一个问题，那就是脑血管病医疗的未来出路在哪里？8pN老中医在线

2000年初，《英国医学杂志》公布了应用循证医学的手段对脑血管病目前治疗手段的重新评价，按照这个评价结果，目前有效的脑血管病治疗手段依次为卒中单元（stroke unit）、溶栓治疗、阿司匹林和抗凝治疗。这一结果对我们有两个提示，其一是有效的卒中治疗手段屈指可数，其二是最有效的治疗不是一种具体的药物而是一个系统，即卒中单元。因此，世界各国都把脑血管病未来治疗的希望寄托于一个新系统的建立，出现了组织化卒中医疗（organized stroke care）的新模式。所谓组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划，目的是提供给病人最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。组织化卒中医疗来自卒中疾病本身的持久性，卒中的治疗包括预防、治疗、康复等多个方面，医疗的有效性取决于不同处理之间有机的结合。一般来讲，完整的卒中医疗包括7个过程，它们是大众健康教育、一级预防、院前处理、急性期治疗、康复、回归社会和二级预防。8pN老中医在线

大众健康教育的目的是提高公众对脑血管病危险因素的认识、识别卒中的早期症状。一级预防是针对已经具有一个或一个以上危险因素的高危人群进行危险因素的控制，以预防脑血管病的发生。由于对大众进行教育和一级预防，一些发达国家的脑血管病发病率有逐年下降的趋势。但是我国脑血管病的发病率仍在不断上升，因此加强大众教育和一级预防至关重要。院前处理的目的包括早期识别和尽早进行神经保护治疗，其手段是利用院前评价量表诊断是否为脑血管病，如果是脑血管病，就应该一方面进行神经保护治疗，一方面转运到治疗卒中较好的医院。美国使用的院前量表辛辛那提量表和洛杉矶量表，这些量表尚未有标准的汉化以及汉化后的信度和效度研究。8pN老中医在线

急性期处理是临床医生最为关心和熟悉的环节，包括急诊室和病房的处理。在新的组织化卒中医疗时期，要求必须建立卒中小组、急诊处理路径、建立卒中单元、制定符合当地条件的卒中指南、制定卒中处理的操作规程。卒中小组建立的目的是为病人提供我学科医疗服务，使病人得到及时正确的治疗，在急性脑梗死的指标是使更多的病人接受溶栓治疗。溶栓治疗要求病人应该一定的治疗时间窗内，一般在发病6小时内，但是由于到院的延迟，造成接受溶栓治疗的病人比便非常的低。美国接受溶栓治疗为1.7%，欧洲有些国家可达到4%，我国没有详细的统计，但是估计比欧美的数据要低得多。因此，分析到院延迟的原因对于提高溶栓治疗的比例至关重要，本期728页发表王素香等作者《急性脑血管病患者到院延迟因素的调查》的一文目的就在于此。制定合理的急诊处理路径有助于急诊医生处理卒中的标准化，如路径规定病人到院后先作什么处理，什么情况收入病房，什么情况请神经外科和血管外科会诊，每一步处理所需要的最长时间。指南的制定是组织化卒中医疗的基本保证和必须条件，自1989年全世界发表了近40年各种各样的卒中指南，其中有代表性的有美国卒中学会（ASA）脑血管病指南、欧洲卒中促进会（EUSI）脑血管病建议、英国皇家医学会脑血管病指南、苏格兰国家指南（SIGN）、意大利指南、新加坡国家指南等，这些指南极大推动了这些地区脑血管病的临床工作。指南必须符合当地的具体情况，以使指南有更高的可操作性。院后处理也是组织化卒中医疗重要的组成部分，包括出院后继续康复、继续治疗和教育、建立卒中预防/危险因素控制门诊，作好二组预防，以使病人尽早回归社区和家庭。8pN老中医在线

为了迎接组织化卒中医疗模式的转变，世界各国开始了一系列行动，非常有代表性的包括欧洲的卒中单元、美国的卒中中心和加拿大的阶梯工程（stroke treatment education program,STEP）。卒中单元是指改善住院卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理昨健康教育。因此，卒中单元的核心工作人员应包括临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。按照EUSI在2000年公布的欧洲卒中指南要求卒中单元的条件为24h内随时可以CT检查，建立卒中治疗指南和操作程序，治疗中神经内、外科、内科和放射科要密切合作，特殊培训的护理队伍；24h内完成颅内超声检查（颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声），24h内完成心电图和超声心动图，实验室检查（包括凝血参数），监测血压、血气、血糖、体温；其他额外要求包括MRI/磁共振血管造影（MRA）、弥散加权和灌注加权磁共振、CT血管造影、经食管超声心动图、脑血管造影等。卒中单元使得欧洲卒中的病死率下降15%，致残率下降35%，平均住院时间缩短25%。美国自1997年建立初级卒中中心和高级卒中中心，对初级卒中中心有严格的标准。病人治疗方面要求有急性卒中小组，书面治疗常规，急救治疗体系，急诊部，卒中单元和神经外科服务。支持服务有住院和支持医疗组织，1名卒中中心指导者，神经影像服务，实验室服务，1名卒中中心指导者，神经影像服务，实验室服务，运动改善的评价及效果和继续医学教育。加拿大于2000年8月在安那略省启动STEP，目的是将加拿大目前的三级卒中医疗体系形成网络，构建加拿大的组织化卒中医疗系统。我国卒中的医疗也开始跟随国际的发展，开始筹划和组建中国组织化卒中医疗体系，比较大的计划包括2001年北京市科委和北京市卫生局启动的中国卒中单元建立、实施和效果研究，国家十五攻关课题中有关建立卒中医疗工程，这些项目的运行将会极大促进我国卒中医疗水平的提高和向国际体系的靠近。8pN老中医在线