积聚_中医病证_（老中医在线 -- www.laozhongyi.net）

什么是积聚
　　积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。分言之，积是有形，固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，多属血分，多为脏病；聚乃无形，聚散无常，痛无定处，病程较短，病情较轻，多属气分，多属腑病。其病多因正气亏虚、脏腑失和、气滞血瘀、痰浊蕴结腹内等所致。

　　情志郁结，饮食损伤，感受邪毒，而致气血积滞是形成积聚的重要病理；湿热、风寒、痰浊均是促成气滞血瘀的间接因素；正气亏虚则是积聚发病的内在因素。本病病因病机复杂，各种致病因素常交错夹杂，混合致病。发病过程中，存在着痰瘀交结，气血津液虚滞，正虚邪结，虚实互现；且因患者体质不同，所表现的病情轻重差异甚大，辨证与治疗有相当大的难度，不少医者视之为畏途，故多属于疑难病范畴。

　　西医学多种疾病，如腹部肿瘤、肝脾肿大以及增生性肠结核、肝硬化早期、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等，在发病过程中，可出现腹内结块、或胀或痛等临床表现，似属中医学积聚病证范畴。

　　对本病应尽可能结合现代检查手段，首先明确西医诊断，做到辨病与辨证相结合，然后可按照中医学的基本理论辨证施治，切不可贻误病情而失治误治。

　　[病因]
　　积聚的发生，多因情志郁结、饮食所伤、寒邪外袭以及其他疾病经久不愈所致。病变可累及多个脏腑，但主要责之于肝脾二脏失调。肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，痰湿凝滞，热毒内生而成积聚。
　　1.气滞
　　气是人体生命活动的动力和源泉。它既是脏腑功能活动的物质基础，又是脏腑功能活动的动力。气根于肾，来源于肺脾，疏泄于肝，帅血贯脉而周行于心。人体脏腑经络的各种生理功能，血液的运行，津液的输布，都依赖气的温煦、推动和激发。若各种致病因素影响到气的正常生理功能，脏腑经络气机阻滞运行不畅，可导致积聚的发生。
　　具体地说：“情志不畅，肝气郁结，脏腑失和，使气机阻滞或逆乱，日久
聚而不散，则致聚证；外感寒湿，内伤于脾，脾失健运，聚湿生痰，阻滞气机，气滞痰阻而为聚证；酒食不节，寒温失宜，饮食失调，均可内伤脾胃，食痰交阻，气滞不行而病发聚证。

　　2．瘀血
　　气血津液相互化生，相互为用。气与血，阴阳相随，互为资生，互为依存。气行则血行，气滞则血瘀。情志所伤，饮食失宜，外感寒湿，均可导致脏腑气机不畅，气机郁滞，气病及血，气滞血阻，积证遂生；津血同源，津病也可以及血，津液停聚为痰，痰阻气机，使血行不畅，瘀血内生。此外，瘀血还可由他病转归而来。如湿热黄疸经久不愈，湿邪留恋，阻滞气机而为瘀血；感染血吸虫，病久不愈，肝脾气血不畅，血络瘀滞，结而为块，以致成积。

　　3．痰阻
　　痰浊之邪是人体疾病过程中的病理产物。多由外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等，使肺、脾、肾气化功能发生障碍，从而影响到津液的正常输布和排泄，以致水津停聚而为痰饮。积聚的发生与痰浊之邪密切相关。痰浊生成之后，可进一步影响气血，气血运行不畅，痰浊内聚更甚，致使积聚病情逐渐加剧甚或恶化。

　　4．热毒
　　热毒为阳热亢盛所致。有内外之分。属外感者，多是直接感受温热邪气；属内生者，则常由脏腑阴阳气血失调，阳气亢盛所致。热毒凝聚也是导致积证发生的重要病理因素。本病的热毒之邪多为内生。如情志不遂，五志过极化火，热毒内生；气滞、痰浊、瘀血停蓄于体内，日久可郁而化火，热盛而为毒；亦可由于医者失治、误治，过用温燥药物，耗伤津血，阴不制阳，阳热亢盛，热毒内生。热毒之邪生成之后，又可进一步耗伤津血，炼津为痰，血受热煎熬成块而为瘀血。

　　综上所述，积聚的发生过程中，存在着气滞、痰阻、瘀血、热毒等多种病理因素。这些病理因素并不是孤立存在的，常相兼为病。如气滞痰阻、气滞血瘀、痰瘀交夹、毒瘀凝聚等等。但气滞血瘀乃为积聚发病的病机关键。正虚、邪结是积聚发病的主要两个因素。大凡以气机阻滞、痰气交阻、食滞痰阻等以气滞为主因者，多为聚证；若气滞血瘀，脉络阻塞，结而成块者，则成积证。在本病的发病过程中，气滞可为血瘀，血瘀亦可阻滞气机，使气滞益甚。如此互为因果，互相戕害，瘀滞交结，以致本病日益为甚。

　　另外，积聚的形成与人体正气的强弱亦有着极为密切的关系。形体强壮之人，正气充盛，气血流畅，积聚无由所生；若形体虚弱，正气不足，气血运行迟缓，则每遇邪犯导致本病发生。正气的盛衰不仅关系到积聚的形成，而且与其病机演变亦有密切关系。正气充盛，气血畅达，病可向愈；若正气愈虚，气血不畅，病趋日甚。同时，积聚日久不愈，病邪日益侵凌，则消伐人体正气，正气愈虚，以致形成恶性循环，而加重本证，致使本证缠绵不愈。故《牛藏经》明确指出：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑，其气失而邪气并，遂乃生焉。”

　　[疑难剖析]
　　(一)涉及病种多
　　积聚涉及现代医学腹腔脏器肿瘤、肝脾肿大、早期肝硬化、脂肪肝、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠扭转及原因未明的其他腹部肿块，病种较多。每一种病各有其病因病机、临床特征，对于初涉临床者来说，诊断与鉴别诊断的难度较大。

　　(二)辨证疑似证多
　　积聚之病机有气滞、血瘀、痰阻、热毒与正虚之不同，这些因素又常同时存在，相互影响或相互转化，且腹部脏器较多，经络循行复杂，如除足三阴经外还有足阳明胃经、任脉、督脉、带脉、阴跷、阴维等经脉循行腹部，给辨证带来了一定困难。况古代文献以积证为脏病，聚为腑病，但不少积证就发生在胃、肠，故而不可拘泥于古人之说。

　　(三)症状隐匿，早期诊断较难
　　聚证发作时可见病变部位有气聚胀满现象，但一般扪不到包块，缓解时症状消失。多数积证在腹部可扪及包块之前，常经过了相当—段症状隐匿时期，一旦发现积块时，正虚已显，邪气已深，疗效及预后较差，而目前尚缺乏早期诊断之有效手段。

　　(四)变证、坏证多
　　积证后期，可因肝胆疏泄失度，胆汁外溢肌肤，出现黄疸；水液内聚而或鼓胀；肝脾肾之阴阳亏损，湿浊内蕴而致关格；火热灼络或瘀血阻络或气虚不摄而致吐血、衄血之变证、坏证，均预示病情笃重，预后不良。亦可见慢性隐性失血，不易被医者觉察。一旦出现脱证，病情较为凶险。这些因素是将本病归为疑难病的重要原因。

　　(五)给药途径单一，难取速效
　　内科范畴的积证，多属肝、胃病变，一旦发现积块，多已属中、晚期。不少患者一发现就已出现腹水，治不及时，病情迅速恶化，出现关格、吐血、便血之症。此时传统口服汤剂有缓不济急之虞。况此时患者正气已虚，体质较差，有的患者大肉尽脱，单凭服用汤剂，收效有限。因此，改革传统剂型，对充分发挥中药疗效，提高救治成功率，具有重要意义。

　　[辨疑思路]
　　对本病应以患者的主诉及客观体征为诊断依据。聚证初发时，其病轻浅，尚缺乏明显的客观体征，往往以患者的主诉为依据，辨证时难以做到准确无误。若由于医者辨误、治误，常使聚证进一步发展，气病及血，发为积证。积证亦可因治不及时，使正气大虚，邪实益甚，转变为虚实夹杂，宿疾新恙共存
之恶候。结合临床数十年的点滴体会，辨证审因可以从以下几点进行分析。

　　(一)详分积与聚，剔除疑似证
　　积聚虽常合称，实则二者有区别。积证以腹部可扪及大小不等，质地较硬的包块，并有胀痛或刺痛、痛有定处、肿块固定不移等特点。且积证大多有一个逐渐形成的过程。积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状；虚损症状尤以发病后期更为突出。聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、痛无定处、时作时止为临床主要特征。其发作时，可见病变部位有气聚胀满的现象，一般扪不到包块；缓解时气聚胀满消失。聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作，常出现倦怠无力、纳差、便溏等虚损证候。
　　临床常见之痞满、奔豚气、鼓胀等病证，与积聚颇多相似，应注意鉴别。痞满以患者自觉腹部(主要是胃脘部)痞塞不行、满闷不舒为临床特征，外无形证可见，不论病之轻重，均触不到异物。它既不同于聚证的时聚时散、发时有形、散则无物，更不同于积证的有形有物、结而不散，这是其根本的鉴别要点。奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证，其与积聚的鉴别关键在于：奔豚气是气从少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲到心下，其特点是自下逆上，如豚奔之状；聚证是气聚时散，仅限于腹部，积证是腹内结块，固定不移。鼓胀与积证颇似，相同的都是腹内有积块，所不同的是鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹胀大，腹内有无水液停聚是二者的鉴别要点。临证时，对上述疑似病证应当详解。

　　(二)细审病位，区别脏腑之所属
　　积聚的病位不同，标志着患病的脏腑不同，临证选方用药也不尽相同。一般心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。右胁腹积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症者，病位多责之于肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血者，病在胃；左胁腹积块伴见患部胀痛、疲乏无力、出血者，多从肝脾考虑；右腹积块伴见腹泻或便秘、消瘦乏力者，或左腹结块伴见大便次数增多，脓血便者，其病多在肠。辨别积块的部位，可以及早发现病变，加强治疗用药的针对性。

　　(三)慎察初、中、末三期，虚实是关键
　　本病发展到一定的阶段，常呈虚中有实、实中夹虚的病要。大抵来说，聚者病情较轻，正伤不明显，治疗多以攻邪为主。积者则不同。积之初期，积块形小，按之软而不坚，人体正气未伤，多以邪实为主，若失治、误治，邪病日甚，则可伤及人体的正气；积之中期表现为积块增大，按之觉硬，人体正气已伤，虚实已经夹杂，若治不及时，病情进一步加重；积之末期，可见积块明显，按之坚硬，人体正气大伤，若徒攻其积，则正愈伤，而纯补其虚，则积不去。因此，对于积聚必须明辨邪正的盛衰和虚实孰轻孰重，以掌握好攻补的法度。

　　(四)详辨气、瘀、痰、主次宜分清
　　积聚的气滞、血瘀、痰阻三种病因，单独致病者少，合邪致病者多，而且各种病因中主次轻重差异甚大。如聚证出现腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间不适，舌苔薄白，脉弦，以肝气郁滞为主，治疗上应以舒肝解郁、行气消聚为大法；而积证出现积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦，既有气滞，又有血阻时，治宜理气活血并用；积证出现腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦，舌苔薄，舌质边黯或见瘀斑、瘀点，脉细涩，以瘀血内结为要，治当以祛瘀软坚为根本大法。

　　(五)参考现代检查，中西医宜合参
　　由于积聚所包括的西医病种很杂，病情轻重、缓急、良恶差异很大，故临床借助现代各种检查，如CT、B超、内镜检查等，首先明确西医诊断，以确定积聚的良恶轻重，以保障在辨治之前心中有数。

　　[中医治疗]
　　以下方剂对于积聚的治疗，验之临床，颇多效验。
　　一、聚证
　　1．肝气郁滞
　　证候：腹中气聚，攻窜胀痛，结块按之柔软，聚散无常，时或疼痛，痛无定处，脘胁痞闷不舒，脉弦，苔薄白。
　　治法：疏肝理气，消胀平聚。
　　

　　2．食滞痰阻
　　证候：腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。
　　治法：导滞通便，行气化痰。
　　
　　此证型多见于西医的不完全性肠梗阻、肠道蛔虫病等。故在病人服药后，应密切观察病情变化，如经过积极合理的治疗仍不能奏效或加重者，则须考虑手术治疗。

　　3．寒凝气滞
　　证候：腹中气聚，得寒则气聚而痛甚，得热则气散而痛消，形寒肢冷，尿清便溏，舌淡苔白，脉迟紧。
　　治法：温中止痛，行气散寒。
　　

　　聚证以功能失常病证居多，大多是可辨可治的，在排除一些险恶证候的情况下，辨清病因气、食、痰、寒、虫，用药恰到好处，剂量无太过不及之弊，多能取得较理想的疗效。

　　二、积证
　　1．气滞血阻
　　证候：积块软而不坚，固着不移，腹部胀满疼痛，舌苔薄白，舌青紫，脉弦略涩。
　　治法：理气活血，通络消积。
　　

　　2．瘀血内结
　　证候：腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦，纳减乏力，时有寒热，女子或见月事不下，舌苔薄，舌周边紫黯，或见瘀点，脉细涩。
　　治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。
　　

　　3．正虚瘀结
　　证候：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。
　　治法：大补气血，活血化瘀。
　　

例1：张某某，女，30岁。3月28日初诊。nqW老中医在线

　　主诉：右侧少腹部位胀满不适6年，加重伴疼痛2个月。自述5年前曾患急性黄疸性肝炎，于某医院住院治疗，症状改善不明显；常觉乏困无力，颜面、下肢浮肿，劳则加重，食欲不振，腹部胀满，连及两胁，大便不调，时干时稀，小便量少，月经推后量少。至今年元月以来，两胁下自觉饱胀支撑，隐隐作痛，部位不移且腹胀日渐加重，时有振水音，烦躁易怒，面部发青，形体消瘦。化验检查：黄疸指数正常，谷丙转氨酶175U，麝香草酚浊度试验9U，硫酸锌浊度试验19U，血清总蛋白量7．60g％，白蛋白3．55g％，球蛋白4．5g％。肝大肋下1cm，剑突下2．5cm，脾脏增厚4cm。诊断为早期肝硬化。因治疗效果不理想，故转中医诊治。nqW老中医在线
　　诊见患者面色萎黄晦黯，形体消瘦，腹稍膨隆，肝区压痛明显，肝大可及，质硬，触则疼痛，下肢浮肿，舌质紫黯，舌底有瘀丝，苔薄白，脉沉弦无力。nqW老中医在线
　　辨证：肝气郁久，血行不畅，损及脾胃。nqW老中医在线
　　服秘方6剂，二诊(4月3日)：用药后，腹胀、腹痛减轻，饮食较前转佳，浮肿减轻，余症同前。上方加减继服6付，巩固治疗。nqW老中医在线
　　三诊(4月10日)：服上方后，诸症明显好转，精神转佳。坚持用药25天后，自觉诸症减轻，浮肿消失，精神好转，饮食增加。nqW老中医在线
　　4月25日复查：麝香草酚浊度试验3U，硫酸锌浊度试验11U，谷丙转氨酶76U，血清总蛋白7．65g％，白蛋白4．15g％，球蛋白3．50g％。超声波复查，肝上界由5肋降至6肋，下界肋下未触及，剑突下2cm，脾不肿大，即以前次方药稍事化裁嘱继续服用。至6月3日复诊，诸症痊愈，肝功化验正常。nqW老中医在线

　　按：此例积聚，患病日久，病程较长，正气已伤。属于正虚夹瘀、夹湿之证。若此时仅用活血行气等攻伐之品，则正气越伤，只能使病情加重，扶正与祛邪并用乃为治疗本病的根本大法。本例患者前后共服药3月余疾病方愈，说明治疗慢性病、疑难病，宜守方缓图，切不可操之过急，频繁易方，致使病情进一步恶化，不利于疾病的恢复。nqW老中医在线

例2：吴某某，女，34岁。12月23日初诊。nqW老中医在线

　　主诉：右胁及胃脘胀疼3年余，加重伴胸闷、气短3个月。自述1994年曾因肝硬化腹水、脾大，于某大学附院住院治疗，症状改善。近3个月来，因劳累后出现胸闷、气短、疲乏、纳差、腹胀、呕恶、双下肢及眼睑浮肿，面色黧nqW老中医在线
黑、小便量少，大便溏薄。化验：黄疸指数7U，麝香草酚浊度试验12U，硫酸锌浊度试验22U，血清总蛋白5．6g／dl，白蛋白3．6g／dl，球蛋白4.2g／dl，白球比0．86，脾大肋下3．5cm，肝大肋下2cm。诊为：肝硬化腹水(失代偿期)。来中医求治。nqW老中医在线
　　诊见形体消瘦，精神萎靡，腹部膨隆，腹水征(+)，肝区叩痛(+)，舌质黯淡，苔白厚，舌底脉络紫黯，有瘀斑，脉沉细涩。nqW老中医在线
　　辨证：脾肾双亏，水瘀互结。nqW老中医在线
　　治法：健脾温肾，化瘀利水。nqW老中医在线
　　服用秘方后，二诊(1月13日)：面色较前转润，精神、食纳大增，腹水消退，余症亦较前明显减轻。nqW老中医在线
　　患者坚持服药至3月18日，诸症明显好转，麝香草酚浊度试验、硫酸锌浊度试验，血清总蛋白及白、球蛋白基本恢复正常。肝脾肋下未触及。以上方稍事化裁，以巩固疗效。nqW老中医在线

　　按：本例患者，病程较长。湿邪、瘀毒侵凌日久，脾肾双亏，气化不行，水瘀停滞。此时正气已亏，宜攻补兼施，治以健脾温肾，化瘀利水。nqW老中医在线