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夏桂成运用理中汤治疗上热下寒证
  www.laozhongyi.net  时间:07-04  来源:网络  发布:laozhongyi
 
 

  临床上某些慢性妇科疾病病程绵长,久治不愈,加之部分患者素体不足、后天失摄,遂生郁、热、痰、瘀之变,渐致实者不消,虚者愈损,如崩漏久病,带下淋漓,腹痛间作等。由于脏腑病位广及心、肝、脾、肾,病性虚实相兼、寒热错杂,在其妇科主证和全身证候上存在着多重矛盾,以至医家遣方用药时颇感棘手,惟恐犯“虚虚实实”之讳。夏桂成教授医坛耕耘50余载,学验俱丰。笔者幸承教诲,对其辨治妇科寒热错杂,尤其是上热下(中)寒证,颇有所感。一张理中汤经精心化裁,用于复杂之案,异病同治,殊途同归。今试析夏教授辨治此类病证思路,撷萃与同道共学之。4gj老中医在线

   
  病案举例
   
   例一.崩漏案
   
   池×,女,48岁。1998年5月3日初诊。主诉:月经量多、紊乱,反复发作1年,加重1个月。近1年来出现月经量多,非时而下,一个月前阴道出血,时量多如崩,时点滴不净,始则色紫红有血块,继则色淡无块。无腹痛。烦躁内热,时或烘热汗出,情绪不宁,夜寐不佳,甚至失眠。刻下:出血忽增,多如经量,面浮肢肿,纳谷不馨,神疲乏力,脘腹痞胀,喜热喜按,大便溏泻,苔黄白稍腻,脉细弦数。证属心肝郁火,脾胃虚寒。初予加味归脾汤,浮肿稍减,大便转干,出血减少但仍不止,余症未除。改用丹栀逍遥散,患者出现腹泻,遂自停药。后用理中汤合丹栀逍遥散:炮姜3g,党参10g,炒白术10g,黑山栀10g,丹皮炭10g,苦丁茶10g,鹿含草30g,钩藤15g,紫贝齿10g,茯苓10g,川断10g,陈皮6g。药后出血渐少,转用加味归脾汤、防己黄芪汤等,连续4周期,症情稳定,健康恢复。
   
  按:更年期崩漏证型错杂,全身证候和妇科证候上存在矛盾对立,临床须慎辨阴阳寒热。夏教授认为本病的病机与围绝经期特殊的内在生理病理机转有关:即肾中精气渐衰,天癸将竭,心肾失济,心失肾水上承,君火偏亢;水不涵木,相火妄动,构成此期妇女突出的“上热”;另一方面,肾阳虚衰,火不暖土,脾阳亦有所不足,加之肝郁之后克伐脾胃,故难以传输水湿,固摄经血,形成绝经前后“下寒”的特征,而“上热下寒”的病理特征又进一步成为湿热和血瘀等病理产物产生的基础。
   
  针对患者肾中阴阳失衡、气血失调、冲任不固,夏教授采用温清并用、补泻兼施之法,一方面清疏心肝郁火,直折上热;一方面温运后天,协助中阳以补先天,同时兼顾化湿和祛瘀。本案初予归脾汤方加丹皮、山栀,归脾汤有健脾生血、引血归脾之意,常用于心脾两虚、脾不统血之崩漏,尤以出血后期的止血有效,本证以归脾汤欲止初期量多之血,似力量不足;原方以益气之参、芪为君,忽视了患者脾胃虚寒的存在,须投辛温之品方可祛其寒;另外,仅以丹、栀两味清解心肝郁火,药力嫌轻,故疗效不佳。二诊改用丹栀逍遥散,却因苦寒伤脾,患者难以耐受。终以理中汤小其制,平其寒热。方中丹、栀、苦丁茶苦寒清泻君相之火,炮姜、党参、炒白术、茯苓温中健运,以助统摄之功,化湿之力。“出血时,应审证求因,塞流止血”,故重用鹿含草,化瘀清热以止血,钩藤平肝潜阳,紫贝齿重镇安神,川断补肾固本,陈皮健脾助运。全方共奏燮理阴阳、调畅气血、固本止崩之功。
   
  例二.腹痛案
   
   马××,女,41岁。2002年5月12日入院。主诉:下腹部坠痛1个月。病发于1个月前,劳累后突作双侧下腹坠胀疼痛,伴尿频尿急,外院诊为:“急性尿路感染”,予左氧氟沙星,治疗3天后尿频尿急减轻,仍下腹部坠胀疼痛。于4月20日来我院门诊,诊为“急性盆腔炎”,予头孢他啶、甲硝唑、妇乐冲剂后,疼痛无明显缓解。门诊拟“亚急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛,白带量多,色黄,腥臭味,口干苦,纳差,夜寐尚安,大便秘结,小溲正常。发病以来,无阴道不规则流血,无发热。末次月经:本月2~7日。妇科检查:外阴:已婚经产式,阴道:通畅。宫颈:光滑。宫体:前位,正常大小,有压痛。附件:右侧增厚,压痛,左侧未及明显异常。
   
  初予盆腔炎1号方加减(红藤、败酱草、蒲公英、丹皮、苍术、白术、三棱、莪术、泽泻、桂枝、苏木、半枝莲、穿山甲、石打穿、玄胡)口服,配合灌肠(红藤、败酱草、蒲公英、乳香、没药、皂角刺),5天后下腹坠胀略减轻,白带仍多,色黄味腥,口干苦,经前乳胀,烦躁,大便溏,舌质紫黯,苔黄腻,脉滑。
   
  夏教授查房时追问病史:曾多次出现经前漏红,平时大便易溏,手足欠温,遂停原方改以附子理中汤加减:黄连3g,制附片9g,淡干姜6g,广木香3g,苍术白术各10g,陈皮6g,茯苓10g,川断10g,党参10g,荆芥6g,蛇舌草15g,焦山楂10g。灌肠方中去红藤、败酱草。2天后下腹坠胀明显减轻,部位较前局限,白带转清,量减少。又予5剂善其后而出院,随访至今未复发。
   
   按:患者入院前已用中、西药抗感染间断治疗一个月,入院时诊为亚急性盆腔炎,再投以红藤、败酱草、蒲公英之类,清热化湿、行气活血。5剂之后,效仍不显。虽然舌苔白腻,根黄,舌质紫黯,边有齿痕,白带色黄,脓性,量多,口干苦,辨证当属湿热蕴结,兼气滞血瘀,似乎方证相合,但却用之罔效,其理缘何。追问病史方知,患者虽有湿热内蕴之患,却为阳气不足之体,后者在前者主症的掩盖下未得彰显,经长期苦寒清火之后,阳气益损,脾阳不足,湿无以化,湿热缠绵,为患愈甚;肾阳不足,命门之火式微,无以蒸化水湿,湿浊趋下,病势必缠绵难愈。夏教授果断改方,以附子理中汤化裁,加入黄连3g,荆芥10g,木香3g,轻清心火,疏肝解郁,一味附子大辛大热,温中散寒,更能入肾。所谓“寒淫所胜,平以辛热”(《素问·至真要大论》)。
   
  体会
   
  《丹溪心法》有云:口疮服凉药不愈者,因中焦之虚……用理中汤。所载“中虚之口疮”亦属上热下寒证,可见早有古人验之不爽。理中汤出自《伤寒论》,由人参、干姜、甘草、白术组成,温补并行,药少力专,可使寒气去,阳气复,中气得补。程应旄云:“理中者,实以燮理之功,予中焦中阳也。”现代药理研究认为:本方可增强小鼠的耐寒能力,镇痛作用,可拮抗肾上腺素所致的回肠运动,抑制乙酰胆碱所致的回肠痉挛。
   
   夏教授常将理中汤用于有脾肾虚寒的复杂病证,多有效验,而其玄妙之处一在选方之精,二在辨证之准。崩漏一案,虽已知其寒热,明其阴阳,若选方用药有失偏颇,仍可能失之毫厘,谬以千里,舍归脾而易理中可见选方之精。急性期盆腔炎宜清化湿热,慢性期则宜辅佐正气,祛除湿浊或湿热,腹痛一案虽然仍以湿热为主症,但脾肾气阳已伤,不可不顾护,弃苦寒清热用辛温补中可见辨证之准。夏师常教诲:“病证随时可变化发展,应及时根据病程分阶段进行综合分析,若不辨八纲,一味以热治寒,以寒治热,鲜不偾事。”苦寒克伐之品应手下有数,若已阴阳不调,寒热不均,须记“求阴阳之和者,必于中气”(《金匮要略心典》)。
   
  理中汤方小药精,燮理中焦的同时还给他药组合留有更多的配伍空间。化裁使用时,必须明辨脏腑寒热之偏,令药性之寒热各归其经,上下兼顾,方可具标本兼治之功。4gj老中医在线
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