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汗的病变可以是汗腺自身发病，亦可由全身性疾患引起，或是皮肤病变累及汗腺。因此，观察汗的变化，对于辅助诊断、治疗某些疾病，尤其对某些皮肤病，具有较重要的意义。本文主要就与皮肤病有关的汗的病变，在中医辨证论治方面作一介绍。fuc老中医在线 一、汗的生理fuc老中医在线 汗液由汗腺分泌排泄，在胎儿5～6个月时，掌跖部始有汗腺生成，7～8个月时，汗孔生成雏形。由于汗腺的结构及功能不同，可分为小汗腺及大汗腺。成人约有小汗腺200～500万个，可因人种、性别、年龄、部位不同而异。除唇红、龟头、包皮内板、阴蒂外，小汗腺遍及全身。一般四肢屈侧较伸侧为密，上肢多于下肢，儿童的密度大于成人。其中掌跖密度最大，可达650个/平方厘米。大汗腺仅分布于腋下、脐、鼻翼、鼠蹊及前后阴部周围。此外，外耳道耵聍腺、眼睑麦氏腺、乳晕乳轮腺，亦属大汗腺的变形。少数人的发际、面颊、头皮、下腹部等处，亦可有少量的大汗腺。fuc老中医在线 二、汗的病变fuc老中医在线 (一)颜色变化fuc老中医在线 正常汗液应为无色透明，若汗液颜色发生变化时，多属色汗症。除内在病变外，药物、饮食、环境、情绪均可使汗液颜色变化。 fuc老中医在线 1．黄汗 表现为汗出色黄如柏汁，染着衣被。好发于颜面、腋下、鼠蹊等处，常因营卫壅闭或湿热郁肤而致。根据舌脉及兼证，可选芪芍桂酒汤[1]、加味玉屏风散[2]化裁，以宣通壅闭，清热利湿。若腋汗色黄，伴有臭味者，可按腋臭论治。 fuc老中医在线 2．红汗 表现为汗出色红或粉红而无其它症状。除应用碘化物、氯苯吩嗪(B663)、利福平等药物，可暂时出现红汗而不必单独治疗外，一般红汗多由心火内炽，迫汗外溢所致。根据“汗为心之液”的原理，可选用导赤散[3]、导赤各半汤[4]化裁，以清心导赤，引火下行。fuc老中医在线 3．棕汗 表现为汗出棕色或棕褐色。除经常便秘者，因肠道转输失职，实热外蒸肌肤发生棕汗，可用麻仁滋脾丸润肠通便。若伴有尿色变黑，鼻、颊、额及外阴皮肤呈青灰或黑褐色，耳廓软骨增厚呈蓝黑色者，称褐黄病。此系先天不足，禀赋素弱所致。目前尚无满意疗法，可试用覆盆子丸[5]、助神丸[6]化裁，以补肾填精，滋养先天。 fuc老中医在线 4．血汗 表现为汗出带血，或血液色素混同汗液排出，亦称为脉溢。常发生于眼皮、前额、胸部、外阴等处。可见于鼠疫、血友病、败血症、紫癜、黄热病、月经异常等病症。多因热毒内盛，迫血妄行，或心气虚极，脉失收束所致。除治疗原有疾病外，根据舌脉及兼证，可选用消斑青黛饮[7]，以凉血解毒，或脉溢汤[8]化裁，以养心复脉。fuc老中医在线 5．其它 汗的颜色常可受药物、饮食、环境影响，如美蓝可使汗液呈青色，铜盐可使汗液呈青绿色，一般无需单独治疗。若皮肤或毛孔上有产色细菌或真菌，或衣被染料溶于汗液内，亦可产生蓝汗、紫汗、绿汗等，可统称为假色汗症。若选用澡洗药[9]外洗，常收较好的疗效。fuc老中医在线 (二)气味变化fuc老中医在线 汗液的气味常与种族、年龄、性别、饮食及个体差异有关。fuc老中医在线 臭汗：表现为汗腺分泌有特殊的臭味，亦称“臭汗症”；若汗液分解后放出臭味，称“味臭汗症”。 fuc老中医在线 1．腋臭 表现为腋下汗出，带有恶臭，味如野狐，常伴家族病史而累代不绝，女性多见，始于青春期。严重者可波及乳晕、脐周、前后阴部，外耳道多有柔软的耵聍。此系先天禀赋，秽浊内蕴，外发体肤。除勤于洗涤外，应治以芳香化浊。解毒除秽法。若外搽腋香散[10]，常收卓效。fuc老中医在线 2．尿汗症 表现为汗液带有尿臊气，干涸后析出结晶如霜。常见于严重的尿毒症、糖尿病及痛风患者。此多属湿浊内盛，外蒸体肤，除治疗原有疾病外，根据舌脉及兼证，可选氤氲汤[11]化裁，以芳香化浊，淡渗利湿。fuc老中医在线 3．足臭 表现为足部多汗，皮肤浸渍变白，伴有恶臭，触鼻难闻。可见于足部臭汗症、足癣、掌跖多汗症。此多因湿热内蕴，秽浊下注而成。除勤于洗涤外，可选三妙散[12]内服，软脚散[13]外搽，以清除湿热，芳香辟秽。fuc老中医在线 4．其它 汗液气味常受饮食、药物及某些疾病的影响。如服用含有麝香、白芷等药物，或葱、蒜、酒等辛辣厚味之品，汗液中常可有暂时异味，一般无需单独治疗。其它如某些温热病及尿毒症、糖尿病、肝昏迷患者的汗中，可各有其臭味。此常由秽浊毒邪，外发体肤。除治疗原有疾病外，可根据舌脉及兼证，选用藿朴夏苓汤[14]、白术苡仁汤[15]化裁，以芳香化浊，解毒辟秽。fuc老中医在线 (三)汗量变化 fuc老中医在线 汗量的多少可受温度、湿度、精神、饮食、药物、机体状态等多种因素影响。正常人每日出汗约1.5升，高温或剧烈运动时，每日可多达5～6升。故《内经》有“天暑衣厚则腠理开，故汗出”之说。 fuc老中医在线 1．多汗症 表现为安静状态下，局部或全身汗出过多。多汗者常易并发褶烂、毛囊炎、痱子、疖等皮肤病。fuc老中医在线 (1)全身性多汗症：某些遗传性综合征，如Spanlang-Tappeiner综合征、Riley-Day综合征、Schafer综合征、Franceschetti-Jadassohn综合征、Transitional综合征等，除周身涔涔汗出外，常伴有掌跖角化，及骨骼、眼、甲等先天异常。多由先天不足，禀赋素弱所致。目前尚无满意疗法。可试用大造丸[16]、斑龙丸[17]化裁，以补肾填精，滋养精血。某些感染性疾病，如疟疾、肺炎、结核、肠伤寒、败血症及皮肌炎、系统性红斑狼疮、甲亢、糖尿病、肥胖症、乙醇或铅、砷慢性中毒等，亦常伴全身性多扦。此多系湿热内蕴，外蒸肌肤而成。除治疗原有疾病外，根据舌脉及兼证，可选用白虎加苍术汤[18]、燃照汤[19]化裁，以清除湿热。fuc老中医在线 (2)限局性多汗症：表现为身体某些部位多汗而其它部位无汗。多见于青年人，常与精神因素有关。fuc老中医在线 ①手足汗：表现为掌跖部位濈然汗出，涓涓不止。若伴有四末不温，冷汗外溢，肤色青紫者，可见于雷诺病、肢端红痛症、肢端紫绀病、掌跖多汗症、系统性红斑狼疮、掌跖角皮病、冻疮、冻疮样多形红斑、进行性系统性硬化症等。常因寒凝气滞，脉络瘀阻所致。棕治疗原有疾病外，可选用当归四逆汤、阳和汤化裁，以温经散寒，活血通脉。若掌跖或趾间渍渍汗出，皮肤浸渍变白，甚则有水疱、糜烂，角化过度，或有臭味者，可见于Schafer综合征、汗疱症、角质松解症、剥脱性角质松解症、掌跖角皮病、手足癣、手足多汗症等。此多因脾胃湿热，旁溢四肢，或湿热毒邪，染著手足而致。除治疗原有疾病外，可选芩连平胃散、泻黄散内服，泡洗方[20]外用，以清除湿热毒邪。fuc老中医在线 ②腋汗：表现为腋下涔涔汗出，常伴手足多汗，但无臭味，每于神情不安时加剧。此属心气不足，汗液外泄所致。可选生脉散、养心汤[21]化裁，以养心益气，收敛汗液。若腋下汗出，伴有臭味者，可按腋臭治疗。若腋下生有米粒大小灰色丘疹，中有毛孔，质硬而光滑，腋毛稀缺，自觉瘙痒者，称大汗腺性痒疹。此属湿热内蕴，结聚体肤。可选化坚二陈汤[22]、海藻玉壶汤[23]化裁，以清热利湿，软坚散结。fuc老中医在线 ③头面汗：表现为头面、口周等处蒸蒸汗出，每于进食辛辣厚味时加剧。可见于味觉性多汗症、Frey综合征等。此属阳明蕴热，上蒸头面。可选白虎汤[24]、白芷石膏汤[25]化裁，以清阳明之热。若面部多汗与职业相关，每于夏季汗出或炙烤时加剧，皮损为半透明囊肿性小结节，呈淡蓝或淡棕色，天冷时渐自愈者，称小汗腺汗囊瘤。此系暑热毒邪，蕴于体肤。可选清暑汤[26]、清热解毒汤[27]化裁，以清热解毒，凉血祛暑。fuc老中医在线 ④鼻汗：表现为鼻部持续多汗，可伴红斑、丘疹、毛细血管扩张。可见于鼻红粒病、玫瑰痤疮、Haber综合征。此由肺经蕴热，外发于鼻。可选枇杷清肺饮[28]、泻白散[29]化裁，以清肺泄热，凉血解毒。fuc老中医在线 ⑤胫前汗：表现为胫前多汗。若伴胫前多毛及肿块隆起，触之韧实者，称胫前粘液性水肿。此属湿热下注，凝聚体肤。可选二妙散[30]、加味二妙丸[31]化裁，以清热除湿，活血散结。fuc老中医在线 ⑥阴汗：表现为前后阴部汗出沾衣，常伴瘙痒。若肛周多汗瘙痒，常因情志不调及过食辛辣而加剧者，可见于肛门瘙痒病、肛周湿疹、痔疮等。多因大肠湿热下注所致。除治疗原发病外，可选苦参汤[32]外洗，并内服槐角丸、地榆芍药汤[33]化裁，以清利大肠湿热。若前阴多汗瘙痒或伴黄汗者，可见于女阴瘙痒病、阴囊湿疹、阴囊神经性皮炎、毛囊角化病等，多属肝经湿热下注而成。除治疗原发病外，可用止痒洗方[34]外洗，龙胆泻肝汤[35]化裁内服，以清利肝经湿热。fuc老中医在线 2．闭汗症 指全身或局部皮肤的汗液分泌减少或消失。fuc老中医在线 (1)全身性闭汗症：表现为全身皮肤少汗或无汗，常伴全身不适，易于疲劳，夏日烦热难耐，肌肤干燥粗糙。某些先天性遗传性疾病，如Rothmund-Thomson综合征、Refsum综合征、Rud综合征、Francois综合征、Levi综合征，以及先天性秃发、先天性外胚叶发育不良、先天性单纯性无汗症、鱼鳞病等，除汗腺发育不全外，常伴毛发、牙齿、骨骼、甲、智力等发育障碍。此系先天不足，精血亏虚所致。目前尚无满意疗法。可试用全鹿丸[36]、补天育麟丹[37]化裁，以补肾填精，滋养精血。其它如粘液性水肿、阿的平无汗症、深部粟粒疹、红皮病、银屑病、天疱疮、大疱性表皮松解症、皮肌炎、进行性系统性硬化症、干燥综合征、蕈样肉芽肿、黑棘皮病、麻风、菸酸缺乏症、维生素A缺乏症等，均可能伴有全身性闭汗。此多因肝肾不足，津亏血燥而成。除治疗原发病外，可选用滋燥养荣汤[38]、生血润燥汤[39]以滋益肝肾，养血生津。其它如尿崩症、慢性肾炎、糖尿病、蛋白质营养不良、低血钙症、直立体位性低血压、多发性骨髓瘤等，亦可伴有闭汗，应以治疗原发病为主。 fuc老中医在线 (2)限局性闭汗症：表现为皮肤局部汗液减少或消失，常伴肌肤甲错，干燥粗糙。某些伴有皮肤萎缩的疾病，如特发性斑状萎缩、盘状红斑狼疮、扁平苔藓、硬斑病、限局性硬皮病、萎缩硬化性苔藓等，以及某些皮肤发生肥厚、角化类的疾病，如神经性皮炎、异位性皮炎、皮肤淀粉样变、痒疹、汗孔角化症、可变性红斑角化症、毛囊角化病、维生素A缺乏症、菸酸缺乏症、进行性对称性红斑角化症、银屑病、皲裂性湿疹、手足皲裂、鱼鳞病、毛发红糠疹、黑棘皮病、瘢痕疙瘩等，其它如放射性皮炎、血色病、Homer综合征、股外侧皮肤神经炎、后天性脱发、麻风、梅毒等，都可能在其皮损处伴有闭汗。均应以治疗原发病为主。fuc老中医在线 某些闭汗可呈带状、线状或与经络循行分部区域近似，如线状皮炎、线状苔藓、线状扁平苔藓、限局性硬皮病等，均可在皮损发生部位伴有闭汗。其它如脊髓灰质炎、颈交感神经麻痹、多发性硬化症、糖尿病性神经病等，亦可出现节段性闭汗。此多因经脉闭阻，气血壅滞而成。除治疗原发病外，可配合针灸及选用活络效灵丹[40]、活血散瘀汤[41]化裁，以疏通经脉，活血祛瘀。fuc老中医在线 三、关于辨汗方法的探讨fuc老中医在线 前人对辨汗虽有论述，但不够系统。为此，笔者按照中医理论的基本原则，提出如下初步探讨。fuc老中医在线 (一)颜色、气味辨证fuc老中医在线 除去服食某些药物、食物会影响汗的颜色、气味外，依据前人的文献记载，是否可把汗液颜色、气味的变化，责之于内在脏腑、气血的变化。如汗出色黄，或伴臭秽，多属湿热秽浊，内蕴外蒸；汗出色红，多为心火内炽，迫汗外溢，或心气虚极，脉失收束；汗出棕黑，常为先天不足，精血亏虚；汗出如血，多为热毒壅盛，迫血妄行；冷汗清稀外溢，多是阴寒内盛，或寒湿闭阻；汗出味臊，可见于严重的尿毒症、糖尿病、痛风。fuc老中医在线 (二)病因辨证fuc老中医在线 参照六淫致病特点，予以病因辨证。风邪为患，则多汗而肌肤时痒；湿热为患，汗出色黄，或伴臭味；寒邪为患，肌肤青紫，冷汗外溢，或经脉收束，少汗、无汗；燥邪为患，肌肤无汗，干燥粗糙，甚则甲错；热邪为患，腠理开张，汗出蒸蒸；气血瘀滞，玄府不通，则少汗或无汗；秽浊为患，则汗出臭秽，或黄或粘。fuc老中医在线 (三)脏腑经络辨证fuc老中医在线 前人对于汗与脏腑的内在联系，多局限于心、肺。实际上，汗与五脏六腑、十二经络、气血津液，特别是皮肤本身，均有密切联系。如脾主四肢、阳明主面，故掌跖、头面部的汗症，常可责之于脾胃；肺开窍于鼻，鼻部的汗症多责之于肺；心之经脉，行于腋下，故腋汗多责之于心；心、肾之经脉分别达于手、足之心，故掌、跖之汗症，亦可求之于心、肾；肝之经脉行于前阴，故阴部汗症，多责于肝。fuc老中医在线 人体十二经络，奇经八脉，均有其特定的循行部位。故笔者认为，内在脏腑的病变，可以通过其经脉，在其循行部位的皮肤或汗液上反映出来。尽管是细微的变化，也是有意义的。对于重病、久病，特别是影响汗腺的某些皮肤病，如硬皮病、干燥综合征及某些遗传性综合征等，若能根据皮损发生的部位及汗液变化，探讨所属经络、气血、脏腑的内在病变，对于提高疗效，肯定会有所裨益。fuc老中医在线 fuc老中医在线 fuc老中医在线
附方fuc老中医在线 [1]芪芍桂酒汤(《金匮要略》) 黄芪 芍药、桂枝苦酒fuc老中医在线 [2]加味玉屏风散(《医宗金鉴》) 黄芪 防风白术 生石膏 茵陈fuc老中医在线 [3]导赤散(《银海精微》) 木通 甘草 栀子黄柏 生地 知母 竹叶 灯心fuc老中医在线 [4]导赤各半汤(《症因脉治》) 木通 生地黄甘草 黄连 麦门冬 fuc老中医在线 [5]覆盆子丸(《御药院方》) 覆盆子 远志杜仲 柏子仁 枸杞子 地肤子 破故纸 山萸肉 山药 胡桃仁 fuc老中医在线 [6]助神丸(《御药院方》) 何首乌 生地黄当归 巴戟天 五味子fuc老中医在线 [7]消斑青黛饮(《伤寒六书》) 青黛 黄连生石膏 知母 玄参 栀子 生地黄 柴胡 人参 甘草 生姜 大枣等 fuc老中医在线 [8]脉溢汤(《外科证治全书》) 人参 黄芪当归 茯神 麦冬 石莲肉 生地黄 五味子 朱砂fuc老中医在线 [9]澡洗药(《御药院方》) 干荷叶 威灵仙藁本 藿香叶 零陵香 茅香 甘松 白芷fuc老中医在线 [10]腋香散(《皮科便览》) 密陀僧 生龙骨红粉 木香 白芷 甘松 冰片fuc老中医在线 [11]氤氲汤(《温热论》) 清豆卷 藿香佩兰 青蒿 栀子 连翘 滑石 通草 郁全 石菖蒲fuc老中医在线 [12]三妙散(《罗氏会约医镜》) 苍术 黄柏牛膝fuc老中医在线 [13]软脚散(《汤头歌诀》) 川芎 白芷细辛 防风fuc老中医在线 [14]藿朴夏苓汤(《退思庐感证辑要》) 藿香厚朴 半夏 茯苓 杏仁 薏苡仁 白蔻仁 猪苓 豆豉 泽泻fuc老中医在线 [15] 白术苡仁汤(《医醇賸义》) 白术荷叶 苍术 苡仁 赤芍 薄荷 茯苓 天花粉 当归 连翘 甘草fuc老中医在线 [16]大造丸(《扶寿精方》) 紫河车 龟板黄柏 杜仲 牛膝 麦冬 生地黄 砂仁 天门冬 茯苓 人参 fuc老中医在线 [17]斑龙丸(《医方集解》) 鹿角胶 鹿角霜鹿茸 熟地黄 菟丝子、肉苁蓉 柏于仁 附子 当归 枣仁 阳起石 朱砂fuc老中医在线 [18] 白虎加苍术汤(《类证活人书》) 知母苍术 炙甘草 生石膏 粳米 fuc老中医在线 [19]燃照汤(《霍乱论》) 滑石 豆豉 栀子黄芩 佩兰 厚朴 半夏 白豆蔻fuc老中医在线 [20]泡洗方(《朱仁康临床经验集》) 王不留行明矾fuc老中医在线 [21]养心汤(《证治准绳》) 黄芪 茯苓茯神 当归 川芎 甘草 半夏曲 柏子仁 枣仁 远志 五味子 人参 肉桂fuc老中医在线 [22]化坚二陈汤(《医宗金鉴》) 陈皮 半夏茯苓 甘草 僵蚕 黄连fuc老中医在线 [23]海藻玉壶汤(《外科正宗》) 海藻 贝母陈皮 昆布 青皮 川芎 当归 半夏 连翘 甘草 海带 独活fuc老中医在线 [24] 白虎汤(《伤寒论》) 生石膏 知母炙甘草 粳米fuc老中医在线 [25] 白芷石膏汤(《症因脉治》) 白芷生石膏 知母fuc老中医在线 [26]清暑汤(<外科全生集》) 连翘天花粉 赤芍 银花 甘草 滑石 车前子 泽泻fuc老中医在线 [27]清热解毒汤(《张氏医通》) 黄连 栀子连翘 当归 赤芍 生地 金银花 甘草fuc老中医在线 [28]枇杷清肺饮(《医宗金鉴》) 人参 甘草枇杷叶 桑白皮 黄连 黄柏fuc老中医在线 [29]泻白散(《杂病源流犀烛》) 桑皮 地骨皮甘草 粳米 人参 茯苓 知母 黄芩fuc老中医在线 [30]二妙散(《丹溪心法)) 苍术 黄柏fuc老中医在线 [31]加味二妙丸(《杂病源流犀烛》) 当归尾防己 萆薢 苍术 黄柏 川牛膝 龟板 fuc老中医在线 [32]苦参汤(《疡科心得集》) 苦参 蛇床子白芷 金银花 野菊花 黄柏 地肤子 菖蒲 猪胆汁fuc老中医在线 [33]地榆芍药汤(《素问病机气宜保命集》) 苍术 地榆 芍药 卷柏fuc老中医在线 [34]止痒洗方(《朱仁康临床经验集》) 豨莶草苦参 地肤子 明矾fuc老中医在线 [35]龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》) 龙胆草生地黄 当归 灯心 泽泻 车前子 木通 黄芩 栀子 甘草fuc老中医在线 [36]全鹿丸(《景岳全书》) 全鹿 人参白术 茯苓 甘草 当归 川芎 生地黄 熟地黄 黄芪 天门冬 门冬 枸杞子 杜仲 牛膝山药 芡实 菟丝子 五味子 锁阳 肉苁蓉 补骨脂 巴戟天 胡芦巴 续断 覆盆子 楮实子 秋石 陈皮 川椒 小茴香 沉香 青盐fuc老中医在线 [37]补天育麟丹(《辨证录》) 鹿茸 人参山萸肉 熟地 肉苁蓉 巴戟天 白术黄芪 淫羊藿 山药 芡实 当归 蛇床子 菟丝子 柏子仁 肉桂 麦冬 五味子 锁阳 紫河车 腽肭脐 蛤蚧 黄连 砂仁fuc老中医在线 [38]滋燥养荣汤(《证治准绳》) 当归 生地熟地 白芍 秦艽 防风 甘草fuc老中医在线 [39]生血润燥汤(《方症汇要》) 当归 生地熟地 黄芪 天冬 麦冬 五味子 茯苓 瓜萎 桃仁 红花 升麻fuc老中医在线 [40]活络效灵丹(《医学衷中参西录》) 当归乳香 没药 丹参fuc老中医在线 [41]活血散瘀汤(《医宗金鉴》) 当归 赤芍桃仁 大黄 川芎 苏木 丹皮 枳壳 瓜蒌仁 槟榔fuc老中医在线
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